被扶養者認定申請書 - 日研グループ健康保険組合

被扶養者認定申請書
＊子の出生の場合についてはこの用紙の提出は不要です。
記入日　平成　年　月　日
1
2 以下のとおり、現況を報告し、被扶養者としての認定を申請します。現況が変更になった場合には、ただちに届出します。　以下のとおり、現況を報告し、被扶養者としての認定を申請します。現況が変更になった場合には、ただちに届出します。　※健保記入欄
月給
年間収入額
記号
番号
被保険者氏名
円
円
㊞
3
平成年　月日生
才
フリガナ
昭和
4 認定対象者氏名
続柄
□ 同居・□ 別居
平成
年
月
日
5 申請理由理由の生じた日
□被保険者の資格取得　□婚姻　□対象者の退職（収入減少も含む）　□その他（　）
現在の健康保険加入状況 □国民健康保険加入　□喪失後未加入　（喪失日：
年　月　日）
6 □被扶養者として加入
→被保険者氏名：
続柄：
□その他（
)
認定対象者の生計費負担割合
7 被保険者　割：　認定対象者　割：　その他（　）　割
・住民票（世帯全員分で続柄の記載のある直近３ヵ月以内のもの）
必要書類(共通）・所得証明書(収入金額についても証明のある直近のもの)
※中学生以下は提出不要
※学生は学生証の写し（夜間・通信学生は学生証の写し＋収入状況に準ずる書類）
共通 + 必要書類（コピー可）
認定対象者の収入状況＊中学生以下/学生は記入不要
□　収入あり → 該当するものを選択し申請日以後の見込額を記入
8 □給与収入
→ 年収見込額：
円「住民票 + 所得証明書」 + 「直近３ヵ月分の給与明細」
年収見込額：
円「住民票 + 所得証明書」
9 □年金・恩給等収入種類 →：厚生・国民・共済・恩給・障害・遺族・その他
+ 「年金裁定（改定）通知書」又は「年金振込通知書」
年収見込額：
円「住民票 + 所得証明書」 + 「確定申告書」 +　「収支内訳書」
10 □事業収入等種類 →：事業・不動産・原稿料・印税・利子・配当・農業・その他
→ 受給見込額：
円
11 □健康保険や
労災保険の給付種類：健康保険（　）・労災保険（　）「住民票 + 所得証明書」 + 「支払決定通知書」
□ 収入なし
「住民票 + 所得証明書」※所得証明書の給与収入欄に金額が
□ 現在無職
載っている場合には退職日のわかる書類
退職を理由に申請する方および直近1年以内に退職している方→失業給付受給状況1～5を選択
「住民票」 + 「受給資格者証」
1 □ 受給中／受給終了
12
「住民票」 + 「離職票１・２」又は「受給資格者証」
2 □ 受給前
「住民票」 + 「受給期間延長通知書」
3 □ 受給期間延長中
4 □ 受給しない（加入期間不足・受給権放棄）「住民票」 + 「雇用保険資格喪失確認通知書」（原本）
「住民票」 + 「退職時の源泉徴収票」等退職日と雇用保険料が徴収され
5 □ 勤務先にて雇用保険非加入
ていないことがわかる書類
共通
+
収入状況必要書類
+
別居の場合
別居先で同居している親族の有無 □有　・　□無
各必要書類（コピー可）
□ 会社都合（就業・転勤等）事業主の証明書（原本）
有の場合→ 続柄：
年収：
「在学証明書」
□ 認定対象者の通学
□ 認定対象者の施設入所・長期入院「入所証明書」又は「入院証明書」
「仕送り額を証明する書類３ヵ月分」→・賞与等でまとめて送金不可　・認定対象者に収入がある場合はそれを超える仕送り額
13 □ その他
＊認定対象者が配偶者の場合は記入不要
他の扶養義務者の状況（続柄は認定対象者からみた続柄）
記入対象：認定対象者が「子→A・B・C」「（義）父母→A・D」「孫→A・B・C」「祖父母→A・D」「その他→A・B・C・D・E」
A. 配偶者 □　未婚　□　死別（遺族年金：有・無）　□　離婚（慰謝料年額：　円）
B. 父
上記以外の場合は年収と対象者を扶養できない理由を記入（年収：
万円理由：
）
上記以外の場合は年収と対象者を扶養できない理由を記入（年収：
万円理由：
）
□　被保険者　□　死別（遺族年金：有・無）　□　離婚/非認知（養育費年額：　円）
□　被保険者　□　死別（遺族年金：有・無）　□　離婚（養育費年額：　円）
14 C. 母上記以外の場合は年収と対象者を扶養できない理由を記入
（年収：
万円理由：
D. 子（被保険者以外） □　無　□　有「有」の場合は年収と対象者を扶養できない理由を記入
E. 兄弟姉妹（被保険者以外） □　無　□　有「有」の場合は年収と対象者を扶養できない理由を記入
）
日研グループ健康保険組合（Ｈ28.4改定）

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