第３０回ＩＣＭプラハ大会　大会登録　兼　旅行参加申込書＜申込書送付先＞〒135-0041 東京都江東区冬木16-10 日通永代ビル4階日通旅行株式会社　団体営業部　ＳＩＴ販促課　鈴木宛　FAX：03-5621-8298 TEL：03-5809-9662 E-mail: [email protected] 当社はご記入いただきましたお客様の個人情報を、お客様との連絡、大会登録、旅行の手配に必要な範囲内での大会運営者公益社団法人日本助産師会、運送、宿泊期間等への提供及び手配代行者への委託をおこないます。　詳しくは「個人情報の取り扱いについて」にてご確認ください。また、当社及び当社と提携する企業の商品やサービスのご案内等にご利用させていただきます。（不要な方は　右□にレ印を記入ください　□　）日通旅行㈱御中　別紙旅行条件書に記載の旅行条件に同意の上、以下の大会登録、旅行を申し込みます。「個人情報の取り扱いについて」　に　□　同意します。（同意いただける場合は□を塗りつぶしてください） ◇大会登録◇ ① □ 日通旅行に登録代行を依頼します(下記をご記入ください) □　日通旅行に登録代行を依頼しません ② □ ICM BOARD MEMBER □　ICM　COUNCIL　DELEGATE　□ 一般 □ 新資格者　＊大会登録時より５年以内に資格を取得した方　＊資格取得日が記載された証明書をお送りください大会登録申込内容＊①～⑧を全てご記入下さい □ 学生＊学校印が押印された学生証の写し、または在籍証明書をお送りください ③ □ 全日程登録 □ １日登録　⇒　□6/2 □6/3 □6/4　□6/5　④ □ オープニングセレモニー（6/1）　⇒　□Live in Plenary Hall □Relayed in Forum Hall ⑤ □ チェコ　ガラ　ナイト(6/3) ⑥ □ 同伴者を登録する ⇒ 同伴者氏名(ﾛｰﾏ字) ：（タイトル）　□Dr.　□Mｒ. □Mrs.　□Ms.　□Prof. □ 同伴者登録なし □オープニングセレモニー　⇒　□Live in Plenary Hall □Relayed in Forum Hall □チェコ　ガラ　ナイト ⑦ □ 抄録応募した □ 応募していない ◇旅行申込◇ ご旅行申込希望発着地希望ホテル希望部屋希望発着地 □ 大会にあわせて旅行（参加ツアー）申込みを希望する □ 希望しない □　成田国際空港　□ 中部国際空港　□ 関西国際空港 □　スタンダードホテル　□ デラックスホテル □　１名１室利用（追加代金あり）　□ ２名１室利用　※相部屋希望者　（　）さんと □ Ａコース（大会参加）　□ Ｂコース（大会参加とベルリン）　□ Ｃコース（大会参加とヘルシンキ） ◇基本情報◇　(姓) 氏　名生年月日ﾌﾘｶﾞﾅ（漢字名）（名）西暦　年　月　日（タイトル）　□Dr.　□Mｒ. □Mrs.　□Ms.　□Prof. （ローマ字名）＊記載いただいたローマ字名で大会登録、航空機・ホテル予約を行います。１文字でも異なりますと、航空機などは搭乗できなくなりますので、パスポート上のローマ字名を正確にご記入下さい。("O" "OH"の表記等にご注意下さい) first name family name パスポート番号病院・会社・団体・学校名所属先＊英文名を必ずご記入下さい部署・学部有効期限年月日まで有効（和文）（英文）（和文）（英文）役職・学年〒（和文）（英文）ﾌﾘｶﾞﾅ所属先住所 □所属先住所を大会登録する。（所属先電話）　TEL:　FAX: @ E-mail ｱﾄﾞﾚｽ：〒ﾌﾘｶﾞﾅ自宅住所 □自宅住所を大会登録する。（自宅電話）　TEL:　FAX: （携帯電話）　TEL:　E-mail ｱﾄﾞﾚｽ： @