記入例(建物以外…塀・家財道具など) 様式第2号 (建物以外用) り 災 証 明 申 請 書 ・ り 災 証 明 書 り 災 証 明 申 請 書 平成○○年○○月○○日 日 立 市 長 殿 申請者 住所 日立市助川町1-1-1 氏名 日立 太郎 職業 会社員 印 電話(22)3111 り災者との関係 本 人 ) 使 用 の 目 的 保険請求・官公署用・その他( 交付希望数 〇 通 り 災 の 日 時 平成23年 3 月11日 り 災 の 場 所 日立市 助川 町 1-1-1 り 災 の 原 因 風水害、火災、震災、その他( ) り災者の住所・氏名 本人・その他( ) 午前・午後 2 時46分頃 ※該当する事項の番号を○で囲んでください。 証明を必要とする事項 1 ブロック塀の倒壊 2 家財道具( 3 物置、倉庫、蔵(土蔵)の損壊 4 断水・停電等 5 その他( )の破損 ) 被害を受けたことがわかる写真 ※ 第 号 [証 明 事 項] も提出をお願いします。 ※断水・停電等のみの場合は写真 上記申請のとおり、り災したことを証明します。 は不要です。 平成 年 月 日 茨城県日立市長 吉 成 明 印 備考 1 り災者との関係は、本人、親族(続柄)、職場の同僚というように記入して下さい。 2 り災の原因は、該当するものを○で囲み、その他は( 3 証明を必要とする事項は、具体的に記入して下さい。 4 ※欄は記入しないで下さい。 )に記入して下さい。 記入例(建物…住居・店舗・工場など) 住家用 様式第2号 り 災 証 明 申 請 書 ・ り 災 証 明 書 り (建物用) 災 証 明 申 請 書 平成○○年○○月○○日 日 立 市 長 殿 申請者 住所 日立市助川町1-1-1 氏名 日立 太郎 職業 会社員 印 電話(22)3111 り災者との関係 本 人 ) 使 用 の 目 的 保険請求・官公署用・その他( り 災 の 日 時 平成23年 3 月11日 り 災 の 場 所 日立市 助川 町 1-1-1 り 災 の 原 因 風水害、火災、震災、その他( ) り災者の住所・氏名 本人・その他( ) 証明を必要とする事項 交付希望数 〇 通 午前・午後 2 時46分頃 ・屋根瓦が崩落した ・家屋が倒壊した ・壁にひびが入った ・床上(下)浸水した ・家屋が傾いた 被害を受けたことがわか ※ 第 号 [証 明 事 項] る写真も提出をお願いし ます。 上記申請のとおり、り災したことを証明します。 平成 年 月 日 茨城県日立市長 吉 成 明 印 備考 1 り災者との関係は、本人、親族(続柄)、職場の同僚というように記入して下さい。 2 り災の原因は、該当するものを○で囲み、その他は( )に記入して下さい。 3 証明を必要とする事項は、具体的に記入して下さい。 申請者印と同じ印で押印します。 4 ※欄は記入しないで下さい。 NHK受信料の免除が受けられる場合は、上記の情報をNHKへ提供することに同意します。 印
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