記入例（建物以外…塀・家財道具など）様式第２号 (建物以外用) り災証明申請書・り災証明書り災証明申請書平成○○年○○月○○日日立市長殿申請者住所日立市助川町１－１－１氏名日立太郎職業会社員印電話（22）3111 り災者との関係本人 ) 使用の目的保険請求･官公署用･その他( 交付希望数〇通り災の日時平成２３年３月１１日り災の場所日立市助川町１－１－１り災の原因風水害、火災、震災、その他（）り災者の住所・氏名本人・その他（）午前・午後２時４６分頃 ※該当する事項の番号を○で囲んでください。証明を必要とする事項１ブロック塀の倒壊２家財道具（３物置、倉庫、蔵（土蔵）の損壊４断水・停電等５その他（）の破損）被害を受けたことがわかる写真 ※ 第号［証明事項］も提出をお願いします。 ※断水・停電等のみの場合は写真上記申請のとおり、り災したことを証明します。は不要です。平成年月日茨城県日立市長吉成明印備考１り災者との関係は、本人、親族（続柄）、職場の同僚というように記入して下さい。２り災の原因は、該当するものを○で囲み、その他は（３証明を必要とする事項は、具体的に記入して下さい。４ ※欄は記入しないで下さい。）に記入して下さい。記入例（建物…住居・店舗・工場など）住家用様式第２号り災証明申請書・り災証明書り (建物用) 災証明申請書平成○○年○○月○○日日立市長殿申請者住所日立市助川町１－１－１氏名日立太郎職業会社員印電話（22）3111 り災者との関係本人 ) 使用の目的保険請求･官公署用･その他( り災の日時平成２３年３月１１日り災の場所日立市助川町１－１－１り災の原因風水害、火災、震災、その他（）り災者の住所・氏名本人・その他（）証明を必要とする事項交付希望数〇通午前・午後２時４６分頃・屋根瓦が崩落した・家屋が倒壊した・壁にひびが入った・床上（下）浸水した・家屋が傾いた被害を受けたことがわか ※ 第号［証明事項］る写真も提出をお願いします。上記申請のとおり、り災したことを証明します。平成年月日茨城県日立市長吉成明印備考１り災者との関係は、本人、親族（続柄）、職場の同僚というように記入して下さい。２り災の原因は、該当するものを○で囲み、その他は（）に記入して下さい。３証明を必要とする事項は、具体的に記入して下さい。申請者印と同じ印で押印します。４ ※欄は記入しないで下さい。ＮＨＫ受信料の免除が受けられる場合は、上記の情報をＮＨＫへ提供することに同意します。印