請求日をご記入下さい 年 月 日 賠償責任保険 保険金請求書 兼 個人情報の取扱に関する同意書 株式会社損害保険ジャパン 御中 1.貴社約款および特約条項により、貴社指定の必要書類を添付のうえ、下記事故による保険金を請求します。 ご注意 2.貴社が本保険金請求に関する個人情報を、本契約の履行、保険引受・支払いの判断、付帯サ−ビスの提供 1. 記載項目を訂正される場合は、 を行うために、下記①∼④まで、その他業務上必要とする範囲で取得・利用・提供または登録することに 必ず訂正印を押印ください。 同意します。 2. 振込みの場合は振込受入票を ①貴社が上記業務のために、業務委託先（保険代理店を含む）、医療機関、修理業者、保険金請求・支払 もって保険金領収書にかえさ に関する関係先、事故に関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあ せていただきます。 ること。 3. 被保険者が未成年の場合は、 ②貴社が保険金制度の健全な運営のために、(社)日本損害保険協会、他の損害保険会社、等に提供もしく 親権者が保険金請求権者と は登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。 なります。 ③貴社が再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等 から他の再保険会社等への提供を含む）があること。 ④貴社が保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）について、保険業法施行規則により限定さ れた目的以外に利用しないこと。 3.また、本件事故について、怪我をされた方ならびに損害を与えた財物の所有者の方（以下「相手方」とい います。）に関する個人情報の取り扱いについて相手方と以下の事項を合意しています。 ①貴社が保険金の支払い、支払いの判断のために、相手方の個人情報を取得、利用すること。 ②貴社が上記2．の利用目的のために、本件事故に関する関係先等に提供を行い、またはこれらの者から 提供を受けることがあること。 保険金ご請求者 （被保険者） ご住所 〒 お名前 （印） 相手方 証券番号 事故発生日時 年 月 日 時ごろ 事故場所 事故状況 保険金支払指図書 上記事故による保険金を、下記の受取人にお支払下さい。 合計支払額 （請）案内 □ 01 支払額 （受）案内 □ 01 特定支払 支払方法 Ｄ．Ｄ． 振込先 金融機関名 口座種類 １．振込 銀 行10 信託銀行20 1普通（総合含む） 2当 座 信用金庫40 商工中金60 農 協80 信用組合50 労働金庫70 郵便局 90 4貯 蓄 店番・記号 口座名義 (カタカナでご記入ください。） 受取人お名前 (口座名と異なる場合のみ） 支払額 （受）案内 支払方法 Ｄ．Ｄ． □ 01 特定支払 振込先 金融機関名 口座種類 銀 行10 信用金庫40 商工中金60 農 協80 信託銀行20 信用組合50 労働金庫70 郵便局 90 1普通（総合含む） 2当 座 4貯 蓄 支店 店番・記号 （口座）番号 口座名義 (カタカナでご記入ください。） 受取人 〒 ご住所 保険会社受付印 支店 （口座）番号 受取人 〒 ご住所 １．振込 補正 株式会社損害保険ジャパンの個人情報保護方針等に ついては下記ホ−ムペ−ジをご確認下さい。 ホ−ムペ−ジアドレス http://www.sompo-japan.co.jp 受取人お名前 (口座名と異なる場合のみ） SC課長 担当者 支払日(承認日)
© Copyright 2024 Paperzz
