住民票・印鑑・税証明交付申請書（＊申請には本人確認資料が必要です。） 様式修正 Ｈ２８．１．１ 富加町長 様 平成 年 月 日 住 所 （申請者） フリガナ 窓口に来 られた方 氏 名 本人確認 □免許証 □旅券 □番号カード □身障者手帳 □在留カード 印 □保険証 □聞取 □その他（ ） ※窓口にきた方による署名の場合、押印は必要ありません。 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 ◆印鑑証明書（印鑑登録証が必要です。） ※該当する□にレ点をつけてください。 ◆住民票 ◆税証明 どなたのものが必要ですか □ 窓口へ来られた方と同じ 富住証№ 世帯主 氏 名 富加町 番地 □ 窓口へ来られた方と同じ □ 窓口へ来られた方と同じ 必要な方 (ﾌﾘｶﾞﾅ) □ 窓口へ来られた方と同じ 必要な方 (ﾌﾘｶﾞﾅ） の氏名 の氏名 年 月 □注文書 □ 窓口へ来られた方と同じ 住 所 富加町 番地 明・大・昭・平 □契約書 どなたのものが必要ですか □ 窓口へ来られた方と同じ 世帯主 氏 名 資 料 裏面に記入してください。 ※該当する□にレ点をつけてください。 住 所 確認者 明・大・昭・平 日生 年 月 日生 □本人・同居の家族（夫・妻・父母・子・祖父母・ ） □本人・同居の家族（夫・妻・父母・子・祖父母・ ） 必要な方 との関係 □その他（ ） 必要な方 との関係 □その他（ ） ※その他の場合は、裏面の委任状が必要です。 ※その他の場合は、裏面の委任状が必要です。 何が何通必要ですか 何が何通必要ですか 住民票（全員） 通 住民票（除票） 通 所得証明書 平成 年度 通 住民票（個人） 通 閲覧 通 所得・課税証明 平成 年度 通 記載事項証明 通 通 課税証明 平成 年度 通 その他（ ） 通 納税証明（税目： 税） 平成 年度 通 評価証明（土地・家屋） 平成 年度 通 公課証明（土地・家屋） 通 続柄・本籍をのせますか 世帯主氏名・続柄 □のせる □のせない 平成 年度 筆頭者氏名・本籍地 □のせる □のせない 納税義務者証明 住民票コード・個人番号の記載された住民票が必要な場合には、窓口で申出 ください。 営業証明 使用目的 閲覧（名寄帳・土地台帳・字絵図・ ） □免許証の住所・本籍変更・自動車学校 □年金請求・相続 □自動車登録・銀行 □登記 □その他（ ） （富加町 番地 ） 通 通 使用目的 □融資 □年金請求 □登記 □相続 □保証人 □車検 □町営住宅入居 □扶養認定 □奨学金・ 授業料 □車両登録 □児童手当 □その他（ ） ◆軽自動車納税証明（車検用） ナンバー （岐阜 ー ー ） 通 通 ※偽りその他不正な手段によって交付を受けた場合は、過料に処せられます。 円 ◆印鑑証明書（印鑑登録証を提示してください。） 富住証№ 登 録 番 号 通 数 ご自分の印鑑登録証明書 通 ※該当する□にレ点をつけてください。 □ 窓口に来られた方の住所と同じ ご 自 分 以 外 の 方 の も の 登 録 番 号 通 数 富加町 番地 氏 名 明・大・昭・平 年 月 日生 □ 窓口に来られた方の住所と同じ 通 登 録 番 号 通 数 富加町 番地 氏 名 明・大・昭・平 年 月 日生 通 ※代理人選任届は、すべて委任者の方が記入してください。 富加町長 様 平成 年 月 日 代 理 人 選 任 届 私は、表面申請者 を代理人と定め、次の交付申請 に関する行為を委任します。 委任者 住所 印 氏名 明・大・昭・平 年 月 日生 住民票（全員・個人） 通 税務証明 通 除かれた住民票 通 その他（ ） 通 記載事項証明 通 ※住民票を委任する場合→特別な請求事項 □世帯主・続柄 □本籍・筆頭者 円
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