東京都北多摩西部保健医療圏 脳卒中医療連携 ガイドライン 2013 編集：東京都北多摩西部保健医療圏 脳卒中医療連携推進協議会 CONTENTS ● 序文 1．北多摩西部保健医療圏脳卒中医療連携 ― 8年の経過と今後 ― 会長 高里良男....................................................................................................... 1 2．2008年以降の東京都ならびに本邦における脳卒中を取り巻く状況の変化 顧問 篠原幸人....................................................................................................... 2 3．このガイドラインの目的、ならびに、ガイドライン改訂のポイント 副会長、急性期部会長 太田晃一.......................................................................... 3 ● 第1章 急性期脳卒中医療連携ガイドライン… ………………………………………… 4 1．急性期ガイドラインの目的..........................................................................................4 2．ガイドライン2007以降の脳卒中急性期医療体制の変遷............................................. 4 3．脳卒中救急医療の流れ................................................................................................. 5 4．市民向けの啓発活動..................................................................................................... 7 5．かかりつけ医と脳卒中急性期医療機関との連携. ........................................................ 7 6．かかりつけ医が果たすべき役割................................................................................... 7 7．急性期脳卒中患者の救急搬送の手順............................................................................ 8 8．TIA（一過性脳虚血発作）.............................................................................................. 9 9．脳梗塞急性期における脳血管内血行再建術の病病連携のための判断基準................ 10 資料 1．脳卒中救急医療に関する市民向けパンフレット.................................................... 12 2．急性脳動脈閉塞の転院搬送説明用紙...................................................................... 12 ● 第2章 北多摩西部 脳卒中地域連携パス 運用手引き書...................................... 13 資料：パスの書式一覧..................................................................................................... 16 ● 第3章 地域ケア..........................................................................................................23 1．地域ケア部会の取り組みについて...............................................................................23 2． 「生き活きノート」の使い方...........................................................................................23 資料：生き活きノート...................................................................................................... 27 Web生き活きノート.............................................................................................. 29 ● 第4章 リハビリテーション..................................................................................... 30 1．リハ部会の活動.......................................................................................................... 30 2．地域リハビリテーション支援センターとは................................................................. 30 3．市民講座・介護専門職等対象研修会の主なテーマ..................................................... 31 4．脳卒中リハビリテーションの推進に向けて.................................................................. 31 5．今後の取組に向けて.................................................................................................. 34 .................... 35 ● 歴代役員・委員名簿（平成20年2008年度ー平成25年2013年度） 序 文 1．北多摩西部保健医療圏脳卒中医療連携 ― 8年の経過と今後 ― 東京都北多摩西部保健医療圏脳卒中医療連携推進協議会 会長 東京都脳卒中医療連携協議会 委員 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 病院長 高里 良男 当圏域の脳卒中医療連携は2005年 （平成17年）に遡る。当初の3年間は動脈硬化を共通基盤とする疾 病別医療連携推進検討会（脳卒中・心疾患）として発足した。その後に脳卒中単独の協議会となった（下図）。 疾病構造の変化と医療保険制度の破綻などにより医療は大きな曲がり角に来ている。この状況下で我々 の属する北多摩西部保健医療圏では2005年から東京都委託事業として予防・治療への介入により、予後 改善の期待が大きい虚血性心疾患 と脳卒中の疾病別医療連携推進検 2007 （H19） 2008 （H20） 2012 （H24） 生き活きノート 電子化 地域リハマップ 市 民・ 救 急 隊 啓 発 活動 t P A - カレンダー 生き活きノート t P A - 適正使用習会 つづく オーバービューパス B 標準化 A 救急搬送実態調査 都民・普及啓発 救急端末 ・ B 連携パス標準化 ・ 機関 A 救急搬送実態調査 認定 地域連携パス部会 評価検証部会 医機関カレンダー 急性期認定基準 ことのみ記載する。 2011 （H23） 東京都脳卒中医療連携協議会 東京都 期医療に介入した。以降脳卒中の 地域ケアー部会 カレンダー 医療 （維持期・在宅）と継ぎ目のな いケアーの必要な中で、特に急性 2010 （H22） 北多摩西部脳卒中 医療連携協議会 リハ部会 - t P A 2009 （H21） パス部会 急性期部会 疾病別医療連携推進 検討会（脳卒中・心疾患） アンケート再調査 市民・救急隊・ 医師啓発活動 急性期医療(回復期リハ）、慢性期 2006 （H18） アンケート報告書 医療連携ガイド ライン２００７ を行った。予防、急性期医療、亜 2005 （H17） アンケート調査 保健所）を立ち上げ3ヶ年の事業 年号 北多摩西部 討会 （病院、医師会、消防署、市、 北多摩・東京都：脳卒中医療連携の8年 1年目：基本データと急性期医療体制のアンケートを診療所と病院に施行した。報告書を作成し、この中で急性 期の病院へのかかり方にいくつかの問題点を見つけた。 2年目：医療連携ガイドライン2007、市民向け普及啓発用パンフレットおよびかかりつけ医カードを作成し、 その中で疾病別の急性症候を列挙し、救急車による迅速な病院受診を患者・家族、かかりつけ医、救急 隊に啓発した。 問題点①患者からの電話相談の42%が診療所経由で病院を受診。②これにより約45分間の病院受診 時間遅延が起きていた。介入ポイント①脳卒中を疑ったら救急車を呼ぶこと （市民啓発） 。②かかりつけ 医師は発症時の対応 （救急車要請）を日頃から患者・家族に指導する。③診療所を直接受診した際にはす ぐに救急車を要請し行き先の選定は救急隊に任せる。 3年目：介入の効果検証のため再アンケートを行った。 介入の結果として以下のようなことが得られた。①診療所経由の病院への患者受診の3割減。②脳卒中 専門病院への直接受診の向上 （ストロークバイパス）。③2時間以内病院受診率の25%増加。 この当圏域の急性期医療への対応策が2008年度から始まった東京都脳卒中医療連携協議会で生かさ れ、圏域でのt-PAカレンダーが東京都の脳卒中医療機関カレンダーとなり、最終的には目標としていた リアルタイム情報となる2012年度の救急端末の脳卒中A、Bの登載・打ち込み方式に結びついた。 今後の第三期協議会においては急性期部会、パス部会、リハ部会、地域ケアー部会の4部会の活動を継 続していく中で、特に社会問題ともなっている地域での在宅医療への関与を、病院、医師会、消防署、市 （地 域包括支援センターなど）の行政機関、保健所のチームで協議会の推進すべき内容を検討し、実行して行 きたいと思います。ここに新ガイドライン2013として過去の結果・業績と方向性を提示出来ることを 大変にうれしく思います。 1 2．2008年以降の東京都ならびに本邦における脳卒中を取り巻く状況の変化 東京都北多摩西部保健医療圏脳卒中医療連携推進協議会 顧問 東京都脳卒中医療連携協議会 委員 日本脳卒中学会 直前理事長 国家公務員共済組合連合会 立川病院 顧問（前病院長） 篠原 幸人 平成18年 （2006年）筆者が北多摩西部地区へ移ってきた当時は未だ当圏域においては組織的な脳卒中 医療連携は行われていなかった。 しかし、序文1の表にもあるように2006年頃から北多摩西部地区において、脳卒中急性期に特に興味 を示しその対応を考える3病院すなわち東大和病院、災害医療センター、および我々の立川病院を中心に、 当時t-PAが本邦でも認可されたことにも関連し、多摩立川保健所の主導で、脳卒中・心疾患を中心に疾 患別医療連携推進検討会が発足した。 特にt-PA治療が24時間、365日可能である病院は上記3病院以外には当該圏域では当時は皆無に等し かったのでこれら3病院を中心にt-PAカレンダー（これは我々のオリジナルのネーミングである）を作成 し、何日の何時は3病院中どの病院でt-PA使用が可能であるかを示すカレンダーを作成し、当圏域の救急 隊にもそれを明示して利用して頂いた。また、救急隊の方々に脳卒中診断のノウハウに関する講義を繰り 返しさせて頂いた。 2009年末、東京都庁の担当者が立川病院を訪問され、東京都脳卒中医療連携推進協議会の発足と北多 摩西部地区のような動きを東京都全体に拡げたいとの要望が示され、東京都脳卒中医療連携推進協議会が 発足した。 都内の有力病院 （159医療機関以上） 、医師会、各保健所、東京都消防庁の協力もあり、2009年以降 現在に至るまでこの事業は順調に展開し、脳梗塞急性期患者に対してのt-PA使用率は従来1.4％と言わ れていたのに、東京都では12二次保健医療圏域の平均で7％に上昇している。都民に対する啓発の活発 化 （都民普及啓発用リーフレットを2010年3月作成し、これは一般への配布およびJR各駅にポスタ―を 貼るなどの事業へと展開した）および救急隊用の脳卒中を疑う患者の搬送における医療選択プロトコール が作成されたことなども成果を上げることに役立ったと思われる。 東京都はそれらの成果を2011年3月に第1回、2013年3月に第2回の東京都脳卒中救急搬送体制実 態調査としてまとめて報告しているのでそれらも参考にして頂きたい。 しかしながら、未だ当圏域においても東京都としても、また日本全体においても十二分な脳卒中の一般 人への啓発ないしは対応が出来ているとは思い難い。今後のますますの発展を祈念するものである。 2 序 文 3．このガイドラインの目的、ならびに、ガイドライン改訂のポイント 東京都北多摩西部保健医療圏脳卒中医療連携推進協議会 副会長、同 急性期部会長 国家公務員共済組合連合会 立川病院 内科部長（神経内科） 太田 晃一 A．このガイドラインの目的 脳卒中は、わが国の死亡原因の第3位を占め、在宅医療や介護医療の対象患者の約4割を占める、社会 的遺失益の極めて大きな疾患である。もとより、脳卒中（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血など）の急性期治 療の原則は、発症後可及的速やかに専門的治療を実施できる医療機関に患者を搬送して救命率を高めると 同時に、その後遺症を可能な限り軽減させることにある。さらに、急性期から回復期のリハビリテーショ ンを有効に活用して、患者が自宅に帰り、住み慣れた地域で再び生活できるようにすること、さらに地域 では脳卒中の再発予防、維持期リハビリテーション、地域ケアを積極的に行い、患者のADLやQOLを維 持することが大切である。このガイドラインは、このような脳卒中急性期、回復期、維持期、地域ケアの 包括的医療連携体制を当圏域において整備することを最終目的とする。 B．急性心筋梗塞・急性期脳卒中医療連携ガイドライン2007 （北多摩西部保健医療圏疾病別医療連携推 進検討会） からの改訂のポイント 1．東京都委託事業の変更に伴い、急性心筋梗塞を割愛し、脳卒中のみを対象とした。 2．脳卒中急性期のみならず、地域連携パス、地域ケア、リハビリテーションの章を設け、脳卒中の包括 的医療連携ガイドラインを目指した。 3．急性期医療連携については、過去5年間の医療体制の変化、すなわち、⑴アルテプラーゼ静注療法の 適用時間4.5時間への延長、⑵急性期脳血管内血行再建術の保険適用開始、⑶TIAの救急疾患として の再認識、⑷新しい東京都脳卒中救急搬送体制の施行、に即した内容に改訂した。 4． 「アルテプラーゼ静注療法対応可能日のカレンダー」を廃止し、救急車車載端末への「脳卒中A、B」表 示を採用した。 5． 「かかりつけ医カード」「市民向けパンフレット」にかわる医療連携ツールとして、「生き活きノート」 を開発した。 3 第1章 │ 急性期脳卒中医療連携ガイドライン 急性期部会長 太田 晃一 1．急性期ガイドラインの目的 脳卒中 （脳梗塞、脳出血、くも膜下出血など）治療の原則は、発症後可及的速やかに専門的治療を実施で きる医療機関に患者を搬送して救命率を高めると同時に、その後遺症を可能な限り軽減させることにある。 とりわけ本邦では、現在脳卒中発症の8割を脳梗塞が占めていることから、これに対する治療の在り方が 脳卒中治療全体においても大きな課題となっており、このための新しい治療法の導入や救急体制の整備が 行われてきた。 脳梗塞と脳出血の鑑別は頭部CTを施行しなければ難しいこと、病院到着後の診察・検査には一般に1 時間を要すことから、これからの脳卒中救急医療体制は、脳卒中発症の疑われる患者を、頭部CT検査お よびアルテプラーゼ静注療法を含む脳卒中の急性期治療が可能な病院に、発症後3.5時間以内に搬送する ことが求められている。 勿論、脳卒中治療については、アルテプラーゼ静注療法のみが唯一の治療法ではなく、病態に応じて他 にも有効な手段は多々ある。たとえ発症後3.5時間以内でなくても全ての脳卒中患者が可能な限り早期に 脳卒中急性期医療機関に搬送され、その後遺症を可能な限り軽減されるような適切な治療を受けることが 重要である。 この急性期ガイドラインは、北多摩西部保健医療圏において最新の急性期脳卒中救急医療体制を整備し、 患者の予後改善に寄与することを目的とする。 2．ガイドライン2007（文献1）以降の脳卒中急性期医療体制の変遷 平成7年に米国のNational Institute of Neurological Disorders and Stroke（NINDS）主導によっ て行われた臨床試験（文献2）の結果、遺伝子組み換え型組織プラスミン活性化因子（rt-PA）であるアルテプ ラーゼの静注療法を発症後3時間以内の超急性期脳梗塞に対して施行すると、3ヵ月後の機能予後改善に 有効であると認められた。わが国でも厚生労働省は平成18年10月にアルテプラーゼ静注療法を発症後3 時間以内の超急性期脳梗塞に限って認可した。当療法圏域では平成19年3月に発表されたガイドライン 2007（文献1）に基づき、本邦で先駆けて「アルテプラーゼ静注療法カレンダー」を開発し、平成19年8月か らこれによる急性期脳卒中患者の脳卒中専門医療機関への救急搬送体制の運用が開始された（文献3、4）。こ の結果、平成20年4～6月の脳卒中急性期入院患者に対するアルテプラーゼ静注療法の実施率は当圏域 が4.6%で都内の2次保健医療圏のうちでは最高となった（第3回都脳卒中医療連携協議会資料より引用）。 この 「アルテプラーゼ静注療法カレンダー」の有効性が認められ、平成21年3月、東京都は新しい東京都 4 第1章 急性期医療連携 脳卒中救急搬送体制を施行し、都全域で155の脳卒中急性期医療機関が参加して「東京都脳卒中急性期医 療機関カレンダー」の運用が開始された。さらに、平成23年3月からは東京消防庁救急医療情報システム の救急車車載端末への 「脳卒中急性期医療機関（脳卒中A、B）」のリアルタイム表示が開始された。これは 当圏域が 「アルテプラーゼ静注療法カレンダー」開発当時から関係当局に働きかけてきたことであり、この 実現は救急隊による急性期脳卒中患者の搬送先選定に大いに役立つこととなった。 アルテプラーゼ療法は海外での臨床試験 （ECASSⅢ（文献5）など）の結果を受け、平成24年8月から本邦 でも適用時間が発症後4.5時間にまで延長された（文献6）。ただし、発症後出来るだけ速やかに治療を開始し たほうが有効性が高いことに変わりはない。また、平成22年4月からは、脳梗塞急性期に対して急性期 脳血管内血行再建術の保険適用開始が開始されたが、適用時間が限られていること（発症後8時間以内）、 これを実施できる専門医、医療機関はまだ少ないことから、病病連携による有効な資源活用による適用症 例への実施率向上が求められている。 3．脳卒中救急医療の流れ（図1 P5） 発症後4.5時間以内の超急性期脳梗塞に対するアルテプラーゼ静注療法は、救命がその目的ではなく、 機能予後改善を目指した治療である。アルテプラーゼ静注療法の適応症例を増やすためには、症状の軽重 に関わらず、発症後3.5時間以内に脳卒中急性期医療機関に到着できるような脳卒中救急搬送システムを 構築する必要がある。そのためには、市民・患者、かかりつけ医、救急隊、脳卒中急性期医療機関、の4 者が迅速かつ円滑に連携しなければならない。 基本的な脳卒中救急医療の流れは次の通りである。 ⑴脳卒中を疑う症状に遭遇した場合は、市民自らあるいはその家族が早期に救急要請を行う。 患 者 患 者 かかりつけ医 １．救急車を要請 （119番） ２．救急隊による脳卒中トリアージ シンシナティ病院前脳卒中スケールで異常があれば脳卒中を疑う ３．救急隊が搬送先病院を決定（車載端末を利用） 発症から24時間以内か？ Yes No 4．救急車で搬送 患者家族が同乗 発症時刻が明確で、 発症から3.5時間以内に 病院に到着できる場合は、 「アルテプラーゼ静 注療法適応症例の疑い」 と伝達 脳卒中急性期医療機関 B 脳卒中急性期医療機関 A 図1 脳卒中救急医療の流れ 図1 脳卒中救急医療の流れ 5 ⑵かかりつけ医は、脳卒中を疑わせる症状の患者や家族から、電話連絡あるいは受診希望の連絡を受けた 場合、救急要請をして脳卒中の救急対応病院に搬送してもらうよう指示する。 ⑶救急隊が、患者の脳卒中トリアージを行い、搬送先病院を決定し、救急搬送する。 ⑷脳卒中急性期医療機関では的確かつ迅速な診療を行う。 東京都は脳卒中急性期医療機関の基準を定め、東京都脳卒中医療連携体制において当該医療機関が責 任を持ってこの基準を満たすものを「脳卒中急性期医療機関」として認定し、公表している（表1 P6参照）。 現在当圏域では8つの医療機関が脳卒中急性期医療機関として認定されている（表2 P6参照）。 表1 東京都の定める脳卒中急性期医療機関の基準 超急性期の脳梗塞患者 必須項目 に対してt-PA治療を実 施する場合の必須項目 認定基準項目 1 急性期脳卒中に対する十分な知識と経験を有する医師及びコメディ カルスタッフが対応できること ○ ○ 2 頭部CTやMRIなどの画像検査や必要な臨床検査が来院から速やかに 実施できる院内体制が整備されていること ○ ○ 3 脳卒中急性期患者を収容する専門の病床または病棟を有し、急性期 リハビリテーションを行えるPTまたはOTが常勤していること ○ ○ 4 脳神経外科的な処置が必要な患者に対して速やかに脳神経外科専門医 の診療を受けられる体制が整備されていること（脳神経外科医が常駐し ていない場合でもオンコール体制や連携病院への転送などにより、必要 時、迅速に脳神経外科専門医にコンサルテーションできること） ○ ○ 5 脳卒中医療の質を確保するため、日本脳卒中学会の承認するt-PA使 用のための講習会を受講し、その証明を取得している医師が1名以上 配置されており、t-PAの使用にあたっては当該医師の指導の下に実 施すること。 ○ 6 t-PA静注療法の適応のある患者に、来院から1時間以内に治療を実 施できる院内体制が整備されていること ○ 7 t-PA静注療法を施行した場合、その後の患者管理の観点から、最短 でも治療後36時間まで、副作用の発現に速やかに対応できるよう、 必要な観察を継続できること ○ ⑴脳卒中急性期医療機関A:脳梗塞急性期において適応となるt-PAの治療（アルテプラーゼ静注療法）が可能な医療機関。 ⑵脳卒中急性期医療機関B:上記A以外の脳卒中急性期医療機関。 表2 北多摩西部保健医療圏における脳卒中急性期医療機関（平成25年7月1日現在） 医療機関名 6 住所 t-PAの実施あり 医療法人財団 川野病院 立川市錦町1-7-5 独立行政法人 国立病院機構 災害医療センター 立川市緑町3256 ○ 立川相互病院 立川市錦町1-16-15 ○ 医療法人財団 立川中央病院 立川市柴崎町2-17-14 国家公務員共済組合連合会 立川病院 立川市錦町4-2-22 社会福祉法人 恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 昭島市中神町1260 医療法人 徳洲会 東京西徳洲会病院 昭島市松原町3-1-1 ○ 東大和病院 東大和市南街1-13-12 ○ ○ 第1章 急性期医療連携 4．市民向けの啓発活動 アルテプラーゼ静注療法が日本よりも先行して認可された米国でのアルテプラーゼ静注療法の施行率 は、当初、急性期脳梗塞患者の数%に留まった。カリフォルニア州の研究（文献7）では、全ての患者側が脳 卒中は緊急治療を要すとの認識を持ち、救急搬送をすぐに要請すれば、アルテプラーゼ静注療法の施行率 は29%に改善されると予測されている。 以上のことから、市民に対して次のことを啓発する必要がある。 ⑴脳卒中とはどのような疾患であるかについての正しい知識。 ⑵どのような症状が出た場合に脳卒中の発症を疑うべきかについての具体的心構え。 ⑶脳卒中の発症を疑った場合には、すぐに救急車を要請し、一刻も早く専門的診療を受けることが機能予 後の改善につながるという認識。 このために、次のような方法で市民向け啓発活動を行う。 ⑴脳卒中に関する市民向け公開講座の定期的開催。 ⑵脳卒中救急医療に関する市民向けパンフレット（資料1 P12参照）の配布。 ⑶新聞、テレビ、インターネットなど様々なメディアを活用した情報発信。 5．かかりつけ医と脳卒中急性期医療機関との連携 一般的に脳卒中の1次予防・2次予防のための外来診療は診療所（かかりつけ医）が担い、脳卒中急性期 の入院治療は急性期病院が担う、という役割分担が進んでいる。このため、各地域の病診連携において、 急性期脳卒中患者の診療協力体制を普段から協議し、整備していくことが望ましい。 平成18年に実施された北多摩西部保健医療圏におけるアンケート調査（文献8）によると、脳卒中発症を 疑った場合、4割の市民は救急車を直接要請したが、3割の市民はまず、かかりつけ医を受診していた。 この場合、かかりつけ医の6割は救急隊に搬送先病院を探すことを依頼していた。このような現状を考え ると、かかりつけ医が急性期脳卒中患者の救急搬送を要請する際にも、速やかに搬送先病院が指定できる ような体制を整備しておく必要がある。 6．かかりつけ医が果たすべき役割 脳卒中発症リスクの高い患者 （脳卒中の既往歴、高齢者、高血圧・糖尿病・心房細動などのリスクファ クターを有す患者）には、外来診療において 「脳卒中救急医療に関する市民向けパンフレット」（資料1 P12参照）を用いて、どのような症状が出たら脳卒中の発症を疑うべきか、また、その時はできるだけ早 く119番通報で救急車を呼ぶ必要があることなどを理解してもらう。 脳卒中の既往歴がある患者では「生き活きノート」（第3章 参照）を活用する。治療中の疾患名、薬品名、 診療所名など、患者の診療基本情報を記載しておく欄を備えているので、かかりつけ医がその記載を手助 けすることが望ましい。 7 かかりつけ医も、アルテプラーゼ静注療法の適応について理解し、脳卒中発症後3.5時間以内に病院に到 着できる症例については、一刻も早く救急搬送すべきであることをあらかじめよく理解しておく必要がある。 ■脳卒中発症を疑った患者からかかりつけ医に電話連絡があった場合の対応手順は次の通り。 ①脳卒中発症の可能性の有無を総合的に判断する。 ②発症時刻を確認する。発症時刻が不明の場合は、最後に健常であったことが明らかである時刻を確認す る。発症後3.5時間以内に急性期病院に搬送可能な症例については、アルテプラーゼ静注療法が施行可 能な病院への救急搬送を考慮すべきである。 ③必要と判断された場合、患者に119番通報で救急車を速やかに要請するよう指示する。 ④搬送先病院へ診療情報提供書をファックスで送信する。 ■脳卒中発症患者が直接かかりつけ医に来院した場合の対応手順は次の通り。 ①診療の順番にかかわらず当該患者を優先的に迅速に診察する。 ② 「シンシナティ病院前脳卒中スケール」 （表3 P8参照）を施行し、これらの結果を含めて脳卒中の可能 性の有無を総合的に判断する。 ③発症時刻を確認する。発症時刻が不明の場合は、最後に健常であったことが明らかである時刻を確認す る。発症後3.5時間以内に急性期病院に搬送可能な症例については、アルテプラーゼ静注療法が施行可 能な病院への救急搬送要請を考慮すべきである。 ④脳卒中発症が考えられる場合、普段から整備されていた病診連携体制を利用して、搬送先病院に受け入 れ可能であることを電話で確認の上、119番通報でその病院への救急搬送を要請する。 ⑤搬送先病院の指定に時間を要するようであれば、119番通報で救急車を要請し、搬送先病院を救急隊 に決めてもらう。 ⑥搬送先病院へ診療情報提供書をファックスで送信する。 表3 シンシナティ病院前脳卒中スケール テ ス ト 顔面 歯を見せてください。 笑ってください。 判 定 正常 顔面の動きが左右対称的 異常 顔面の動きが左右対称でない 上肢 両目を閉じて、両腕を真っ直 正常 上 肢 の 動 き に 左 右 差 な し。 異常 上肢の動きに左右差がある。 ぐ前に10秒間保持してくだ ま た は、 両 上 肢 と も 全 く 動 さい。 かない。 発語 「生き字引とは物知りの人の 正常 正しい言葉で、流暢に話す。 ことです」 と言ってください。 異常 流暢でない、または、言葉を 間違える、または、話せない。 7．急性期脳卒中患者の救急搬送の手順 ⑴現場到着後、まず救急活動基準に従って救急活動を開始する。 ⑵脳卒中が疑われる場合には、以下の事項について実施する。 ① 「シンシナティ病院前脳卒中スケール」（表3 P8参照）を評価する。一つでも異常がある場合、約 8 第1章 急性期医療連携 70%の確率で脳卒中である。 ②発症時刻を確認する。発症時刻が不明の場合は、 最後に健常であったことが明らかである時刻を確認する。 ③ 「生き活きノート」（第3章 参照）があれば回収する。 ④送先病院を次の基準により選択する。 A） 「シンシナティ病院前脳卒中スケール」 （表3 P8参照）で「異常」が1つ以上ある場合は、脳卒中急 性期医療機関に搬送する。註1） B） 脳卒中発症から24時間以内の患者は、「脳卒中急性期医療機関A」に、24時間超の患者は「脳卒中 急性期医療機関B」に搬送する。 C） 受け入れ可能な直近の脳卒中急性期医療機関を、東京消防庁救急医療情報システムの救急車車載 端末のリアルタイム表示で確認する。 D） このうち、発症時刻が明確で、発症から3.5時間以内に病院に到着できる場合は、「脳卒中急性期 医療機関A」に「アルテプラーゼ静注療法適応症例の可能性あり」と伝達する。 E） かかりつけ医からの救急搬送要請で、かかりつけ医が搬送先病院を指定する場合には、それを優先する。 ⑤現場に患者の家族が居合わせた場合には、搬送先病院でのインフォームド・コンセントのために、努 めて家族を同乗させた上、救急搬送を開始する。 註1）当圏域では、救急隊現着時に神経症候が消失している「TIA」疑い症例も、急性期脳卒中患者として脳卒中急性期医療機関へ 搬送することとする。くわしくは下記「8. TIA」を参照。 8．TIA （一過性脳虚血発作） TIAとは局所脳虚血により生じる一過性の神経学的機能障害である。TIAと脳梗塞は脳虚血という同一ス ペクトラム上にある病態である。最近の研究では、TIA発症後の1週間以内に発症した脳卒中の約半数が最 初の24時間以内に発症していること（文献9）、TIA発症24時間以内に脳卒中専門医療機関を受診して、頭部 CT検査など適切な検査を実施して、抗血小板薬投与など適切な治療を開始することによって、それ以降に 治療開始した場合に比べて脳梗塞発症率を－80%減らすことができることが明らかとなった（文献10）。TIA と脳梗塞をAcute cerebrovascular syndrome（ACVS）と捉え、急性冠症候群と同様の救急疾患とし て認識することの重要性も提唱されている（文献11）。日本脳卒中学会等が改訂した脳卒中治療ガイドライン 2009でも 「TIAの急性期治療と脳梗塞発症防止」が新たに加えられた（文献12）。 このような認識を踏まえ、当圏域ではTIA患者への対応を次のように行うこととする。 ⑴ 「シンシナティ病院前脳卒中スケール」 （表3 P9参照）が異常であると考えられたが、救急隊現着には その症状が消失していた場合、救急隊はTIAと判断し、脳卒中急性期医療機関へ救急搬送すること。 ⑵かかりつけ医を受診した患者をかかりつけ医がTIAと診断した場合、①頭部CTまたはMRIを速やかに 施行して頭蓋内出血を除外し、禁忌事項がなければアスピリン投与による治療を開始する。頭蓋内出血 や新鮮脳梗塞が認められれば、前述の「脳卒中発症患者が直接かかりつけ医に来院した場合の対応手順」 に従い、脳卒中急性期医療機関に救急搬送する。②頭部CTまたはMRIをかかりつけ医が施行できない 場合、普段から整備されていた病診連携体制を利用して脳卒中急性期医療機関が受け入れ可能であるこ とを電話で確認の上、患者をできるだけ速やかに受診させる。 9 9．脳梗塞急性期における脳血管内血行再建術の病病連携のための判断基準 （この判断基準は当急性期部会と災害医療センター脳神経外科の八ツ繁寛医師、重田恵吾医師との協議 により平成24年4月に作成され、アルテプラーゼ静注療法の適用時間延長に伴い平成25年4月に改 訂されたものである） （1） 当圏域における脳血管内血行再建術の実施施設（平成25年10月現在、以下、実施施設） 災害医療センター 脳神経外科（連絡先042-526-5511 脳神経外科救急当番） （2） 転院搬送の基準:下記「共通の判断基準」 1－4を全て満たし、「個別の判断基準」Category A-Cのいず れかであり、かつ禁忌項目が無い場合。 「共通の判断基準」 1．紹介元病院に来院時、頭部MRI（DWI、T2WI、FLAIR、T2*WI、MRA）か、CT/CTAを施行して以 下を判断。 2．対象病型:脳塞栓症 （心原性、A-to-A）またはアテローム血栓性梗塞で、脳主幹動脈（ICA、M1、BA） の閉塞がある。 3．rt-PA ivの適応を見合わせるような広範囲脳梗塞がない（参考所見としてICA/ M1閉塞の場合、 ASPECTSで6以上、DWI ASPECTSで7以上。BAの場合、脳幹・小脳に広範囲な梗塞がない）。 4．実施施設に発症7時間以内に到着可能である。 「個別の判断基準」 ■Category A 発症4.5時間以内でrt-PA ivの適応基準を満たし、rt-PA ivを施行したが、iv開始30分で神経症状の改 善 （NIHSS4点以上の減少）がない症例。 ■Category B 発症3時間以内で下記の理由によりrt-PA ivの適応基準を満たさない症例。 1．既往歴 ①非外傷性頭蓋内出血既往 ②1カ月以内の脳梗塞（TIAは含まない） ③3ヵ月以内の重篤な頭部脊髄の外傷あるいは手術 ④21日以内の消化管あるいは尿路出血 ⑤14日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷 ⑥rt-PAの過敏症 2．血液所見 （脳血管内血行再建術の禁忌項目も参照） ①血小板数が100,000/㎣以下 ②PT-INR 1.7以上 ③APTTの延長（前値の1.5倍以上[目安として約40秒]を超える） ■Category C 発症4.5時間以上経過しているが、7時間以内に実施施設に到着可能な症例。 10 第1章 急性期医療連携 「脳血管内血行再建術の禁忌項目」 以下の禁忌項目があれば転院搬送は行わない。 1．出血している（頭蓋内出血、消化管出血、尿路出血、後腹膜出血、喀血）または出血性素因のある患者。 2．急性大動脈解離の合併が明らかな患者（心臓血管外科へ）。 3．凝固因子欠乏の患者（重篤な肝障害など）。 4．血小板数が30,000/㎣未満の患者。 5．CT/MRIにおいて正中線偏位を伴う圧排所見が認められる患者。 6．造影剤に対するアレルギーの既往歴がある患者。 7．もやもや病の患者。 8．全身状態が著しく悪い患者（急性膵炎・重症肺炎・病前のmRS 3以上など）。 9．rt-PA施行後の副作用が明らかな患者。 禁忌項目だが、治療で適応範囲に改善すれば転院搬送する項目 1．血糖値が50mg/dL 未満、400mg/dL以上の患者。 2．プロトロンビン時間-国際標準値（PT-INR）が3.0を上回る経口凝固剤療法を行っている患者。 3．48時間以内にヘパリン投与を受けており、部分トロンボプラスチン時間（PTT）が臨床検査の正常値 の2倍を超えている患者。 4．重度の高血圧症（収縮期血圧が185mmHgを超える、もしくは拡張期血圧が110mmHgを上回る） の患者。 （3） 転院搬送の手順 1．症例が転院搬送の判断基準に当てはまる場合、実施施設に連絡 2．実施施設で転送受入れの可否を判断（連絡がつかない場合転院搬送なし） 3．転送の場合、 「急性脳動脈閉塞の転院搬送説明用紙」（資料2 P12参照）により患者側へ説明し署名を 得る。署名された記録を保存する。 4．救急車要請、搬送。可能な限り医師の同乗をお願いする。 文 献 1．北多摩西部保健医療圏急性期心筋梗塞・急性期脳卒中医療連携ガイドライン2007. 北多摩西部保健医療圏疾病別医療連携推進検 討会、2007年 2．The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;14:333:1581-7. 3．太田晃一、他．東京都北多摩西部保健医療圏における急性期脳卒中医療連携ガイドライン2007の取り組みについて. 第33回日 本脳卒中学会総会、京都、2008年 4．Ohta K, et al. Guidelines 2007 on collaboration in brain attack management in the north-west Tama area in Tokyo. 2nd Asia Pacific Stroke Conference, Colombo, 2011. 5．Hacke W, et al.; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-29. 6．日本脳卒中学会. 発症3時間超4.5時間以内の虚血性脳血管障害患者に対するrt-PA（アルテプラーゼ）静注療法の適正な施行に関 する緊急声明. http://www.jsts.gr.jp/img/info02.pdf、2012年 7．California Acute Stroke Pilot Registry (CASPR) Investigators. Prioritizing interventions to improve rates of thrombolysis for ischemic stroke. Neurology 2005;64:654-9. 8．北多摩西部保健医療圏疾病別医療連携推進検討会. 北多摩西部保健医療圏「疾病別（虚血性心疾患・脳卒中）医療連携推進のための アンケート調査」結果報告書. 2007年． 9．Chandratheva A, et al. Population-based study of risk and predictors of stroke in the first few hours after a TIA. Neurology 2009；72：1941-7 10．Rothwell PM, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007;370:1432-42 11．内山真一郎．TIAの新しい定義と概念．臨床神経 2010;50:（904-6） 12．篠原幸人、他（編）. 脳卒中合同ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン2009. 協和企画、東京、2009年 11 〔資料1〕脳卒中救急医療に関する市民向けパンフレット 平成 25 年 4 月 北多摩西部保健医療圏 平成 25 年 4 月 北多摩西部保健医療圏 脳卒中医療連携推進協議会 脳卒中医療連携推進協議会 急性期部会 急性期部会 ＜予想される副作用、有害事象など＞ 急性脳動脈閉塞（きゅうせいのうどうみゃくへいそく）の患者さんへ これまでに報告されたこの治療による副作用や有害事象は以下に示してあります。なお 有害事象とは患者さんに対する好ましくないすべての影響のことで、治療と因果関係の ないものも含まれます。またその他の予測されていない有害事象が起こる可能性もあり 脳血管内手術による血行再建術について ます。有害事象が起きた場合は、有害事象がなるべく重い症状にならないように適切な 脳梗塞（のうこうそく）という病気は、脳の血管が何らかの原因で細くなったり、詰ま 処置を行います。 ってしまったりすることによって、脳細胞に十分な酸素や栄養が送られずに、脳の細胞 （重大な有害事象） が死んでしまう病気です。一般的に脳梗塞は時間がたつほど大きく広がり、一旦死んで ・穿刺部位からの出血または穿刺部位における血腫 しまった脳の細胞はもとに戻りません。 ・遠位塞栓、血管攣縮、血栓症、急性閉塞、虚血、脳梗塞を含む神経学的異常 急性脳動脈閉塞という病気は、脳の重要な太い血管が血の塊などで急に詰まってしま ・血管解離、血管穿孔、頭蓋内出血・脳動脈瘤形成 う病気です。血管の閉塞で脳への血液が減ると、すぐに広い範囲の脳梗塞になり助から ・感染症 ない方と、しばらくは脳梗塞にならないか狭い範囲の脳梗塞ですむ方、血管に詰まった ・死亡 血の塊などを取り除くことで、広い脳梗塞になることを予防できる方がいます。 有害事象に関する詳細は転院先の医師からお聴き下さい。 後者の場合、急性脳動脈閉塞が起きてから4.5時間以内であれば、血の塊を溶かす薬 を点滴することによって、脳の血液の流れを再開させる治療法（血栓溶解療法）があり ます。しかし、この薬を使用するには4.5時間以内という時間的制約があり、また患者 さんの病気の状態で使用できない場合などがあります。この薬が使用できない患者さん や、この薬で治療をしても血液の流れが戻らなかった患者さんに対し、主治医の判断で 脳血管内手術による血行再建術について相談します。 脳血管内手術による血行再建術は特殊な手技のため、施行できる病院へ転院・搬送い 転院後、転院先の医師から、その時点での患者さんのご容態と治療方針について再度説 明があります。ご容態の変化によっては、治療方針が変わることもあります。 治療に使用する器具のいくつかは、治療成績を厚生労働省に報告する義務があります。 患者さんの個人情報は守られるよう配慮されます。こちらに関する詳細も転院先の医師 からお聴き下さい。 たします。転院搬送については、以下の問題がある可能性があります。 平成 施行できる施設は限られており、施設の医療事情により転院搬送を受けられない場 合があります。 年 月 日 病院・診療科：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 転送中、状態が急変する可能性があります。 転院後、転院先の主治医が脳血管内手術の適否を判断しますが、患者さんの状態な 説明医師：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ どにより手術が不適切と判明される場合があります。 いずれの場合も、血管内手術以外の最善と思われる治療法を行います。 医師からの説明をお聞きになり、転院搬送につきご理解頂けましたら、ご署名をお願い 致します。 脳血管内手術による血行再建術の予想される効果と副作用 ＜予想される効果＞ 平成 年 月 日 急性期に脳の動脈内の血栓を速やかに取り除くことで、血液の流れが再開し、神経や身 体機能の障害が最小限に済む場合があります。 患者氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ただし治療が成功することがすべての患者さんで期待されるわけではありません。患 者さんの病状や血管の状態によっては、血栓を取り除くことができず、治療がうまくい ご署名（自著）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ かない場合や、血栓を取り除くことが出きても、病状が改善しない、あるいは悪化する 該当するものに○印をつけてください（ご本人・ご家族の場合は続柄（ 場合もあります。 〔資料2〕急性脳動脈閉塞の転院搬送説明用紙 12 ）） 第2章 北多摩西部脳卒中地域連携パス運用手引き書 第2章 │ 北多摩西部 脳卒中地域連携パス 運用手引き書 パス部会長 大高 弘稔 脳卒中地域連携パス手引き書作成にあたり 当地域の脳卒中地域連携パスは、単に紙面上の情報提供を行うものではなく各関係職種間の顔の見える 連携の構築を目指しています。そのために、各関係者が有機的につながり、脳卒中の患者とその家族の QOLの向上と脳卒中地域連携パスの運用を円滑に進める為、運用上のルールを定め「脳卒中地域連携パス 運用手引書」 を作成しました。当協議会の趣旨を理解いただき、パスの運用に積極的にご参加ください。 目的 脳卒中地域連携パスは、 「切れ目のない医療連携体制の構築」と「脳卒中の患者が安心して日常生活に復 帰できる」ことを目的として作成された 「診療情報提供書 兼 経過報告書」です。連携先が求める情報が 網羅されています。発症後の治療からリハビリテーション・在宅療養に於ける治療やケアを提供する全て の関係機関で情報を共有し患者の最大限の自立・療養をサポートする上で大切な資料になります。 この脳卒中地域連携パスを活用し、患者と各医療機関、介護施設等が協力する事により脳卒中診療の質 の向上を目指すものです。 連携パスの使用対象者 計画管理病院（急性期病院）で急性期治療を行った全ての脳卒中患者です。 留意点 当連携パスは、診療情報提供書を兼ねています。 連携に当たり必要な情報が網羅されています。ありのままの事実を記載し、記載漏れがないようにして ください。 地域連携パスの構成 ⑴パス構成一覧 ①東京都脳卒中地域連携診療計画書（患者説明用パス） 東京都作成 13 ①オーバービューパス 東京都脳卒中地域連携診療計画書 （患者説明用パス） ②連携パス （患者様 診療情報提供書 兼 経過報告書） ②-1 急性期 → 回復期 ②-2 急性期 → 維持期 ②-3 急性期 → 回復期 → 在宅 ②-4 回復期 → 維持期 ③脳卒中地域診療計画書 （職員用） 連携パスの簡単な流れ 計画管理病院 （急性期） 患者様の流れ ②にて患者情報を連携病院へ 受入れ可否の確認 連携病院 （回復・維持期） 受入れ可 → 転院調整 ・転院までに①と③を使い患者様へ連携パスや治療方針を説明 ・転院当日、②と③を連携病院へ ・転院時計画管理病院では 900 点を算定 計画管理病院へ 報 告 在宅や施設等 転院 退院 連携病院退院時 ・③を記入し計画管理病院へ報告 （必要に応じて②を資料として添付、 または診療情報提供書等も可） ・退院時連携病院では 600 点を算定 ※回復期から維持期へ転院される際、 「地域連携診療計画管理料」 や 「地域連携診療計画退院時指導料」 は算定できません。 ②連携パス （診療情報提供書 兼 経過報告書） ②-1 （急性期→回復期病院） ②-2 （急性期→維持期病院） ②-3 （急性期・回復期病院→在宅） ②-4 （回復期→維持期病院） ③脳卒中地域診療計画書（職員用） ④ 『生き活きノート』 北多摩西部保健医療圏「脳卒中医療連携推進協議会」地域ケア部会作成 ⑤脳卒中連携アウトカムデータベース 3枚のシートと、連携の質の評価を取りまとめるシートの、計4つが資料となります。 シート説明 ①東京都脳卒中地域連携診療計画書（患者説明用パス） 脳卒中は急性期病院から回復期リハビリテーション病院、維持期の療養病院、また在宅療養へと長期に わたり療養が必要です。 治療の流れを理解していただく為に、患者・家族に、脳卒中発症後の大まかな診療内容を提示し、説明 することで、安心して医療を受けていただくことができます。このシートは、患者・家族に今後の診療や 療養生活の全体的流れが理解できるように作成されています。説明時に御利用ください。 14 第2章 北多摩西部脳卒中地域連携パス運用手引き書 シートの内容 ＊ 『氏名等の欄』には必要事項を記入してください。 ＊ 『期間と医療を受ける流れ』の欄は、医療機関の機能と入院期間が、またその医療機関の退院基準が書 かれています。 ＊ 『ご本人・家族欄、福祉窓口』には退院に向けての『制度の活用や相談』の案内や、制度の利用に関わる 窓口が紹介されています。 説明のタイミングは、各施設の運用があるかと思いますが、急性期での病態と治療の目処がたつタイミ ングで説明の機会を設けてください。転院先を選定し転院までの待機期間などを考慮しますと、基本的に は入院されてから1週間を目処に説明されることをお勧めします。 ②連携パス （診療情報提供書 兼 経過報告書） シートの種類が急性期⇒回復期、急性期⇒維持期、急性期・回復期⇒在宅、回復期⇒維持期病院の4パター ンあります。各時期に共通する基本的な情報や入院中の経過が記載されています。記載内容は障害の評価、 日常生活動作の自立状況、リハビリテーションの訓練内容、家族環境などの情報が網羅されています。 ＊記載者はそれぞれ色分けされた該当職種欄に記入してください。 （医師→青、薬剤師→ピンク、看護師→緑、メディカルソーシャルワーカー→黄、セラピスト→オレンジ） ＊医師は患者・家族に転院について説明後、診療情報提供書として医師欄に記載してください。この情 報をもとに転院相談が始まります。 ＊転院先、転院日が決まると連携パスにかかわる職種がそれぞれ記載します。 ＊転院時に家族に持参していただきます。 ＊在宅に退院される場合は、在宅支援に関わるスタッフ（ケアマネジャー・訪問診療医・訪問看護師他） との合同カンファレンスを行う際の情報の共有資料として活用されます。 ③脳卒中地域診療計画書（職員用） この計画書は急性期病院から連携先に渡り、退院した先から急性期病院にフィードバックされます。こ の計画書はそれぞれの病院の看護師が記載してください。 ＊急性期病院では入院日、退院日、合併症発生の有無、退院時自立ステップ、入院時と退院時mRS、 退院時の日常生活機能評価を記載してください。 ＊回復期リハビリテーション病院では、入院時、退院時FIM、発症3ヵ月後のmRS、退院時ステップ、 退院日と退院先を記載してください。 ＊維持期施設は入院時、退院時FIM、発症3ヵ月後のmRS、退院時の日常生活機能評価、退院先、転 帰等を記載してください。 記載された内容はデータとして計画管理病院（急性期病院）で集計されます。 ④ 『生き活きノート』（第3章 参照） このノートは在宅で医療・福祉・介護に関る関係者が、患者情報を共有するために作成され、患者自身 が持つ療養記録です。このノートには、②連携パス （診療情報提供書 兼 経過報告書） 、資料②-3 （急性期・ 回復期病院→在宅） を綴じています。退院時に病院の医師または看護師が、診療シート：退院時の該当箇所 を記載した後、患者にお渡しして頂き、医療や福祉、介護サービス担当者に提示するようにご指導ください。 15 ⑤脳卒中連携アウトカムデータベース 脳卒中地域診療計画書（職員用）に記載されたデータは計画管理病院にメディカルソーシャルワーカー間 でフィードバックされます。このデータは脳卒中連携アウトカムデータベースに入力をします。この結果 は分析後、連携パス協議会で報告され、脳卒中診療の標準化および質の向上に役立っています。 運用に際して 各用紙の記載にあたっては、各機関の実情に合わせ運用ルールを定め、最終的に確認する責任者を定め ていただくと記載漏れ等なく円滑に連携が進みます。 ●このパスについての問合せ先● 事務局 北多摩西部脳卒中地域連携パス協議会 〒207-0014 東京都東大和市南街1-13-12 社会医療法人財団大和会 東大和病院 地域医療連携センター 担当 丸橋 TEL 042-562-1411 資料：パスの書式一覧 ①東京都脳卒中地域連携診療計画書（患者説明用パス） 東京都作成 4 ①東京都脳卒中地域連携診療計画書 （患者説明用パス） 16 ②－１（急性期 → 回復期病院） １（急性期 → 回復期病院） ②連携パス（診療情報提供書 兼 経過報告書） 携パス（診療情報提供書 兼 経過報告書） 5 5 第2章 北多摩西部脳卒中地域連携パス運用手引き書 ②-1（急性期→回復期病院） 17 ②－２（急性期 → 維持期病院） ②－２（急性期 → 維持期病院） 18 ②-2（急性期→維持期病院） 6 6 ②－３（急性期・回復期病院 → 在宅） ②－３（急性期・回復期病院 → 在宅） 7 7 第2章 北多摩西部脳卒中地域連携パス運用手引き書 ②-3（急性期・回復期病院→在宅） 19 20 ②-4（回復期→維持期病院） ②－４（回復期 ②－４（回復期 → → 維持期病院） 維持期病院） 88 内 服 転院まで 脳血流改善薬 転院までは積極的なリハビ リが主な治療になります 2ヶ月目 3ヶ月目 病態に応じた食種を用意させていただきます 軽症であれば入院当日から食事が出来ます ステップ 1 リクライ ニング 車椅子 ステップ 2 普通車 椅子 ステップ 3 ｳｫｰｶｰ 歩行 入院日から障害に合わせた リハビリ訓練の計画がたてられ、 専門スタッフにより 訓練が始まります。 ステップ 4 ﾊﾞｷﾞｰ 歩行 ステップ 5 杖歩行 ステッ プ6 独歩 言葉の訓練を行います 退院時 ステップゴール 日常生活動作の再獲得に向けた訓練を中心に行います 寝た状態から寝返る・起きる・座る・乗り移る・立つなど、歩 くまでの動作を中心に訓練が行なわれます。 入院中に栄養士から病気にあわせた治療食の説明があります 買い物 排泄動作 ステップ2 普通車椅子 入浴動作 ステップ5 杖歩行 高次脳機能訓練 整容動作 ステップ4 ﾊﾞｷﾞｰ歩行 病院名： 平成 年 月 日 主治医： 発症３ヶ月の mRS Grade 4ヶ月目 / ～ / 外泊訓練 家屋調査 ステップ7 階段 退院時FIM 退院時 ステップゴール 自立 退院日 退院先 [ 退院時の日常生活機能評価 合計 区、市役所介護保険担当 病名： 1ヶ月目 2ヶ月目 必要時検査を行います 脳卒中再発予防の薬を継続します 合併症を予防とした全身管理を行います 離床の推進による生活重視のプログラムの提供。 獲得した自立動作の維持 拘縮及び褥瘡を含む合併症の予防 / ～ / ﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂ トイレ訓練 ポータブル 退院時FIM： 病院名 発症３ヶ月の mRS Grade 退院先 [ 社会保険の方は社会保険疔へ 国民年金の方は区、市役所（国民年金担当）へ 若年者の生活訓練や職業訓 練等の相談 （身障者手帳が必要） 在 宅 ] 退院日 年 月 ・高齢者住宅 ・グループホーム ・小規模多機能施設 退院時の 日常生活機能評価 合計 発症から１年以上経過し該当される方 障害年金の申請手続き 再就労準備 平成 年 月 日 自立 日 自宅及び施設に退院される方はケ アマネジャーと契約しケアプランを相 談します。 廃用症候群や筋肉の萎縮・関節の拘縮を予防するためのリハビリを行います 寝たきりにならないためにも、患者さん自身も日中はベッドから離れた生活を心がけましょう。 入院時FIM： 嚥下状態（飲み込む状態）にあわせたお食事を召し上がっていただきます。 障害に合わせた方法で食事の御手伝いをします。 危険防止のため、必ず看護師に声をかけて下さい トイレ誘導 １週間に( )回入浴します（ 機械浴 ・介助浴 ・浴槽 ） 自立レベルに応じて洗顔、ひげ剃り、歯磨きを行ないましょう 排泄動作の自立に合わせお手伝いします 主治医 / ～ 生活リズムを考え生活します 合併症を起こさないように体の向きを変えたり状況に応じ車椅子に乗ります 家族の方は面会の折り、患者さまの状態が良いときには車椅子などで一緒に散歩が出来ます ご希望があれば看護師にお声をかけてください / ～ / 3ヶ月目～ 検査・手術： 医療機関名 維持期 患者氏名： 障害が固定してから申 請します。 （約６ケ月） 身体障害者手帳取得 身体障害者手帳の申請 ] 年 月 日 退院の目処が立つとケアマネジャーと 契約しケアプランを相談します 退院に向けて ステップ6 独歩 ポータブル ②自宅復帰や入所の準備が整う 退院に向けて退院調整カンファレンスが行われます。 患者さん・家族・ケアマネジャー・担当医・看護師・他必要とさ れる担当者で行われます。 9 5ヶ月目 / ～ / ①ADLがゴールに到達もしくは １か月間のFIM改善度がほぼプラトー 回復期退院の基準 コミュニケーション手段の獲得訓練 ・ 嚥下訓練 交通機関利用 更衣動作 ステップ3 ｳｫｰｶｰ歩行 介護サービスが必要とされる場合は申請の手続きが必要です。医療相談員が対応します。申請後１ヶ月以内に 介護調査がされ、介護認定調査会で介護度が決定されます。退院後介護度に合わせたサービスが利用できます 家事動作 生 必 活 入院時FIM 要す なる 動た 作め 食事動作 に ステップ1 ﾘクライニン グ車椅子 ｸﾗｲ ﾝｸﾞ/ 障害に合わせた食事動作を訓練していきましょう (食事動作訓練) 在宅生活の安定 合計 点 退院時の日常生活機能評 価 トイレ誘導 適切な食事を召し上がっていただきます。（水飲みテスト、ゼリー、ペースト、きざみ、常食) 食堂にて、他の患者さまとコミュニケーションをとりながら一緒に食事をします ・在宅改修 ・ヘルパー利用 ・通所リハビリ ・生活環境整備 ・通所介護 ・訪問診療（医科 歯科） ・ショートステイ ・福祉用具 ・訪問看護 ・訪問リハビリ（作業、理学、摂食嚥下） 区、市職員がご本人の状況を確認に訪問します 区、市役所介護保険担当 要介護認定 介護保険の申請 主治医： 平成 年 月 日 退院時 mRS Grade 障害に応じて介護サービスが必要となります。 申請の時期について医療相談員から説明があります。 介護認定 入院時 mRS Grade 病状が安定する段階から障害の程度が専門職によって予測されます その予測を基に、主治医から状況説明がされます その時点から障害にあわせた退院準備をしていただきます その退院に向けての相談窓口となります 役割 言語・摂食訓練 言葉の障害により訓練を行います。嚥下障害については状態に応じ、間接訓練から直接訓練を行います 自立ステップ 言語療法 作業療法 理学療法 食 事 ﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂ 障害の状態に合わせた排泄方法で介助させていただきます （尿道カテーテル留置・オムツ・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙトイレ・トイレなど） 排 泄 排泄動作の自立に合わせお手伝いします (排泄動作訓練) 危険防止のため、必ず看護師に声をかけて下さい １週間に( )回入浴します（ 機械浴 ・介助浴 ・浴槽 ） (入浴動作訓練) 自立レベルに応じて洗顔、ひげ剃り、歯磨きを行ないましょう (整容動作訓練) 必要時検査を行います 脳卒中再発予防の薬を継続します 月1回リハビリの進行状況に ついて説明をさせていただきます 日程については、適時担当看護師が お知らせします 病態の安定にあわせた清潔ケアを行います （清拭・介助浴・機械浴・入浴など） 生活リハビリの強化障害に あわせた自立生活を獲得する 為のリハビリを行います トイレ訓練 / ～ / ①1人1人の障害に合わせた機能回復とＡＤＬの自立 ②可能な限り在宅復帰を目指す・在院日数の設定については障害の程度に合わせた期間 / ～ / 清 潔 肺炎 ・ 尿路感染症 ・ 褥瘡 その他（ ） 1ヶ月目 / ～ / 看護師が日常の身の回りのお世話をします 昼間は活動着に、就寝時はパジャマ（病衣）に着替えて生活をします （更衣動作訓練） リハビリ訓練を生活の場で活かしましょう (実用動作訓練) リハビリの段階に応じた活動を行いましょう 必要時検査を行います 合併症発生 （ 有 ・無 ） ⑤リハの継続によりADL向上 が見込める ④発症から原則２ヶ月以内 ③意識レベルがJCS１桁 ②全身状態が安定 脳卒中地域診療計画書 回復期 発症から２ヶ月以内から５ヶ月までの期間でリハビリテーションが受けられます 合併症（肺炎・床ずれ・尿路感染症）を 日中は生活リズムにあわ 予防する為病状に合わせた活動を 整えます せた生活を整えます （ベッドギャッチアップ・車椅子乗車など） 適時検査を行います 降圧薬 脳梗塞予防薬 痙攀予防薬 を服用します 抗痙攣薬にて治療を行います 血漿増量薬 脳保護薬 ①急性期治療終了 頭蓋内浮腫改 善薬 脳卒中急性期治療を行います / 転院日 急性期退院基準 （回復期転院基準） / ～ / 早期に病態を安定させる ・早期リハビリを提供し、拘縮予防・廃用予防に努める ・合併症を起こさない / ～ / 急性期治療期間（約2週間） 約２週間 活動度 ＣＴ・ＭＲＩ ＥＫＧ 胸・頭X-P 血液検査 病院名： M S W 看 護 師 医 師 治 療 達成目標 経 過 急性期 ③脳卒中地域診療計画書（職員用） 第2章 北多摩西部脳卒中地域連携パス運用手引き書 ③脳卒中地域診療計画書（職員用） 21 22 ⑤脳卒中連携アウトカムデータベース 情報） 情報） 情報） （維持期関連 （在宅関連 情報） 情報） （回復期関連 （急性期関連 （共通 ⑤脳卒中連携アウトカムデータベース 11 第3章 地域ケア 第3章 │ 地域ケア 地域ケア部会長 新田 國夫 地域ケア部会 間渕由紀子 1．地域ケア部会の取り組みについて 地域ケア部会（以下「部会」という。）は地域の診療所の医師、歯科医師、ケアマネジャー、薬剤師、行政、 社会福祉協議会、訪問看護師、病院看護師等で構成されています。 部会では、 「脳卒中後に障害が残存したとしても、住みなれた環境で住み続けることができる」ことを目 標に設定し、障害が残存した療養者の生活期をどう支えれば脳卒中の再発の防止や廃用萎縮を起こさない かについて検討しました。 また、在宅療養中の方は脳卒中に限らず癌や難病などを抱えながら生活しているのが現状で、脳卒中に 限定しないことを前提としました。 最初の会議の中で、在宅療養は、患者さんを中心として、かかりつけ医、ケアマネジャー、訪問看護師、 理学・作業療法士、訪問入浴担当者、訪問歯科医・歯科衛生士等の多職種が介入し生活を支えている状況 であることを確認しました。 一方、一人の患者さんを取り巻く専門職が、自分以外の職種がどのように生活者を支援しているのかを 十分に確認をしていない、できていないことがあるのではないかとの指摘がありました。 そして、在宅療養者に各職専門職が主体的に関っているとはいうものの、多職種との連携や協力ができ ないままに患者さんに関っている事そのものに問題が集約されているのではないかとの結論に達しました。 そこで、部会では療養記録に着目し、多職種が連携でき、原則的に患者さんご自身が保管するもので、 患者さんやご家族が主体的にケアマネジャーを始め支援者に療養記録を開示し記録をしてほしいと提示す る事ができる記録ノートを作成する事にしました。療養者主体の生活に関するノートという意味で、この ノートを 「生き活きノート」と命名し、地域ケア部会において内容の検討を繰り返しました。当初はA4サ イズとしましたが、使い勝手などを検証しながら、最終的には持ち運びの便利なA5版サイズの「生き活き ノート」 が出来上がりました。 2． 「生き活きノート」 の使い方 ①表紙 漫画家の佐藤サンペイさんにイラストをお願いしました。 このノートの目的として 「医療や福祉に関る関係者が、健康に関する情報を共有することによって、あ なたらしい生活が続けられる」事を目的に作成されたものであるという説明文を入れています。 23 ②基本シート 基本シートは療養者の氏名、生年月日、住所、連絡先電話番号、病医院名、かかりつけ医、その他通院 中の疾患、訪問看看護ステーション、担当ケアマネジャー、地域包括支援センター関係機関等、治療中の 病気、既往歴、その他を記載します。 ③介護保険の申請方法 介護保険の申請方法をイラストでわかり易く表現し、制度を説明する際にも使っていただけるように なっています。 また、 患者さんの居住地の地域包括支援センターの名前と電話番号を記載できるように工夫しています。 ④地域で暮らし続けるための地域支援ネットワーク 健康な人は在宅で自立して、親戚やご家族、友人達に囲まれて社会につながって生活をしています。そ の方が一旦病気になり入院が必要となると、かかりつけ医を経由するか、救急車等で直接急性期病院に受 診または入院となります。急性期病院で急性期の検査や治療が終了すると、在宅に戻ることになります。 その後は、かかりつけ医への通院や訪問診療を受けながら在宅で療養をすることになります。在宅での療 養を継続するために、訪問診療、訪問歯科診療、訪問看護、訪問介護、通所サービス、短期入所サービス、 訪問薬剤管理指導、訪問入浴、各種医療機器のレンタル、住宅改修、理学・作業療法、言語聴覚療法、摂 食・嚥下リハビリ等の支援を受けることが可能です。 また、急性期病院から本人の状況や家族の介護状況に応じて、病院（回復期リハビリ、一般病院）、老健 施設、療養型病院、その他の施設等を経由してご自宅に帰ることもあります。 在宅での療養にあたっては、ケアマネジャーを中心にして、かかりつけ医、市役所や社会福祉協議会、保 健所、警察署、消防署、商店街等の地域の方々が大きな応援者として地域で暮らし続けることを支援して くれる体制があることをイラストと図を利用して説明できるようにしています。 ⑤デイケア・デイサービス 通所サービス+短期入所サービス、小規模多機能施設などをイラストを用いて説明しています。 1) 本人の自立を支援する • 人との交流 • 社会参加 • 生活リハビリ 2) 家族のレスパイト、といったことがサービスの目的であることを記載しています。また、通常、通 所サービスで行われている内容について、わかりやすくイラストで説明しています。 ⑥支援シート （主にケアマネジャーが記載） 支援シートは、主にケアマネジャーが担当し、在宅支援を開始した時に記載が始まります。 「総合評価・注意点」の欄には、その支援の根拠となる評価を入れるようになっています。 その後は、サービス支援を追加や削減をした際に、年月日を入れて記入できるようにしています。 ⑦傷病名シート 高齢者は、複数の病院や診療所に通院をしている事が多いため、傷病名シートに各受診に係る傷病名、 病院名を記載できるように工夫しています。 24 第3章 地域ケア また、家族構成やキーパーソンとなる方のお名前や連絡先を記載する欄を設けています。 さらに、□命に危険が迫った時に救命や延命処置をしてほしい□苦痛を和らげて、自然な状態で見守っ てほしい□その他として自分が終末期にどう過ごしたいのかの意思決定をできることを意識づけるように 工夫しています。 mRS、障害の自立度、認知機能のスケールが必要な時に記載できるように、参考として各種スケール 一覧を掲載しました。 ⑧脳卒中地域連携パス 脳卒中地域連携パスを使用した場合や診療情報提供書等がある場合は、A5サイズに折り畳んでこの部 分に入れてください。 ⑨アルツハイマー型認知症（脳の障害）はこんなふうにすすんでいきます 脳卒中後の高次脳機能障害の残存や、認知症を抱えながら在宅療養をしている方もいます。認知症がど のような経過を辿るのかを図示しています。 また、アルツハイマー型認知症の初期、中期、後期と変化していく中で、どのような支援が必要である かについても記載しています。勿論、この経過以外に療養者個々の生活歴や症状を見据えて対応の仕方等 の工夫が必要になります。 ⑩診療看護シート このシートは医師や看護師、訪問看護師等主に診察や対応した医療職が記載します。追加傷病名があれ ば、追加傷病有にレ点を入れて、傷病名シートに記載します。 症状や訴えを記載する部分、一般状態を記載する部分、診察所見は診察時の様子を記載します。検査に ついては、診察日当日に実施した検査をチェックします。処方は変更内容を記載するか、お薬説明用紙が あれば一緒に閉じこんでいただければと思います。 また、療養上のアドバイスがあれば内容を記載するスペースも設けてあります。作成しました。をお願 いします。その他、mRS、障害自立度、認知機能は診療シートのスケールを参照していただき、前回と 変化があった際に記載します。 ⑪お薬シート お薬シートはお薬手帳があれば記載等は不要です。 ⑫検査結果シート また、検査結果シートは、診療所やクリニック、病院で渡された検査結果用紙があれば、折りたたんで とじ込んでください。 ⑬生活シート このシートはケアマネジャー、看護師、ご家族等で療養者の生活の状況がわかる方にお書きいただくも のです。 身体機能の項目と、日常生活については活動とその他に分類しました。 寝返り・起き上がり・座位・立ち上がり・立位の基本動作、交通機関利用・外出・室内・歩行距離・装 具・車椅子・期間内転倒・排泄の9項目に○を付けて、詳細については記載します。 また、その他の項目として食事・整容・更衣・入浴・家事労働・コミュニケーションを評価する項目や、 25 活動度や本人の希望を記載します。 ⑭摂食・嚥下障害チェックシート 東京都北多摩西部保健医療圏では地域において摂食・嚥下機能障害がある高齢者に対する支援体制を構 築し、高齢者などが安心して美味しく食事の摂取ができて、QOLの高い生活ができるために、平成18年 から摂食・嚥下機能支援事業を展開してきました。このシートはそこで作成されたシートです。口から食 べることが難しいと感じている人のために、①から⑨をチェックして、一つでも該当する項目があれば摂 食・嚥下障害を疑って、支援につながるように注意喚起をしているものです。 ⑮食事支援シート（摂食・嚥下機能評価） このシートは、摂食・嚥下機能を評価した医師、歯科医師、及び指示に従って支援を行った歯科衛生士 等が記載します。シートの内容は口腔内の環境・食事の状況・観察項目・口腔機能評価・総合評価・次回 までの課題等について記載できます。 ⑯自由記載・連絡表 この用紙は、ご本人やご家族を始め、どなたでもでも記載ができるものです。 たとえば、ケアマネジャーから医師へ、訪問看護師からヘルパーへ、ふだん仕事などで不在にしている ご家族から医師へ など。From（誰から）To （誰に）を、内容としており、療養者に関る全ての支援者が気 づいた事、伝えたいこと、聞きたい事や嬉しかった事などを簡潔明瞭に自由に記載します。 ⑰裏表紙 裏表紙には 「このノートは救急受診時やかかりつけ医に受診する時にご提示ください。保険証・医療券・ お薬手帳・私の手帳・糖尿病手帳等も一緒にしておきましょう。救急隊員の方もこのノートをご覧くださ い。 」 と記載しています。 終わりに 在宅で療養をされている方が、救急車で受診をしたり病院への入院が必要になった時に病院で過去の病 歴等を聞かれることもあります。そんな時に、この「生き活きノート」に記載され、検査結果が一緒に綴ら れていればスムーズに治療に結びついていくこともあります。介護や医療に関る関係者が一つのノートに 記載をしていくことによって、様々な関係者が関わる在宅療養生活支援と医療機関での入院治療等を結び つけ、療養者ご本人の包括的・継続的な生活支援に役立つことを期待しています。 26 資料：生き活きノート 第3章 地域ケア 記入例 基本シート 日 住 所 ② 病 院 名 そ の 他 通 院 中 ・リハビリテーション科 ・歯科 ・その他 （ 等 医師名 ・リハビリテーション科 ・歯科 ・その他 （ ） 連絡先 訪問看護ステーション 国立市訪問看護ステーション 担当者 所 属 連絡先 昭島 一子 担当ケアマネジャー 立川介護支援センター 担当者 所 属 地域包括支援センター 関 係 機 関 等 立川市役所生活保護 担当者 立川さん 77-7777-77777 ・脳卒中 ・てんかん ・高血圧 ・糖尿病 ・腎臓病 ・肝臓病 ・狭心症 ・心筋梗塞 ・心房細動 ・肝臓病 ・狭心症 ・心筋梗塞 ・心房細動 治 療 中 の 病 気 ） ・その他 （ HCV （ ＋ − ） HB （ ＋ − ） 血液型 （ ） 型 Rh （ ） 感 染 症 ） HCV （ ＋ − ） HB （ ＋ − ） 血液型 （ ） 型 Rh （ ） 等 平成22年3月脳梗塞で2週間 東大和市病院入院 その後回復期リハビリ病院に転院 4週間入院 質問連絡 既 往 歴 そ の 他 右麻痺と軽度失語症残存 平成10年～糖尿病 国分寺市病院通院中 経口糖尿病薬使用中 このノートをご覧になったあなたも参加しましょう。 氏名： ①表紙 介護保険の申請方法 ②基本シート ＜地域で暮らし続けるための地域支援ネットワーク＞ ・ピンクはご自身がかかわる ・水色は関係者が行う 居住地： 市 主治医意見書記載 市役所のケアマネジャー の訪問調査 ( 調査日の調整） 地域包括支援センター 在宅転院支援 看護師 相談員 定期受診 介護保険申請書を記載して提出します。 訪問診療 訪問歯科診療 市役所のケアマネジャーが ご自宅等に訪問して 生活の状況を確認します。 ご家族等も一緒であれば 良いと思います。 訪問薬剤管理 警察署 訪問看護 病院（リハビリ・一般・緩和ケア） 訪問介護 （身体・生活） 市役所：社会福祉協議会 親戚 本人 家族 言語・摂食・ 嚥下リハビリ ケアマネジャー 消防署 老健施設 在宅支援 看護師 相談員 地域包括支援センター 友人 介護度が決定されると介護保険の 使用が可能です。 ケアプラン作成事業者 （居宅介護支援事業者）を選び ケアプランの作成を依頼する。 紹介受診 かかりつけ医 かかりつけ歯科医 医療保険 または市役所 介護度を決定する会議が 開催されます。 急性期病院 自宅 （居宅） （tel ） 1 号保険者 65 才∼ ２号保険者 40 ∼ 64 才 特殊疾患（がんの方含） 医院名 そ の 他 通 院 中 ） 555-5555-5555 既 往 歴 そ の 他 ⑰裏表紙 申請窓口 症 願って作られたものです。 フリーダイヤル 介護保険を 申請したい 染 ・内科 ・外科 ・脳神経外科 ・神経内科 ・整形外科 連絡先 か か り つ け 医 医師名 666-6666-6666 先生 科 摂食嚥下 感 あなたらしい生活が続けられる事を ◎お問い合わせ先 東京都認知症疾患医療センター （北多摩西部） 国家公務員共済組合連合会 0I20-766-613 立川病院 地域医療連携センター ② 名 電話番号 ・その他 （ 共有することによって、 ◎脳卒中医療連携推進協議会事務局 国家公務員共済組合連合会 立川病院 地域医療連携センター 独立行政法人 国立病院機構 災害医療センター 院 日常生活 治 療 中 の 病 気 あなたの健康に関する情報を 初 版 （２０１０・３） 第二版 （2011・3） 東京都認知症疾患医療センター 第三版 （2012・11）地域ケア部会改訂 先生 333-3333-3333 所 属 日生 病院 病 東京診療所 立川 次郎 先生 所 属 月 ① 222-2222-2222 医院名 年 所 連 絡 先 電 話 番 号 日本 次郎 科 明 ・ 大 ・ 昭 日 ・脳卒中 ・てんかん ・高血圧 ・糖尿病 ・腎臓病 あなたの医療や福祉に関わる関係者が、 東京都北多摩西部保健医療圏 「脳卒中医療連携推進協議会」地域ケア部会作成 前 月 検査結果 地域包括支援センター 関 係 機 関 等 名 年 病院 ・内科 ・外科 ・脳神経外科 ・神経内科 ・整形外科 連絡先 担当ケアマネジャー 生 住 脳神経外科 連絡先 訪問看護ステーション この生き活きノートは、 1 日生 444-4444-4444（携帯電話） 連絡先 ト 1 ○○○○○○○ か か り つ け 医 き き 10 月 111-1111-1111（自宅） 電話番号 生 活 ノー お 年 東京都立川市 ① 連 絡 先 電 話 番 号 基本シート 立川 一郎 明 ・ 大 ・ 昭 常用薬剤 ト 前 月 診療看護 き き 救急隊員の方もこのノートをご覧ください。 名 年 傷病名シート ＊保険証・医療券・お薬手帳・私の手帳・ 糖尿病手帳等も一緒にしておきましょう。 生 生活支援 生 活 ノー このノートは救急受診やかかりつけ医に 受診する時にご提示ください。 お 包括 TEL 訪問入浴 市役所 TEL 自分が困っている事について適切な 理学・作業 リハビリ サービスをいれでもらいましょう。 病気の事で心配があれば医療 各種医療機器 レンタル サービスを入れてもらいましょう。 療養型病院（介護・医療） 住宅 改修 保健所 ショートステイ デイケア デイサービス 商店街 介護保険 高齢者住宅・施設 地域ケアシート ③介護保険の申請方法 ④地域で暮らし続けるための地域支援ネットワーク 支払いに関して 在宅での生活のあり方 年金 月 円程度 デイケア・デイサービス 貯蓄 円位 「デイサービス＋ショートステイ」 「小規模多機能住宅」など □高齢夫婦 □独居 □介護者 有・無 急 性 期 病 院 □認知症 ◇ 目的①本人の自立を支援する 人との交流 自宅（居宅） （亜急性期病床） 生活リハビリ 高齢者住宅（待機） リハビリ専門病院 介護保険申請 ・ホームヘルパー （生活介護、身体介護） ・訪問入浴 ・訪問リハビリ ・通所介護 ・通所リハビリ ・ショートステイ等 ・訪問診療（医科・歯科） ・訪問看護 等 社会参加 目的②家族のレスパイト ホスピス（余命６ヶ月程度） 医療保険対応型（医療区分２，３） 療養型病院 介護保険対応型（要介護３以上） 老健施設（介） 在宅にあたり準備するもの ケアマネジャーと相談しサービスを導入 高齢者住宅 習熟訓練が必要 ベッド 高齢者福祉施設（介） ＊介護費 医療費は別枠 ＊自宅（高齢者住宅・グループホーム・ 小規模多機能高齢者住宅含む） 入浴したり オムツ交換 エアーマット ( 体交付） 吸引（吸引器・注射器） 酸素 点滴交換 吸引器 体位交換 紙オムツ 嘔吐時の体位 パジャマの交換（更衣） 食事（準備∼食べる） 趣味の手芸や工作、 ゲーム 会話や歌をうたう 短期入所療養介護 短期入所生活介護 急に親戚のお見舞いに家族 で行くことになったけど、 お母さんをどうしようか。 連れて行けない…??? 点滴・点滴セット 酒精綿 針 グリセリン浣腸 （ショートステイ） 上限 30 日 ∼宿泊生活∼ 地域ケアシート ④地域で暮らし続けるための地域支援ネットワーク 記入例 支援シート（主にケアマネジャーが記載します） □要介護 （ 3 □申請未 主介護者名 キーパーソン （レ点を入れて サービス導入日を 記入してください。） 月 日 年 月 日 日 日 ） □要支援 （ ） □要支援（ ） ） □要介護 （ ） □要介護（ ） 二郎 実弟 実弟 要 申請 □訪問介護 利用している サービス 年 日 年 受診日 主介護者名 主介護者名 関係 関係 関係 キーパーソン キーパーソン キーパーソン 不要 要 不要 要 未 済 申請 未 済 申請 生活介護 （昼） （ 不要 未 済 介護者 要 不要 申請 未 済 成年後見 日∼ ） （ 月 日∼ ） 身体介護 （昼） （ 月 5 11 月 5 11 日∼ ） （ 月 日∼ 生活介護 （夜） （ 月 日∼ ） （ 月 身体介護 （夜） （ 月 5 11 日∼ ） （ 生活介護 （自費）（ 月 日∼ 身体介護 （自費）（ 月 日∼ 年 月 日 日 □要支援（ 介護度 □要介護（ □申請未 主介護者名 月 日 発症後日数 年 月 日 日 年 日 ） □要支援（ ） □要支援（ ） ） □要介護（ ） □要介護（ ） □要介護（ ） 主介護者名 主介護者名 主介護者名 関係 関係 関係 関係 キーパーソン キーパーソン キーパーソン キーパーソン 要 申請 不要 要 未 済 申請 不要 要 未 済 申請 不要 未 済 年 月 日頃 要 不要 申請 未 済 年 月 日頃 生活介護（昼） （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） ） 身体介護（昼） （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） 日∼ ） 生活介護（夜） （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） 月 日∼ ） 身体介護（夜） （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） ） （ 月 日∼ ） 生活介護（自費）（ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） ） （ 月 日∼ ） 身体介護（自費）（ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □訪問看護 （ 月 5 12 日∼ ） （ 月 日∼ ） □訪問看護 （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □訪問診療 （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □訪問診療 （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □訪問歯科診療 （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □訪問歯科診療 （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □訪問リハビリ （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □訪問リハビリ （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □摂食・嚥下リハビリ （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □摂食・嚥下リハビリ （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □デイケア （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □デイケア （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □デイサービス （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □デイサービス （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □ショートステイ （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □ショートステイ （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ ） □福祉用具 （ 水/週 月 日∼ 5 10 車椅子 ） （ 月 日∼ 利用している サービス （レ点を入れて サービス導入日を 記入してください。） ） □福祉用具 発症年月日 年 月 日頃 年 月 日頃 主介護者名 □訪問介護 傷病名 月 日 日 ） □要支援（ □申請中 （ 月 日∼ ） （ 月 日∼ 年 月 日頃 年 月 日頃 年 月 日頃 年 月 日頃 年 月 日頃 年 月 日頃 年 月 日頃 ） 年 月 日頃 年 月 日頃 □住宅改修 病院名 右麻痺と軽度失語 あり。転倒の可能 性もあるためリハ ビリの継続。 現在のADLを維持 するため生活リハ ビリ重要。 嚥下も注意する。 家族構成 男性♂ 女性♀ 本人は◎ 記入者 立川介護センター 昭島 一子 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 年 月 日頃 年 月 日頃 □ 治癒 □ 中止 年 月 日頃 □ 治癒 □ 中止 年 月 日頃 □ 治癒 □ 中止 年 月 日頃 □ 治癒 □ 中止 年 月 日頃 □ 治癒 □ 中止 年 月 日頃 □ 治癒 □ 中止 年 月 日頃 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 キーパーソン 命に危険がせまった時にのぞむ事 □ 救命や延命処置をしてほしい □ 苦痛を和らげて、自然な状態で見守ってほしい □ その他 ⑥支援シート（主にケアマネジャーが記載） 年 月 日頃 □ 中止 ②： 記入者 年 月 日頃 □ 治癒 連絡先①： 事業所名 年 月 日頃 □ 治癒 署名 本人 関係（ ） 事業所名 年 月 日頃 □ 中止 氏 名： 関係： 総合評価・注意点 発症年月日 傷病名 □ 治癒 □住宅改修 トイレ・風呂場の手すりの設置 総合評価・注意点 転 帰 □ 中止 傷病名シート 成年後見 関係 月 日 ） □要介護 （ □申請中 傷病名シート（記載は医師・看護師等スタッフでも可能です） 傷病名シート 介護者 年 ） □要支援 （ 生活支援 □要支援 （ 介護度 生活支援 月 日 24 年 11 1 20 日 受診日 発症後日数 ⑤デイケア・デイサービス 傷病名シート（記載は医師・看護師等スタッフでも可能です） 支援シート（主にケアマネジャーが記載します） 確認日 年 月 日 転 帰 病院名 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 □ 中止 □ 治癒 各種スケール 障害自立度 認知機能 何らかの障害はあるが、日常生活 は自立している J1 交通機関を利用して外出する J2 隣近所なら外出する A 屋内での生活は自立、外出は介助 を要する A1 日中は殆どベッドから離れて 生活する A2 外出の頻度が少なく、日中も寝 たり起きたりの生活をする B 屋内での生活も介助要、ベッド上 での生活が主体であるが座位保 持可能 B1 車椅子に移乗し、食事排泄は ベッドから離れて行う B2 介助により車椅子に移乗する C 1 日中ベッドで生活し、日常生活 全てに介助が必要 C1 自力で寝返りをうつ C2 自力で寝返りができない 自立 認知症状なし Ⅰ 何らかの認知症はあるが家庭内 及び社会的に自立 Ⅱ 日常生活に支障を来たす症状・ 行動・意志の疎通の困難さがあ るが見守りがあれば自立してい る Ⅱa 家庭外でもみられる Ⅱb 家庭内でもみられる Ⅲ 日常生活に支障を来たす症状・ 行動・意志の困難さがあって介 護を必要とする Ⅲa 日中を中心にみられる Ⅲb 夜間を中心にみられる Ⅳ 日常生活に支障を来たすような 症 状・行 動・意 志 の 疎 通 の 困 難 さが頻繁にみられ常に介護を要 する Ⅴ 著しい精神症状や問題行動・重 篤な身体疾患がみられ常に介護 を要する mRS 0 全く症状なし １ 何らかの症状はあるが障害ない ：通常の仕事や活動は全て可能 ２ 軽度な障害：これまでの活動の 全てはできないが身の回りの事 は援助不要 ３ 中等度障害：何らかの援助が必 要だが介助なしで歩行が可能 ４ 中等度から重度障害：援助なし は歩行困難で身の回りの事が困 難 ５ 重度障害：ねたきり、失禁、全面 的な援助が必要 高次脳機能障害 （脳疾患や外傷が原因） 言 葉 の 理 解・行 動 す る・物 体 の 認識・記憶の保持ができない J ⑦傷病名シート 27 診療・看護シート（必要・可能な範囲での記録をお願いします。） 診療・看護シート（必要・可能な範囲での記録をお願いします。） 記 入 例 追加傷病 □ 有り （病名シートに記入） □ 有り（病名シートに記入） 追加処方 ✓ 有 □ 無 □ □ 有 □ 無 追加処方 □ 有 □ 無 □ 有 □ 無 □ 変化なし □ 変化なし □ 変化なし □ 変化なし 血圧 ／ P 血圧 ／ P 症状 診療看護 KG KL KG KL KG KL □ 変化なし □ 変化なし □ 変化なし □ 変化なし □ 特になし □ 特になし 診察所見 診察所見 □ 特になし □ 特になし □ 血液検査 □ エコー （ ） □ 血液検査 □ エコー （ ） □ 血液検査 □ エコー （ ） □ 血液検査 □ エコー（ ） □ CT・MRI □ レントゲン （ ） □ CT・MRI □ レントゲン （ ） 検査結果 □ その他 □ その他 □ その他 ✓ 前回と同じ □ 特になし □ □ 特になし □ 前回と同じ □ 特になし □ 前回と同じ □ 特になし □ 前回と同じ □ 特になし □ 特になし 処方 □ 特になし 療養上の 身体的介護負担大きくなっていく mRS 療養上の アドバイス 0 1 2 3 4 5 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 mRS 0 1 2 3 4 5 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 障害自立度 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴ 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴ 認知機能 □ 医師 （ ） □ 看護師 （ ） 認知機能 立川 記載者 0 1 2 3 4 5 ✓ 医師（ ） □ 看護師（ ） □ 障害自立度 終末期 □ 特になし 起立バランス等 気をつけてください。 アドバイス 医療・支援的対応・多職種連携 □ CT・MRI □ レントゲン （ ） □ CT・MRI □ レントゲン（ ） 検査結果 □ その他 処方 訪問診療導入 精神的介護負担大きい 早期診断 一般状態 KG KL X-P 股関節 骨折なし BPSD（精神症状） ＊不安からでる症状が多いた め対応方法を学ぶ 在宅支援ネットワーク利用 デイケア・デイサービス ヘルパー・看護相談 訪問看護等導入 訴え 血圧 ／ P 126/82mmHg 86 回／分 整 一般状態 道に迷ったが一人 で帰ってきた 初期∼中期 今まで慣れていた ことができない 家族とのトラブルが増えて 見守りがあれば生 道に迷って近所の人や警察官 ベッド上に寝たきり 活できる（家庭外） に送られてきた 肺炎を繰り返す、食べ物にむせる 中期∼晩期 専門医療が必要である 家族関係がギスギスしている 生活に支障を来たすため 一人で食事ができない。 介護が必要（日中） 手づかみで食べる かかりつけ医相談・受診 何だか歩き方が不安定で転 会話がかみ合わない 専門医療機関で鑑別診断 びやすくなってきた。お漏 歩行障害がある 運動する、人と接する らしをするようになった 生活に支障を来たすため 生活に支障を来たすため 発症から 常時介護が必要 介護保険申請、後見人の検討 介護が必要 10 ∼ 15 年前後 認知症の理解と対応を学ぶ （家族・支援者） または 血圧 ／ P （患者さんによって異なります） 症状 自宅で転倒し 右股関節痛あり または お薬や支援的対応の効果の例 夜と昼が逆さま、 幻視（子供がいるなど） 妄想あり 生活に支障を来たすため 介護が必要（夜間） 年 月 日 □ 有り （病名シートに記入） 診療看護 同じ事を言う 性格が変わった 何だか変だけど 生活できている 初期 年 月 日 受診日 ✓ 有り（病名シートに記入） □ 訴え 食事の仕度ができない、火のつけ忘 れ、リモコンが使えない、薬が貯まっ ている、同じものを買っている 見守りがあれば生活できる（家庭内） 年 月 日 追加傷病 ＜対応の仕方とお薬の力で進み方を遅くすることが可能です＞ 軽度認知障害 年 月 日 24 11 1 受診日 アルツハイマー型認知症 （脳の障害） はこんなふうにすすんでいきます 記載者 □ 病院・診療所名 （ ） □ 病院・診療所名 （ ） 立川整形外科 0 1 2 3 4 5 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴ 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴ □ 医師 （ ） □ 看護師 （ ） □ 医師（ ） □ 看護師（ ） □ 病院・診療所名 （ ） □ 病院・診療所名（ ） ⑨アルツハイマー型認知症（脳の障害）はこんなふうにすすんでいきます ⑩診療看護シート 検査結果シート お薬シート 生活シート（本人・ご家族・関係者が記入してください） 生活シート（本人・ご家族・関係者が記入してください） 記 入 例 （病院や診療所から渡された検査結果を挟んでおきましょう。） （お薬ノートを持っている方は、現在飲んでいるお薬の説明用紙を二つに折って挟んでください。 受 お薬ノートも「生き活きノート」と一緒にしておきましょう。） 発 身体機能 診 日 症 後 年 11 月 24 1日 年 備考・詳細 20 日 日 受 備考・詳細 発 年 月 日 年 備考・詳細 月 ） 無 有（ 部位 ） 四 肢 麻 痺 無 有（ 部位 ） 無 有（ 部位 ） ふ 無 有（ 部位 ） 上肢 ＞ 下肢 無 有（ 部位 ） ふ 無 有（ 部位 ） 無 有（ 部位 ） 部位 ） 部位 ） 部位 ） 部位 ） る え 介 助 立 無 有 ） 無 有 尿 事 □トイレ □オムツ □ポータブルトイレ □トイレ □オムツ □ポータブルトイレ 食具（□箸 □スプーン） 食具（□箸 □スプーン） 家事労働 食 事 の 支 度 洗 濯 掃 除 コミュニケーション 無 有（ 日 中 臥 位 ） 無 有（ ） 活 動 度 日 中 座 位 自分の事は自分でやりたいと思う ができないのでくやしく、つらい よと。 本 人 の 希 望 関係 者 無 有（ 日 中 臥 位 ） 無 有（ ） 日 中 座 位 本 人 の 希 望 関係 受け持ち看護師 大阪 評 価 関係 者 関係 ⑫検査結果シート 摂食･嚥下障害 食べることが難しいと感じている人のための 〈摂食・嚥下障害チェックシート〉 の障害 を疑ってみましょう？! 食事中にむせる ことがある 唾液が 口の中にたまる 義歯 食事の状況 唾液は会話中や食事をしているときに多く分泌され、1日に平均1リットルから1.5リットルほど分泌されてきます。 食事のとき以外に分泌されてきた唾液は口の中にたまり、ある程度の量になると飲み込まれます。しかし、この飲み こみの反応がうまく起こらない人は口の中に次第に唾液がたまっていきます。唾液が口の中にたまる症状が出た時に、 唾液の分泌が多くなったのではないかと考える人が多くいます。しかし、むしろ出てきた唾液を上手に飲めていない ために、唾液がたまると考えたほうがよいでしょう。痰も増えてくることがあり、さらに飲みにくくなります。 飲み込むのに 苦労することがある ③ 飲み込むのに苦労することがある 繊維性のものや固くて噛みにくいものは、食べものの中でも飲みこみにくいものです。しかし、ふだん問題なく飲 めていたものが、かなり意識をしてゴックンと飲み込まなければいけなくなったとき、摂食・嚥下障害を疑います。 摂食・嚥下障害の原因はさまざまで、飲み込みに必要な筋肉の動きが悪くなり、力が十分に発揮できなくなることが あります。また、食べ物の通過路に腫瘍などができて、食物の通過が悪くなる場合もあります。 舌に白い苔のような ものがついている 6 ⑤ 舌に白い苔のようなものがついている 舌の上に白く苔のようにつく汚れを舌苔（ぜったい）といいます。これは、口の中の汚れや微生物によって成り立 っています。舌苔は食べ物を咀嚼するときや嚥下するときの舌の機能が十分でないと付着してきます。唾液の分泌量 が極端に減少しているときにも付着してきます。 8 よく咳をする 食事を残すことが多い (食べる量が減った) ⑦ よく咳をする しっかり食べることができているかを知る方法で有効なのが体重の変化を見ることです。摂食・嚥下障害の結果、 徐々に体重が減ってくることに注意しなければなりません。1ヵ月に体重の5％以上、半年で10％以上の変化は、栄 養状態にとっても問題のある変化となります。 編集：東京都多摩立川保健所 地域摂食機能支援連絡会 監修：日本歯科大学附属病院口腔介護リハビリテーションセンター長 菊谷 武 准教授│イラスト：黒瀬 恵子氏（言語聴覚士） ⑭摂食・嚥下障害チェックシート ご家族 ぺルパー 訪問看護師 ケアマネ 主治医の先生等どなたでも質問したいこと、気づいた事を自由に記載しましょう。 自由記載・連絡表 月／日 From To 内 容 質問連絡 28 ⑯自由記載・連絡表 j. 無 a. b. c. f. g. h. k. l. m. d. e. i. j. 椅子 車椅子 チルド式車椅子 ベッド上 有（使用・未使用） 無 c. 食べ物を詰め込みすぎる g. 食べ物が口の中に残る k. 食事を残す事が多い a. b. c. f. g. h. k. l. m. d. e. i. 椅子 車椅子 チルド式車椅子 ベッド上 有（使用・未使用） j. a. b. c. f. g. h. k. l. m. d. i. 軟食 常食 ペースト 刻み 軟食 常食 ペースト 刻み 軟食 常食 ペースト 刻み 軟食 常食 不要 減少 補助栄養 ml 要 不要 変化なし 減少 ml 要 不要 変化なし 減少 ml 要 不要 変化なし 減少 自立 見守り 部分介助 全介助 自立 見守り 部分介助 全介助 自立 見守り 部分介助 全介助 自立 見守り 部分介助 全介助 経口 経口 経口 経管 経管 座位 □ むせる 時々ある ） 無 良 多い 一部経口 経管 経鼻） （胃瘻/チューブ･ボタン 有（ 不良 唾液・痰の状況 □ 唾液が口の中に溜まる □痰 一部経口 経鼻） （胃瘻/チューブ･ボタン 有（エンシュア500ml×2 ） 無 □ 流涎 有（ 不良 ） 無 良 一部経口 有（ 不良 良 □ 流涎 □ 流涎 □ 唾液が口の中に溜まる □ 唾液が口の中に溜まる □ むせる □ むせる □ むせる □痰 時々ある 多い □痰 時々ある 多い □痰 月 日 a. b. c. f. g. h. k. l. m. d. e. i. ふつう きれい 椅子 車椅子 チルド式車椅子 ベッド上 有（使用・未使用） 無 b. 少しずつしか食べない f. 鼻から飲食物が出てしまう j. 食後に声が変わる 年 月 日 j. a. b. c. f. g. h. k. l. m. d. e. i. j. 汚れている ふつう きれい 椅子 車椅子 チルド式車椅子 ベッド上 有（使用・未使用） 無 c. 食べ物を詰め込みすぎる g. 食べ物が口の中に残る k. 食事を残す事が多い 年 月 日 a. b. c. f. g. h. k. l. m. d. e. i. 汚れている ふつう きれい 椅子 車椅子 チルド式車椅子 ベッド上 有（使用・未使用） 無 d. 口から食べ物がこぼれる h. 喉がゼロゼロしている l. 嘔吐しやすい j. a. b. c. f. g. h. k. l. m. d. e. i. j. 軟食 常食 ペースト 刻み 軟食 常食 ペースト 刻み 軟食 常食 ペースト 刻み 軟食 常食 軟食 常食 ペースト 刻み 軟食 常食 ペースト 刻み 軟食 常食 ペースト 刻み 軟食 常食 変化なし ガラガラ声 かすれ声 変化なし ガラガラ声 かすれ声 変化なし ガラガラ声 かすれ声 ある ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ある ある ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ある 舌苔 ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ない 少しある ない 少しある ない 少しある ある ある 要 不要 変化なし 減少 トロミ 尿量 食事の自立度 補助栄養 要 不要 変化なし 減少 ml 要 不要 変化なし 減少 ml 要 不要 変化なし 減少 自立 見守り 部分介助 全介助 自立 見守り 部分介助 全介助 自立 見守り 部分介助 全介助 自立 見守り 部分介助 全介助 経口 経口 経口 一部経口 経管 有（ ） 無 □痰 一部経口 経管 経鼻） （胃瘻/チューブ･ボタン 時々ある ） 無 良 多い 一部経口 経管 経鼻） （胃瘻/チューブ･ボタン 有（ 不良 唾液・痰の状況 □ 唾液が口の中に溜まる ある ml 経口 （胃瘻/チューブ･ボタン 多い かすれ声 少しある ある ml □ むせる 時々ある ガラガラ声 少しある 有（ 不良 ） 無 良 一部経口 経管 経鼻） （胃瘻/チューブ･ボタン 経鼻） 有（ 不良 ） 無 良 不良 □ 流涎 □ 流涎 □ 流涎 □ 唾液が口の中に溜まる □ 唾液が口の中に溜まる □ 唾液が口の中に溜まる □ むせる □ むせる □ むせる □痰 時々ある 多い □痰 時々ある 多い □痰 時々ある 多い 声の状態 変化なし ガラガラ声 かすれ声 変化なし ガラガラ声 かすれ声 変化なし ガラガラ声 かすれ声 変化なし ガラガラ声 かすれ声 口腔乾燥 ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ある 食物残 ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ある 舌苔 ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ある ない 少しある ない 少しある ない 少しある ない 少しある 口臭 上下 前後 上下 舌の動き 前後 上下 前後 上下 前後 上下 前後 弱い できない できる 弱い できない できる 弱い できない 随意的な咳 できる 弱い できない できる 弱い できない できる 弱い できない できる 弱い できない ない 時々ある よくある ない 時々ある よくある ない 時々ある よくある 発熱 ない 時々ある よくある ない 時々ある よくある ない 時々ある よくある ない 時々ある よくある 総合評価・注意点 次回までの課題 食形態と固さの検討。 ストレッチを加えなが ら舌の動きを観察。 ＊食事介助する時には 粥を半ペーストにして みてください。 回 左右 左右 月 日 月 日 月 日 月 日 咳テスト 月 日 月 日 月 日 月 日 水飲みテスト 月 日 月 日 月 日 月 日 フードテスト 月 日 月 日 月 日 月 日 月 13 日 1 月 日 上下 総合評価・注意点 反復唾液嚥下テスト 武蔵村山市歯科 歯医 武蔵村山 左右 ある 前後 できる よくある 左右 左右 ある 上下 できない 時々ある 左右 左右 ある 前後 弱い ない 前後 左右 ある 上下 できる 溜め込みがあるため に、嚥下に時間がか かるが誤嚥は無い。 咽頭残留なし。 水分はトロミがない と危険。粥は危険。 所属 無 □ 流涎 □ 流涎 □ 唾液が口の中に溜まる ない VF（嚥下造影） 有（使用・未使用） 良 ない VE（嚥下内視鏡） 椅子 車椅子 チルド式車椅子 ベッド上 a. 食べようとしない e. 上をむいて飲もうとする i. 食後によく咳が出る m. 食事中にむせる事がある 不良 変化なし 発熱 年 汚れている 食事形態（副食） ペースト 刻み 食事の摂取方法 ） 無 食物残 口臭 きれい 食事形態（主食） ペースト 刻み 経鼻） 口腔乾燥 舌の動き ふつう 飲水量（1 日） 経管 経鼻） （胃瘻/チューブ･ボタン 声の状態 随意的な咳 月 日 汚れている 食事に要する時間 ml 経口 良 食事の状況 j. ペースト 刻み 一部経口 義歯 e. 軟食 常食 要 姿勢 無 軟食 常食 変化なし 口腔内の汚れ d. 口から食べ物がこぼれる h. 喉がゼロゼロしている l. 嘔吐しやすい ペースト 刻み 1時間 600 （胃瘻/チューブ･ボタン 年 受診日 きれい ペースト 刻み 評価者 多摩立川保健所 i. m. ＊口腔機能評価必須外項目は評価実施医師 または歯科医師が記入してください。 発症日 月 日 ふつう 回 回 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 回 次回までの課題 月 日 月 日 月 日 月 日 咳テスト 月 日 月 日 月 日 月 日 水飲みテスト 月 日 月 日 月 日 月 日 フードテスト 月 日 月 日 月 日 月 日 反復唾液嚥下テスト 必須外項目 口腔機能評価 ⑨ 体重が減った（この1ヵ月で5％以上、半年で10％以上） これらの症状は、 他の病気の場合もありますので主治医や専門家にご相談ください。 h. e. 年 汚れている 軟食 常食 尿量 必須外項目 口腔機能評価 うまく食べることができなくなると、食事を残しがちになることがあります。食べられるものが制限されたり、食 事時間が長くなってしまったりすることが原因です。その結果、必要なエネルギーや栄養を摂ることができなくなる ことがあります。また、食事をすることに集中をしても30分以上かかるときは問題です。 l. d. 有（使用・未使用） きれい 軟食 常食 食事中だけでなく、食後しばらくたってから咳がでることがあります。これはうまく飲みこむことができなかった 食べ物のカスがのどに残っていて、食後しばらくしてから気管の方に落ち込むことがあるからです。体を動かしたり、 横になると咳き込む場合、口の中にたまってきた自分の唾液をうまく飲みこめずに咳き込んでいることもあります。 ⑧ 食事を残すことが多い（食べる量が減った） g. c. 月 日 ふつう 摂食嚥下 摂食嚥下 摂食嚥下 ） f. k. トロミ 声は気管の入り口にある声帯から発せられ、咽頭を経由して口や鼻に抜けていきます。その際に、特に口では舌や 唇を用いて、さまざまな音に加工しています。つまり、しゃべることと食べることはほぼ同じ器官を使って行われて います。痰がからんだようながらがら声になった場合には、のどにうまく飲み込むことができなかった食物や唾液が たまっていることがあります。また、声が鼻に抜けるようになった場合（鼻にかかったような声）や、息が漏れるよ うなかすれ声になった場合、思った声が出せない場合などは、口やのどの動きが悪くなっていることが疑われます。 体重が減った この1ヵ月で5％以上､ 半年で10％以上 b. 椅子 車椅子 チルド式車椅子 ベッド上 b. 少しずつしか食べない f. 鼻から飲食物が出てしまう j. 食後に声が変わる 汚れている 摂食嚥下 9（ a. きれい 食事形態（副食） ペースト 刻み 食事の自立度 ⑥ 声が変わった（がらがら声や鼻に抜ける声） 7 無 年 発症後 ふつう 食事形態（主食） ペースト 刻み 食事の摂取方法 固いものが噛みにくいというと、入れ歯のせいと思っていませんか？もちろん、入れ歯が合わないときには固いも のは噛みにくくなります。しかし、気をつけたいのは、噛むための筋肉の衰えや、障害によっても、噛みにくいとい う症状がでることです。入れ歯に問題はないけれど、最近、固いものが噛みにくくなったという方は、要注意です。 声が変わった (がらがら声や鼻に 抜ける声) 有（使用・未使用） 月 日 汚れている 必須項目 口腔機能評価 5 きれい 椅子 車椅子 チルド式車椅子 ベッド上 飲水量（1 日） 必須項目 口腔機能評価 固いものが噛み にくくなった ふつう a. 食べようとしない e. 上をむいて飲もうとする i. 食後によく咳が出る m. 食事中にむせる事がある 食事に要する時間 ④ 固いものが噛みにくくなった 4 汚れている 観察項目 3 発症後 姿勢 年 年 11 月 日 24 15 １０ヵ月後 受診日 病名 ＊口腔機能評価必須外項目は評価実施医師 または歯科医師が記入してください。 多発性脳梗塞、右内頚動脈閉塞症 平成24年11月１日 口腔内の汚れ 観察項目 2 発症日 ② 唾液が口の中にたまる それぞれの症状の説明は、裏面をご参照ください。 1 病名 食事支援シート（摂食・嚥下機能評価） 環境 食 べ ること 食物が喉頭や気管内に侵入しそうになるとむせが生じます。ちょっとした軽いむせを含め、むせの発生は摂食・嚥 下障害を疑う最も重要なサインとなります。とくに水はまとまりにくく、口の中で保持することが難しいために、最 も誤嚥の危険のある食品です。ほかにパサパサしたもの、パラパラしたものなどもむせ易い食品です。 ⑬生活シート 記入例 食事支援シート（摂食・嚥下機能評価） 環境 摂食･嚥下障害 飲み込むこと の解説 ① 食事中にむせることがある 施 行 せ ず 全 一 部 介 助 見 ま も り 自 助 時間／日 入 浴（自 宅 で の） コミュニケーション 価 無 有（ 更 衣（着 替 え な ど） 食 事 の 支 度 除 ） 整 容（身 だ し な み） の 他 家事労働 の 他 ボタンは見守り。 不要・要（手動・電動） 時間／日 子 食 そ そ あれば一人でOK。 歩・km 不要・要（手動・電動） 椅 便 日常生活 食具（□箸 □スプーン） 日常生活 □トイレ □オムツ □ポータブルトイレ 入 浴（自 宅 で の） 歩・km 無 有（ 車 期 間 内 転 倒 食具（□箸 □スプーン） 更 衣（着 替 え な ど） 内 装具 杖 歩行器 （使 用 時 間） □トイレ □オムツ □ポータブルトイレ かぶりのもので 室 排泄 排泄 事 位 類 ） 歩行距離 /１日 ） 無 有 便 施 行 せ ず 無 有 尿 濯 立 時間／日 整 容（身 だ し な み） 介 時間／日 期 間 内 転 倒 全 無 有（ 移 不要・要（手動・電動） （使 用 時 間） 一 部 介 助 基本動作 ） 動 動 検査結果 不要・要（手動・電動） 掃 位 外出（隣近所） 動 移 動 歩・km だ上手でありませ ん。 無 有（ 車 洗 り 座 （ 種 活 活 歩・km 見 ま も り 助 立 基本動作 常用薬剤 内 無 有（ 交通機関利用 装具 杖 歩行器 子 無 有 立 ち 上 が り 継続。 装具の付け方がま 歩行距離 /１日 食 返 備考・詳細 ） 起 き 上 が り 立 類 ） 椅 無 有（ 寝 筋力低下予防のた めにもリハビリは 外出（隣近所） 室 無 有 日常生活等 位 交通機関利用 （ 種 え と こ ず れ 自立度 立ち上がりの不安 定さはあります が、見守りがあれ ばOK。 位 る 言語の不自由 自 介 施 行 せ ず 全 一 部 介 助 助 立 り 立 見 ま も り 自 介 施 行 せ ず 全 一 部 介 助 返 無 有（ 起 き 上 が り 座 身体機能 無 有 見 ま も り 無 有（ 自 無 有 と こ ず れ 立 ち 上 が り こんな症状が１つでもあったら── 日 無 有（ 無 有（ 寝 評 後 意 識 障 害 ） 日常生活等 ⑪お薬シート 日 症 ） 部位 右上下肢麻痺 3/5 無 有（ 無 有（ 自立度 活 動 度 診 無 有（ 四 肢 麻 痺 言語の不自由 ） 月 意 識 障 害 回 回 回 VE（嚥下内視鏡） 月 日 月 日 月 日 月 日 VF（嚥下造影） 月 日 月 日 月 日 月 日 回 所属 評価者 ⑮食事支援シート（摂食・嚥下機能評価） 第3章 地域ケア Web生き活きノート 図1 Web生き活きノートは、イ ンターネットにつながる環境が あれば、世界中のどこにいても 患者さんやそのご家族をはじめ 患者さんと関係する支援者が患 者さんの現状について確認がで 運用開始日：2013.2.1 サイト：https://ikiiki-note-esstiminc.sqale.jp/ 図2 きる事を目的に株式会社エス ティマにシステムに開発と作成を依頼しました。その条件としては、現状の紙ベースの使用とできるだけ 変らない運用としています。 紙ベースとの大きな違いは、写真を各シート（お薬シート・検査結果シート・自由記載連絡帳）に貼り付 ける事を可能とした事です。 また、インターネット利用による個人情報漏洩の危険性を回避するため、サーバーはWeb上に置き、 接続する際にはSSL（Secure Sockets Layer）を選択しています。SSLによる通信の暗号化しておるた め高い安全性を確保できでいます。これにより、ログイン時に入力していただいた登録番号とパスワード を第三者に盗用される危険を回避できます。 利用する際には、利用規約に同意の上会員登録をしなければ利用ができない仕様となっています。 利用方法としては、まず入力する方が 1．ログイントップページにアクセスする（図1） 2．患者登録をする 3．利用規約の同意 4．会員登録 1） ID （使用開始施設先の患者診療券番号） 2） パスワード（8文字以上の文字で設定） 3） 患者IDはパスワードと別の文字であること 5．基本情報シート 6．各シート一覧（図2）から実際の入力画面に進む というように利用する事が可能です。 29 第4章 │ リハビリテーション リハビリテーション部会長 植村 修 1．リハビリテーション （リハ）部会の活動 リハ部会は、北多摩西部保健医療圏域の 「地域リハビリテーション支援センター」である村山医療セン ターリハ科医長が部会長となり、各市のリハ事業担当者（高齢者所管、保健衛生所管）医師会、協力病院の リハ科医師、訪問看護師、介護保健施設のリハ科長を構成員として、議論を進めてきました。 主に、 「地域リハビリテーション支援センター」の事業をもとに、脳卒中患者のリハを念頭におきながら 意見を交わし、事業の充実を図ってきたところです。 2．地域リハビリテーション支援センターとは 圏域のリハ医療システム化の拠点施設として、平成17年度から村山医療センターが都より、 「地域リハ ビリテーション支援センター」の指定を受けて活動しています。 活動内容は、⑴市民講座や介護専門職を対象とした研修の実施 ⑵地域のリハ資源の調査結果をまとめ たリハマップの作成 ⑶高齢や疾病による障害のため日常生活が困難となった方に対する、介助の方法や 福祉用具の利用、住居改修などリハ全般にわたる相談対応などです。 村山医療センターでは、医療センターホームページ内に、「地域リハビリテーション支援センター」のサ イトを設け、情報を発信するとともに相談の受付などについて案内しています。 北多摩西部保健医療圏 地域リハビリテーション支援センター 独立行政法人 村山医療センター 電話 042-561-1221 http://www.murayama-hosp.jp/rrsc/index.html 30 第4章 リハビリテーション 3．市民講座・介護専門職等対象研修会の主なテーマ （平成17年度から平成24年度） 事業項目 テーマ 幹事会 公開講座 痰の吸引方法について 痙縮について 患者家族支援講座 高次脳機能障害について 退院準備について リハ従事者支援講座 呼吸リハ実技講習会、摂食嚥下とポジショニング、 高次脳機能障害を支える体制構築、ADL講習会 地域支援講座 心肺蘇生とAEDの基本 ケアマネ研修会 脳卒中のリハ、移乗動作介助指導 4．脳卒中リハの推進に向けて ⑴リハの意義と脳卒中のリハ リハとは単に訓練をさす言葉ではなく、障害をもった方が可能な限りもとの社会生活をとりもどすこと を意味しています。それには障害自体が軽減するように機能訓練を行う必要もありますが、それ以上に本 人が生活の中で積極的に体を使うことが重要です。さらには体の不自由が残っても安心して生活ができる ような社会を実現することが必要です。 脳卒中で入院するとすぐに障害に合わせたリハ訓練の計画が立てられ、専門スタッフにより訓練が始ま ります。急性期治療が終わり、全身状態が安定すると、リハの継続によってADLの向上が見込める場合 には回復期リハ病院に転院となります。回復期リハでは、生活リハの強化、障害に合わせた自立生活獲得 のためのリハを行います。この期間は、発症後2ヶ月から5ヶ月とされています。その後は、維持期として、 施設や自宅等で、離床の推進による生活重視のプログラムの提供、獲得した自立動作の維持、拘縮や褥創 を含む合併症の予防を目的としてリハを継続します。寝たきりにならないためにも、日常動作からなる生 活の中でのリハを継続して行っていくことが必要です。（P15 脳卒中医療連携パス 参照） ⑵医療のリハと介護のリハ リハは、医療保険、介護保険を利用して受けることができます。 リハを受けるためには、医師の診断・指示が必要です！ ◆急性期リハ◆ 急性期リハの目的は、治療の伴う不動により引き起こされる廃用症候群の予防と、早期からの運動学習 によるセルフケアなどの日常生活動作の向上を図ることです。主な内容は、座位保持訓練、移乗動作やセ ルフケアなどのADL訓練、摂食嚥下訓練、可能であるならば歩行訓練などが含まれます。リハの開始時 期は発症から24時間〜48時間以内が望ましいと考えられています。バイタルサインが安定しない患者に 対しても関節可動域訓練などは行われるべきです。脳出血や脳梗塞などの病型別での訓練開始基準は急性 31 期リハにおいては、血圧の変動、不整脈、心不全、誤嚥、褥瘡、けいれん発作、深部静脈血栓、低栄養、 高血糖などの合併症に注意する必要があります。 ◆回復期リハ◆ 回復期リハは、急性期を脱して、集中的にリハを行うことにより更なる機能改善などの効果が見込める 患者に対して、日常生活動作や歩行の向上を目指して行われる医療です。一般的には、診療報酬体系によ り規定されている回復期リハ病棟で行われることが多く、そこでは理学療法、作業療法、言語聴覚療法な どが行われます。回復期リハ病棟では診療報酬上での配慮から、休日・祝日にもリハを受けることができ る医療機関もみられるようになりました。気をつけるべき点として、回復期リハ病棟には疾患ごとの入院 上限日数が設定されており、それを超えて入院することはできません。定められた期間内に自宅退院へ向 けた準備も並行して行わねばならないため、患者本人や医療従事者だけではなく、家族の協力はもちろん のこと、行政や介護との連携も重要になります。 ◆維持期リハ◆ 維持期リハの目的は、急性期や回復期リハにより再獲得した能力を維持することにあります。特に脳卒 中患者は維持期において、関節拘縮や筋力低下、体力低下などの廃用症候群が進行しやすい状況にありま す。 そのために、適切な維持期リハを施行することが望まれます。維持期リハには以下の項目が含まれます。 • 訪問リハ 理学療法士や作業療法士が定期的 （たとえば、1～2週に1回）に患者宅を訪問し、日常生活での自 立や日常生活動作の低下防止、住宅改修や福祉機器などに関するアドバイスを行います。 • 通所介護 （デイサービス） デイサービスセンターで、食事・入浴の提供や日常生活動作の訓練、レクリエーションなどを行い ます。この日常生活動作の訓練やレクリエーションもリハになります。 • 通所リハ （デイケア） 介護老人保健施設、病院、診療所などで、利用者の状況に合わせたトレーニングを理学療法士など の専門家のアドバイスで行います。施設によっては、プールやマシーンなどが整備されているところ もあります。 近年問題となっていることのひとつに、高次脳障害というものがあります。高次脳障害とは、脳の高度 な判断機能などが障害されて起こる行動の障害です。その中には、失語や失行などのほかに易怒性などの 情動の障害なども含まれます。高次脳障害は、身体障害を伴わないことも少なくなく、それ故に生活が何 とか自立してしまうことがあります。周囲の人々からも、患者を“変わった人”、もしくは“病後にちょっ と変わってしまった”と捉えられ、なまじ在宅生活が成立するために社会資源や医療保険などを十分に利 用されることなく見過ごされていることがあります。我々はこの現状に対して、上記にあるように高次脳 障害への理解を深めるための講演会を開催してきました。また、医療と介護の連携をどのように構築して いくかを、この分野での東京都における先駆者である大久野病院をモデルケースに勉強して参りました。 32 第4章 リハビリテーション 今後は、 地域で高次脳障害をサポートする体制作りに向けた取り組みも行っていきたいと考えております。 維持期リハにおいては、下の図に示すように医療と介護の資源を併用して利用することはできません。 しかし、介護保険でリハを行っている患者でも、上に示したように廃用症候群が起こりやすい状態にある ため、医療保険を利用した間欠入院によるリハを行うことが望ましい状況もあります。また、脳卒中維持 期には痙縮の悪化などから日常生活動作の介助量が増大することがあります。このような場合には内服薬 やボツリヌス毒素に代表されるブロック注射など、痙縮の治療が効果的なことがあります。このように、 特に維持期においては障害像の的確な把握が非常に重要になります。医療機関の機能分担に伴い、多くの 維持期患者はリハ専門病院とは疎遠となります。維持期の管理を担う医療従事者へのリハの啓蒙活動は重 要な課題です。また、急性期、回復期、維持期を担う医療機関の密接な連携構築は、今後の地域リハを支 える基盤となる重大な任務といえるでしょう。 リハを受けるための保険には、 「医療保険」と「介護保険」があります 医療保険 介護保険 急性期・回復期 生活期（維持期） 入院中のリハ 訪問リハ 外来のリハ 通所リハ 通所介護 など ★原則として医療保険と介護保険の併用はできない ⑶患者さんが必要なリハを継続して受けるために 患者さんが、必要なリハを継続して受けるためには、かかり つけ医やケアマネジャーがリハマインドをもちながら、日常の 診療や業務にあっていただくことが大切です。 医師会やケアマネジャー連絡会などでは、リハをテーマにし た研修も行われています。また、「地域リハビリテーション支援 センター」として村山医療センターは、こういった研修会を支援 する役割をもっています。 東京都リハビリテーション協議会では、平成24年3月に 「典型 事例から学ぶ！脳卒中のリハビリテーション」を、平成25年3月 に 「典型事例から学ぶ！廃用症候群のリハビリテーション」 を作成 33 しました。この資料をテキストとして、 「地域リハビリテーション支援センター」が中心となり、ケアマネ ジャーを対象に研修会を開催しました。 ⑷地域のリハ資源 圏域には、回復期リハ病院 7箇所、訪問リハを実施している医療機関 9箇所、通所リハ 19箇所が あります。 （平成24年度末現在） 「地域リハビリテーション支援センター」の事業の一環として、「東京都北多摩西部二次医療圏 リハビ リテーションマップ」を作成しています。 リハ部会の協力を得ながら、各施設の顔の見えるマップづくりをめざしています。 5．今後の取組に向けて 急性期、回復期のリハは、医療のしくみの中で、円滑に行われるようになってきています。その主体を なすものが地域における医療連携パスです。当圏域は東京都内でも比較的早期から連携パスが運用され、 医療連携が非常に円滑に進むようになりました。 このような状況の中で、課題となっているのが維持期のリハです。 リハ部会では、脳卒中患者の地域リハを切れ目なく行えるようにするため、在宅患者のリハへのつなぎ 方を検討する必要性が挙げられています。 そのため、今後は、地域ケア部会との連携を強化しながら検討を進めることが必要です。 34 役員・委員名簿 東京都北多摩西部保健医療圏脳卒中医療連携推進協議会 役員・委員名簿 平成20年度 氏 名 所属・役職 氏 名 国家公務員共済組合連合会 立川病院 院長 篠原 幸人 （日本脳卒中学会 理事長） 所属・役職 （専門） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長（脳神経外科） 病 院 高里 良男 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 副院長 比留間 恵 医療法人財団大和会 東大和病院 看護部長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 神経内科 診療情報管理室 部長 角田 尚幸 医療法人財団大和会 東大和病院 科長（神経内科） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 小町 裕志 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 第1病棟部長（神経内科） 水野 勝広 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 正岡 博幸 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 臨床検査部長（脳神経外科） 樋口早智子 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 看護師長 岩崎由貴子 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 看護師長 落合 真人 国家公務員共済組合連合会 立川病院 脳神経外科医長 倉光 慈美 国家公務員共済組合連合会 立川病院 5階病棟師長（脳神経外科含む） 六本木 尚 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 副院長（内科） 医療法人社団 つくし会新田クリニック 院長 新田 國夫 （国立市医師会長） 歯科 医師会 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 石川てる代 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 安藤 隆夫 東大和市医師会 保険部理事 定常 裕子 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 看護部長 奥住 一雄 武蔵村山市医師会 副会長 石神 重信 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 リハビリセンター長 パス部会 医師会 議 会 協 平田 俊吉 立川市医師会 公衆衛生担当理事 小山歯科クリニック 院長 小山 亨 （東京都歯科医師会 高齢者常任委員会 副院長） 薬剤 師会 消防署 市役所 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 看護師長 小川 光一 中谷 文夫 社会福祉法人浴光会 国分寺病院 副院長（内科） 吉田 一行 立川消防署 警防課長 對馬 京子 社会福祉法人浴光会 国分寺病院 看護師長 仁平 文男 昭島消防署 警防課長 西 将則 財団法人自警会 西東京警察病院 部長代行（リハビリテーション科） 三國 真 国分寺消防署 警防課長 柳澤 洋子 財団法人自警会 西東京警察病院 看護師長 師岡 和平 北多摩西部消防署 警防課長 来栖 哲夫 立川市福祉保健部健康推進課 健康推進課長 水野 宏一 昭島市保健福祉部健康課 健康課長 水野 勝広 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 小島 誠一 国分寺市福祉保健部健康推進課 健康推進課長 西 将則 財団法人自警会 西東京警察病院 リハビリテーション科医師 佐々木一郎 国立市福祉部保健センター 所長 滝川 孝行 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 リハビリテーション科部長 原 與四雄 東大和市福祉部健康課 健康課長 新舎 規由 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 木村 猛 武蔵村山市健康福祉部健康推進課 健康推進課長 佐藤 大貴 介護老人福祉施設アルカディア 科長（PT） 赤穂 保 多摩立川保健所 所長 遠藤 成美 立川市福祉保健部健康推進課 主査 金子 彰子 武蔵村山市健康福祉部高齢福祉課 主事 安藤 義治 立川市医師会学術担当理事（安藤整形外科医院） 院長 氏 名 氏 名 リハ部会 保健所 尾崎 光代 東京都薬剤師会 北多摩支部 支部長 所属・役職 医療連携事業役職 国家公務員共済組合連合会 立川病院 院長 篠原 幸人 （日本脳卒中学会 理事長） 所属・役職 （専門） 役員会 顧問 遊佐 真弓 新田クリニック リハビリテーション室長 高里 良男 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 副院長 会長 高市裕美子 国分寺市医師会訪問看護ステーション 所長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 診療情報管理室 部長 副会長 （急性期部会） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 副会長（パス部会） 水野 勝広 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター 医長 副会長 （リハ部会） 医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長 新田 國夫 （国立市医師会長） 副会長 （地域ケア部会） 小関 雅義 武蔵村山市医師会 会長 奥山 尚 国分寺市医師会 会長 竹口 甲ニ 医療法人社団竹口病院 院長 小山 亨 小山歯科クリニック 院長 小川 光一 東京都薬剤師会 北多摩支部 支部長 加藤 美香 社会福祉法人にんじんの会 立川統括事業所長 折笠 静江 国立市医師会 訪問看護ステーション ステーション長（看護師） 鈴木 佳代 国分寺市福祉保健部高齢者相談室 相談係長 医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長 新田 國夫 （国立市医師会長） 氏 名 氏 名 所属・役職 （専門） 所属・役職 （専門） 国家公務員共済組合連合会 立川病院 診療情報管理室長 （神経内科） 清水 克悦 国家公務員共済組合連合会 立川病院 脳神経外科部長 （脳神経外科） 小町 裕志 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 第1病棟部長 （神経内科） 正岡 博幸 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 臨床検査部長 （脳神経外科） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 （脳神経外科） 角田 尚幸 医療法人財団大和会 東大和病院 科長 （神経内科） 山本 繁樹 立川市南部西ふじみ地域包括支援センター センター長 平田 俊吉 立川市医師会 公衆衛生担当理事 小澤ゆかり ケアールプランニング ケアマネージャー 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 間渕由紀子 国家公務員共済組合連合会 立川病院 地域医療連携センター長 石川てる代 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 三上はつせ 医療法人社団つくし会 新田クリニック 看護師長 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 大村 洋永 特別養護老人ホームキートス園 施設長 安藤 隆夫 東大和市医師会 保険部理事 奥住 一雄 武蔵村山市医師会 副会長 吉田 一行 立川消防署 警防課長 仁平 文男 昭島消防署 警防課長 三國 真 国分寺消防署 警防課長 師岡 和平 北多摩西部消防署 警防課長 地域ケア部会 急性期部会 太田 晃一 35 平成21年度 氏 名 所属・役職 氏 名 病 院 高里 良男 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 副院長 比留間 恵 医療法人財団大和会 東大和病院 看護部長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 神経内科 診療情報管理室 部長 角田 尚幸 医療法人財団大和会 東大和病院 科長（神経内科） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 小町 裕志 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 第1病棟部長（神経内科） 水野 勝広 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 歯科 医師会 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 臨床検査部長（脳神経外科） 樋口早智子 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 看護師長 平田 俊吉 立川市医師会 岩崎由貴子 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 看護師長 浅見健太郎 昭島市医師会 落合 真人 国家公務員共済組合連合会 立川病院 脳神経外科医長 石川てる代 国分寺市医師会 倉光 慈美 国家公務員共済組合連合会 立川病院 5階病棟師長（脳神経外科含む） 行定 公彦 国立市医師会 六本木 尚 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 副院長（内科） 安藤 隆夫 東大和市医師会 定常 裕子 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 看護部長 奥住 一雄 武蔵村山市医師会 石神 重信 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 リハビリセンター長 パス部会 医師会 議 会 協 正岡 博幸 医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長 新田 國夫 （国立市医師会長） 薬剤 師会 消防署 市役所 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 看護師長 小川 光一 中谷 文夫 社会福祉法人浴光会 国分寺病院 副院長（内科） 吉田 一行 立川消防署 警防課長 對馬 京子 社会福祉法人浴光会 国分寺病院 看護師長 仁平 文男 昭島消防署 警防課長 西 将則 財団法人自警会 西東京警察病院 部長代行（リハビリテーション科） 三國 信 国分寺消防署 警防課長 柳澤 洋子 財団法人自警会 西東京警察病院 看護師長 師岡 和平 北多摩西部消防署 警防課長 来栖 哲夫 立川市福祉保健部健康推進課 健康推進課長 水野 宏一 昭島市保健福祉部健康課 健康課長 水野 勝広 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 小島 誠一 国分寺市福祉保健部健康推進課 健康推進課長 西 将則 財団法人自警会 西東京警察病院 部長代行（リハビリテーション科） 小河千恵子 国立市福祉部保健センター 所長 滝川 孝行 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 リハビリテーション部長（PT） 田村 雄己 東大和市福祉部健康課 健康課長 新舎 規由 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 リハビリテーション科長 木村 猛 武蔵村山市健康福祉部健康推進課 健康推進課長 佐藤 大貴 介護老人福祉施設アルカディア リハビリテーション科 ＰＴ（科長） 上木 隆人 多摩立川保健所 所長 遠藤 成美 立川市福祉保健部健康推進課 主査 金子 彰子 武蔵村山市健康福祉部高齢福祉課 主事 安藤 義治 立川市医師会学術担当理事（安藤整形外科医院） 院長 氏 名 リハ部会 保健所 尾崎 光代 東京都薬剤師会 北多摩支部 支部長 小山歯科クリニック 院長 小山 亨 （東京都歯科医師会 高齢者常任委員会 副院長） 氏 名 所属・役職 医療連携事業役職 所属・役職 （専門） 顧問 遊佐 真弓 医療法人社団つくし会 新田クリニック リハビリテーション室長 高里 良男 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 副院長 会長 高市裕美子 国分寺市訪問看護ステーション 所長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 診療情報管理室 部長 副会長 （急性期部会） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 副会長（パス部会） 水野 勝広 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター 医長 副会長 （リハ部会） 医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長 新田 國夫 （国立市医師会長） 副会長 （地域ケア部会） 小関 雅義 武蔵村山市医師会 会長 奥山 尚 国分寺市医師会 会長 竹口 甲ニ 医療法人社団竹口病院 院長 小山 亨 小山歯科クリニック 院長 小川 光一 東京都薬剤師会 北多摩支部 支部長 加藤 美香 社会福祉法人にんじんの会 立川統括事業所長 折笠 静江 国立市医師会 訪問看護ステーション ステーション長（看護師） 鈴木 佳代 国分寺市福祉保健部高齢者相談室 相談係長 国家公務員共済組合連合会 立川病院 院長 篠原 幸人 （日本脳卒中学会 理事長） 役員会 医療法人社団つくし会 新田クリニック院長 新田 國夫 （国立市医師会長） 氏 名 氏 名 所属・役職 （専門） 所属・役職 （専門） 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 診療情報管理室長 （神経内科） 清水 克悦 国家公務員共済組合連合会 立川病院 脳神経外科部長 （脳神経外科） 小町 裕志 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 第1病棟部長 （神経内科） 正岡 博幸 立行政法人国立病院機構 災害医療センター 臨床検査部長 （脳神経外科） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 （脳神経外科） 角田 尚幸 医療法人財団大和会 東大和病院 科長 （神経内科） 山本 繁樹 平田 俊吉 立川市医師会 公衆衛生担当理事 立川市南部西ふじみ地域包括支援センター センター長 小澤ゆかり 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 ケアールプランニング ケアマネージャー 間渕由紀子 石川てる代 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 国家公務員共済組合連合会 立川病院 地域医療連携センター長 三上はつせ 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 医療法人社団つくし会 新田クリニック 看護師長 大村 洋永 安藤 隆夫 東大和市医師会 保険部理事 特別養護老人ホームキートス園 施設長 奥住 一雄 武蔵村山市医師会 副会長 吉田 一行 立川消防署 警防課長 仁平 文男 昭島消防署 警防課長 三國 真 国分寺消防署 警防課長 師岡 和平 北多摩西部消防署 警防課長 地域ケア部会 急性期部会 36 所属・役職 （専門） 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 大高 弘稔 （脳神経外科） 国家公務員共済組合連合会 立川病院 院長 篠原 幸人 （アジア太平洋州脳卒中学会 理事長） 役員・委員名簿 平成22年度 氏 名 所属・役職 氏 名 国家公務員共済組合連合会 立川病院 院長 篠原 幸人 （アジア太平洋州脳卒中学会 理事長） 所属・役職 （専門） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長（脳神経外科） 病 院 歯科 医師会 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 副院長 比留間 恵 医療法人財団大和会 東大和病院 看護部長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 神経内科 診療情報管理室 部長 角田 尚幸 医療法人財団大和会 東大和病院 科長（神経内科） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 三明 裕知 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 神経内科医長（神経内科） 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 正岡 博幸 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 臨床検査部長（脳神経外科） 新田 國夫 医療法人社団つくし会新田クリニック 院長 樋口早智子 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 看護師長 都築 義和 立川市医師会 公衆衛生担当理事 熊倉 英高 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 看護師長 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 福永 篤志 国家公務員共済組合連合会 立川病院 脳神経外科医長 石川てる代 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 柳沼 幸子 国家公務員共済組合連合会 立川病院 5階病棟師長（脳神経外科含む） 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 六本木 尚 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 副院長（内科） 安藤 隆夫 東大和市医師会 保険部理事 定常 裕子 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 看護部長 奥住 一雄 武蔵村山市医師会 公衆衛生担当理事 石神 重信 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 リハビリセンター長 パス部会 医師会 議 会 協 高里 良男 薬剤 師会 消防署 尾崎 光代 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 看護師長 加藤智恵子 東京都薬剤師会 北多摩支部 理事 中谷 文夫 社会福祉法人浴光会 国分寺病院 副院長（内科） 藤井 英雄 立川消防署 警防課長 對馬 京子 社会福祉法人浴光会 国分寺病院 看護師長 滝原 正則 昭島消防署 警防課長 西 将則 財団法人自警会 西東京警察病院 部長代行（リハビリテーション科） 山下 博紀 国分寺消防署 警防課長 柳澤 洋子 財団法人自警会 西東京警察病院 看護師長 茂木 茂 北多摩西部消防署 警防課長 間渕由紀子 財団法人自警会 西東京警察病院 地域医療連携センター長 小山歯科クリニック 院長 小山 亨 （東京都歯科医師会高齢者保健医療常任委員会副委員長） 市役所 水野 宏一 昭島市保健福祉部健康課 健康課長 諸井 包典 国分寺市福祉保健部健康推進課 健康推進課長 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 小河千恵子 国立市健康福祉部保健センター 所長 西 将則 財団法人自警会 西東京警察病院 リハビリテーション科医師 高橋 優子 東大和市福祉部健康課 健康課長 滝川 孝行 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 リハビリテーション科部長 荻野 信一 武蔵村山市健康福祉部健康推進課 健康推進課長 新舎 規由 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 リハビリテーション科長 上木 隆人 多摩立川保健所 所長 佐藤 大貴 介護老人福祉施設アルカディア 科長（PT） 遠藤 成美 立川市福祉保健部健康推進課 主査 金子 彰子 武蔵村山市健康福祉部高齢福祉課 主事 氏 名 氏 名 リハ部会 保健所 吉田 正子 立川市福祉保健部健康推進課 健康づくり担当課長 所属・役職 医療連携事業役職 所属・役職 （専門） 役員会 篠原 幸人 国家公務員共済組合連合会 立川病院 院長 顧問 安藤 義治 安藤整形外科医院（立川市医師会） 院長 高里 良男 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 副院長 会長 遊佐 真弓 新田クリニック リハビリテーション室長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 診療情報管理室長 副会長 （急性期部会） 高市裕美子 国分寺市訪問看護ステーション 所長 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 副会長 （パス部会） 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター 副会長 （リハ部会） リハビリテーション科医長 北多摩医師会長 新田 國夫 （医療法人社団つくし会新田クリニック） 氏 名 所属・役職 （専門） 医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長 新田 國夫 （国北多摩医師会長） 副会長 （地域ケア部会） 小関 雅義 おぜきクリニック 院長 奥山 尚 奥山内科クリニック 医師 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 診療情報管理室長 （神経内科） 竹口 甲ニ 医療法人社団竹口病院 院長 清水 克悦 国家公務員共済組合連合会 立川病院 脳神経外科部長 （脳神経外科） 小山 亨 三明 裕知 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 神経内科医長 （神経内科） 加藤智恵子 東京都薬剤師会 北多摩支部 支部長 正岡 博幸 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 脳神経外科医長 （脳神経外科） 山本 和美 にんじんデイナース 折笠 静江 国立市医師会 訪問看護ステーション 管理者 鈴木 佳代 国分寺市福祉保健部高齢者相談室 相談係長 氏 名 所属・役職 （専門） 急性期部会 地域ケア部会 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 大高 弘稔 （脳神経外科） 小山歯科クリニック 院長 （東京都歯科医師会 高齢者保健医療常任委員会 副委員長） 角田 尚幸 医療法人財団大和会 東大和病院 神経内科医長 （神経内科） 都築 義和 立川市医師会 公衆衛生担当理事 山本 繁樹 立川市南部西ふじみ地域包括支援センター センター長 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 小澤ゆかり ケアール プランニング ケアマネージャー 石川てる代 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 間渕由紀子 国家公務員共済組合連合会 立川病院 地域医療連携センター長 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 大村 洋永 社会福祉法人至誠学舎立川 至誠ホームスオミ 園長 安藤 隆夫 東大和市医師会 保険部理事 岩崎由貴子 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 副看護師長 奥住 一雄 武蔵村山市医師会 公衆衛生担当理事 三上はつせ 医療法人社団つくし会 新田クリニック 看護師長 藤井 英雄 立川消防署 警防課長 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 滝原 正則 昭島消防署 警防課長 比留間 恵 医療法人財団大和会 東大和病院 看護部長 山下 博紀 国分寺消防署 警防課長 茂木 茂 北多摩西部消防署 警防課長 37 平成23年度 氏 名 所属・役職 氏 名 国家公務員共済組合連合会 立川病院 院長 篠原 幸人 （アジア太平洋州脳卒中学会 理事長） 所属・役職 （専門） 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 大高 弘稔 （脳神経外科） 病 院 歯科 医師会 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 院長 比留間 恵 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 神経内科 診療情報管理室部長 医療法人財団大和会 東大和病院 科長 角田 尚幸 （神経内科） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 三明 裕知 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 神経内科医長（神経内科） 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 正岡 博幸 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 臨床検査部長（脳神経外科） 新田 國夫 医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長 樋口早智子 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 看護師長 都築 義和 立川市医師会 公衆衛生担当理事 熊倉 英高 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 看護師長 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 福永 篤志 国家公務員共済組合連合会 立川病院 脳神経外科医長 石川てる代 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 柳沼 幸子 国家公務員共済組合連合会 立川病院 5階病棟師長（脳神経外科含む） 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 六本木 尚 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 副院長（内科） 安藤 隆夫 東大和市医師会 定常 裕子 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 看護部長 奥住 一雄 武蔵村山市医師会 公衆衛生担当理事 石神 重信 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 リハビリセンター長 パス部会 医師会 議 会 協 高里 良男 小山歯科クリニック 院長 小山 亨 （東京都歯科医師会高齢者保健医療常任委員会副委員長） 医療法人財団大和会 東大和病院 看護部長 薬剤 師会 消防署 保健所 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 看護師長 加藤智恵子 中谷 文夫 社会福祉法人浴光会 国分寺病院 副院長（内科） 藤井 英雄 立川消防署 警防課長 對馬 京子 社会福祉法人浴光会 国分寺病院 看護師長 滝原 正則 昭島消防署 警防課長 間渕由紀子 国家公務員共済組合連合会 立川病院 地域医療連携センター長 山下 博紀 国分寺消防署 警防課長 瀧岡 覚 北多摩西部消防署 警防課長 横塚 友子 立川市福祉保健部健康推進課 健康づくり担当課長 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 瀬沼 倫子 昭島市保健福祉部健康課 健康課長 西 将則 財団法人自警会 西東京警察病院 リハビリテーション科医師 諸井 包典 国分寺市福祉保健部健康推進課 健康推進課長 滝川 孝行 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 リハビリテーション科部長 尾崎 重明 国立市健康福祉部保健センター 所長 新舎 規由 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 リハビリテーション科長 高橋 優子 東大和市福祉部健康課 健康課長 佐藤 大貴 介護老人福祉施設アルカディア 科長（PT） 井上 悟 武蔵村山市健康福祉部健康推進課 健康推進課長 遠藤 成美 立川市福祉保健部健康推進課 主査 大黒 寛 多摩立川保健所 所長 金子 彰子 武蔵村山市健康福祉部高齢福祉課 主事 氏 名 リハ部会 市役所 尾崎 光代 東京都薬剤師会 北多摩支部 理事 所属・役職 （専門） 安藤整形外科医院 院長 安藤 義治 （立川市医師会） 氏 名 所属・役職 医療連携事業役職 役員会 篠原 幸人 国家公務員共済組合連合会 立川病院 院長 顧問 高里 良男 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 院長 会長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 診療情報管理室長 副会長 （急性期部会） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 副会長 （パス部会） 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター 副会長 （リハ部会） リハビリテーション科医長 北多摩医師会長 新田 國夫 （医療法人社団つくし会 新田クリニック） 氏 名 新田クリニック リハビリテーション室長 高市裕美子 国分寺市訪問看護ステーション 所長 氏 名 所属・役職 （専門） 医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長 新田 國夫 （国北多摩医師会長） 副会長 （地域ケア部会） 小関 雅義 おぜきクリニック 院長 奥山 尚 奥山内科クリニック 医師 竹口 甲ニ 医療法人社団竹口病院 院長 小山歯科クリニック 院長 小山 亨 （東京都歯科医師会高齢者保健医療常任委員会副委員長） 所属・役職 （専門） 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 診療情報管理室長 （神経内科） 加藤智恵子 東京都薬剤師会北多摩支部 支部長 清水 克悦 国家公務員共済組合連合会 立川病院 脳神経外科部長 （脳神経外科） 山本 和美 にんじんデイナース 三明 裕知 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 神経内科医長 （神経内科） 折笠 静江 国立市医師会 訪問看護ステーション 管理者 正岡 博幸 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 脳神経外科医長 （脳神経外科） 鈴木 佳代 国分寺市福祉保健部高齢者相談室 相談係長 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 （脳神経外科） 山本 繁樹 立川市南部西ふじみ地域包括支援センター センター長 角田 尚幸 医療法人財団大和会 東大和病院 神経内科医長 （神経内科） 小澤ゆかり ケアール プランニング ケアマネージャー 都築 義和 立川市医師会 公衆衛生担当理事 間渕由紀子 国家公務員共済組合連合会 立川病院 地域医療連携センター長 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 大村 洋永 社会福祉法人至誠学舎立川 至誠ホームスオミ 園長 石川てる代 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 岩崎由貴子 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 副看護師長 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 三上はつせ 医療法人社団つくし会 新田クリニック 看護師長 安藤 隆夫 東大和市医師会 保険部理事 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 奥住 一雄 武蔵村山市医師会 公衆衛生担当理事 比留間 恵 医療法人財団大和会 東大和病院 看護部長 藤井 英雄 立川消防署 警防課長 滝原 正則 昭島消防署 警防課長 山下 博紀 国分寺消防署 警防課長 瀧岡 覚 北多摩西部消防署 警防課長 地域ケア部会 急性期部会 38 遊佐 真弓 役員・委員名簿 平成24年度 氏 名 所属・役職 氏 名 所属・役職 （専門） 病 院 歯科 医師会 国家公務員共済組合連合会 立川病院 院長 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長（脳神経外科） 高里 良男 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 院長 比留間 恵 医療法人財団大和会 東大和病院 看護部長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 神経内科 医療情報センター部長 角田 尚幸 医療法人財団大和会 東大和病院 科長（神経内科） 大高 弘稔 社会医療法人財団大和会 東大和病院 院長 三明 裕知 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 神経内科医長（神経内科） 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 正岡 博幸 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 臨床検査部長（脳神経外科） 新田 國夫 医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長 樋口早智子 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 看護師長 都築 義和 立川市医師会 公衆衛生担当理事 齋藤あけみ 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 看護師長 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 長田 高志 国家公務員共済組合連合会 立川病院 内科医長 石川てる代 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 谷口 育子 国家公務員共済組合連合会 立川病院 5階病棟師長（脳神経外科含む） 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 六本木 尚 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 副院長（内科） 安藤 隆夫 東大和市医師会 保険部理事 定常 裕子 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 看護部長 奥住 一雄 武蔵村山市医師会 公衆衛生担当理事 石神 重信 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 リハビリセンター長 パス部会 医師会 議 会 協 篠原 幸人 小山歯科クリニック 院長 小山 亨 （東京都歯科医師会 高齢者保健医療常任委員会 副委員長） 薬剤 師会 消防署 保健所 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 看護師長 加藤智恵子 中谷 文夫 社会福祉法人浴光会 国分寺病院 副院長（内科） 横田 雄一 立川消防署 警防課長 對馬 京子 社会福祉法人浴光会 国分寺病院 看護師長 滝原 正則 昭島消防署 警防課長 間渕由紀子 国家公務員共済組合連合会 立川病院 地域医療連携センター長 塚本 住夫 国分寺消防署 警防課長 諸角 修 北多摩西部消防署 警防課長 横塚 友子 立川市福祉保健部健康推進課 健康づくり担当課長 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 江沢 秀也 昭島市保健福祉部健康課 健康課長 西 将則 財団法人自警会 西東京警察病院 リハビリテーション科医師 諸井 包典 国分寺市福祉保健部健康推進課 健康推進課長 滝川 孝行 社会福祉法人恩賜財団 東京都同胞援護会 昭島病院 リハビリテーション科部長 尾崎 重明 国立市健康福祉部保健センター 所長 新舎 規由 医療法人財団大和会 武蔵村山病院 リハビリテーション科長 高橋 優子 東大和市福祉部健康課 健康課長 佐藤 大貴 介護老人福祉施設アルカディア 科長（PT） 有山 友規 武蔵村山市健康福祉部健康推進課 健康推進課長 遠藤 成美 立川市福祉保健部健康推進課 主査 大黒 寛 多摩立川保健所 所長 金子 彰子 武蔵村山市健康福祉部高齢福祉課 主事 氏 名 リハ部会 市役所 尾崎 光代 東京都薬剤師会 北多摩支部 理事 所属・役職 （専門） 安藤整形外科医院 院長 安藤 義治 （立川市医師会） 氏 名 所属・役職 医療連携事業役職 役員会 篠原 幸人 国家公務員共済組合連合会 立川病院 院長 顧問 高里 良男 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 院長 会長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 診療情報管理室長 副会長 （急性期部会） 大高 弘稔 社会医療法人財団大和会 東大和病院 院長 副会長 （パス部会） 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター 副会長 （リハ部会） リハビリテーション科医長 北多摩医師会長 新田 國夫 （医療法人社団つくし会 新田クリニック） 氏 名 矢﨑 貴仁 国家公務員共済組合連合会 立川病院 脳神経外科部長 （脳神経外科） 三明 裕知 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 神経内科医長 （神経内科） 正岡 博幸 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 脳神経外科医長 （脳神経外科） 大高 弘稔 医療法人財団大和会 東大和病院 院長 （脳神経外科） 角田 尚幸 高市裕美子 国分寺市訪問看護ステーション 所長 氏 名 所属・役職 （専門） 小関 雅義 おぜきクリニック 院長 奥山 尚 奥山内科クリニック 医師 竹口 甲ニ 医療法人社団竹口病院 院長 小山歯科クリニック 院長 小山 亨 （東京都歯科医師会 高齢者保健医療常任委員会 副委員長） 所属・役職 （専門） 国家公務員共済組合連合会 立川病院 診療情報管理室長 （神経内科） 新田クリニック リハビリテーション室長 医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長 新田 國夫 （国北多摩医師会長） 副会長 （地域ケア部会） 太田 晃一 遊佐 真弓 東京都薬剤師会 北多摩支部 支部長 山本 和美 にんじんの会 鈴木 佳代 国分寺市障害福祉課障害者相談室 生活支援係 係長 山本 繁樹 立川市南部西ふじみ地域包括支援センター センター長 小澤ゆかり ケアール プランニング ケアマネージャー 医療法人財団大和会 東大和病院 神経内科医長 （神経内科） 間渕由紀子 国家公務員共済組合連合会 立川病院 地域医療連携センター長 都築 義和 立川市医師会 公衆衛生担当理事 大村 洋永 社会福祉法人至誠学舎立川 至誠ホームスオミ 園長 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 岩崎由貴子 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 副看護師長 石川てる代 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 三上はつせ 医療法人社団つくし会 新田クリニック 看護師長 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 安藤 隆夫 東大和市医師会 保険部理事 比留間 恵 社会医療法人財団大和会 東大和病院 看護部長 奥住 一雄 武蔵村山市医師会 公衆衛生担当理事 横田 雄一 立川消防署 警防課長 滝原 正則 昭島消防署 警防課長 塚本 住夫 国分寺消防署 警防課長 諸角 修 北多摩西部消防署 警防課長 地域ケア部会 急性期部会 加藤智恵子 39 平成25年度 氏 名 所属・役職 所属・役職 （専門） 社会医療法人財団大和会東大和病院 院長（脳神経外科） 高里 良男 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 院長 比留間 恵 社会医療法人財団大和会東大和病院 看護部長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 内科部長 角田 尚幸 社会医療法人財団大和会東大和病院 科長（神経内科） 大高 弘稔 社会医療法人財団大和会 東大和病院 院長 三明 裕知 独立行政法人国立病院機構災害医療センター 神経内科医長（神経内科） 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 正岡 博幸 独立行政法人国立病院機構災害医療センター 臨床検査部長（脳神経外科） 新田 國夫 北多摩医師会長 （医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長） 樋口早智子 独立行政法人国立病院機構災害医療センター 看護師長 都築 義和 立川市医師会 公衆衛生担当理事 齋藤あけみ 独立行政法人国立病院機構災害医療センター 看護師長 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 長田 高志 国家公務員共済組合連合会立川病院 内科医長 行野 俊彦 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 間渕由紀子 国家公務員共済組合連合会立川病院 地域医療連携センター長 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 谷口 育子 国家公務員共済組合連合会立川病院 5階病棟師長（脳神経外科含む） 安藤 隆夫 東大和市医師会 六本木 尚 社会福祉法人恩賜財団東京都同胞援護会昭島病院 副院長（内科） 半田 宏一 武蔵村山市医師会 公衆衛生担当理事 定常 裕子 社会福祉法人恩賜財団東京都同胞援護会昭島病院 看護部長 歯科医師会 松浦 孝志 国立市歯科医師会 会長 鈴川 活水 社会医療法人財団大和会武蔵村山病院 リハビリセンター長 大川 延也 東大和市歯科医師会 吉永 文子 社会医療法人財団大和会武蔵村山病院 看護師長 薬剤 師会 加藤智恵子 東京都薬剤師会北多摩支部 理事 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 高市裕美子 国分寺市医師会訪問看護ステーション 所長 中谷 文夫 社会福祉法人浴光会国分寺病院 副院長（内科） 小澤ゆかり ケアールプランニング 介護支援専門員 對馬 京子 社会福祉法人浴光会国分寺病院 看護師長 大村 洋永 社会福祉法人至誠学舎立川 至誠ホームスオミ園長 横田 雄一 東京消防庁立川消防署 警防課長 横塚 友子 立川市 福祉保健部 健康づくり担当課長 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター リハビリテーション科医長 大川 潤一 国立市 健康福祉部 地域包括ケア推進担当課長 黒川真希子 国家公務員共済組合連合会立川病院 リハビリテーション科医長 大黒 寛 東京都多摩立川保健所 所長 大川 延也 東大和市歯科医師会 小澤ゆかり ケアールプランニング 介護支援専門員 横塚 友子 立川市 福祉保健部 健康づくり担当課長 協 議 会 医師会 パス部会 大高 弘稔 病院等 国家公務員共済組合連合会 立川病院 顧問 ステーション 訪問看護 事業者 介護保険 福祉 施設 消防署 市役所 氏 名 リハ部会 保健所 の代表 氏 名 所属・役職 （専門） 医療連携事業役職 所属・役職 （専門） 役員会 篠原 幸人 国家公務員共済組合連合会 立川病院 顧問 顧問 江沢 秀也 昭島市 保健福祉部 健康課長 高里 良男 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター 院長 会長 伊藤 寿一 国分寺市 福祉保健部 高齢者相談室長 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会 立川病院 内科部長 副会長 （急性期部会） 大高 弘稔 社会医療法人財団大和会 東大和病院 院長 副会長 （パス部会） 植村 修 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター 副会長 （リハ部会） リハビリテーション科医長 新田 國夫 北多摩医師会長（医療法人社団つくし会新田クリニック院長） 新田 國夫 北多摩医師会長 （医療法人社団つくし会 新田クリニック 院長） 都築 義和 立川市医師会 公衆衛生担当理事 浅見健太郎 昭島市医師会 公衆衛生担当理事 行野 俊彦 国分寺市医師会 公衆衛生担当理事 氏 名 氏 名 副会長 （地域ケア部会） 所属・役職 （専門） 所属・役職 （専門） 太田 晃一 国家公務員共済組合連合会立川病院 内科部長 （神経内科） 行定 公彦 国立市医師会 公衆衛生担当理事 矢﨑 貴仁 国家公務員共済組合連合会立川病院 脳神経外科部長 （脳神経外科） 安藤 隆夫 東大和市医師会 三明 裕知 独立行政法人国立病院機構災害医療センター 神経内科医長 （神経内科） 半田 宏一 武蔵村山市医師会 公衆衛生担当理事 正岡 博幸 独立行政法人国立病院機構災害医療センター 脳神経外科医長 （脳神経外科） 松浦 孝志 国立市歯科医師会会長 大高 弘稔 医療法人財団大和会東大和病院 院長 （脳神経外科） 加藤智恵子 東京都薬剤師会北多摩支部 理事 角田 尚幸 医療法人財団大和会東大和病院 神経内科医長 （神経内科） 小関 雅義 おぜきクリニック 院長 横田 雄一 立川消防署 警防課長 高市裕美子 国分寺市医師会訪問看護ステーション 所長 重信 達也 昭島消防署 警防課長 大村 洋永 社会福祉法人至誠学舎立川 至誠ホームスオミ園長 岩﨑 育正 国分寺消防署 警防課長 比留間 恵 社会医療法人財団大和会東大和病院 看護部長 諸角 修 北多摩西部消防署 警防課長 三上はつせ 医療法人社団つくし会新田クリニック 看護師長 山本 繁樹 立川市南部西ふじみ地域包括支援センター センター長 大川 潤一 国立市 健康福祉部 地域包括支援担当課長 広沢 光政 東大和市 福祉部 参事（高齢介護課長事務取扱） 島田 拓 武蔵村山市 健康福祉部 高齢福祉課長 間渕由紀子 国家公務員共済組合連合会立川病院 地域医療連携センター長 岩崎由貴子 独立行政法人国立病院機構災害医療センター 副看護師長 地域ケア部会 急性期部会 40 氏 名 篠原 幸人 東京都北多摩西部保健医療圏 脳卒中医療連携ガイドライン 2013 発行：2013 年 12 月 第一刷 編集：東京都北多摩西部保健医療圏 脳卒中医療連携推進協議会 事務局：国家公務員共済組合連合会 立川病院 ☎ 042 - 523 - 3131 独立行政法人国立病院機構 災害医療センター ☎ 042 - 526 - 5511 印刷・製本：ホクエツ印刷株式会社
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