記入例(建物以外…塀・家財道具など)

記入例(建物以外…塀・家財道具など)
様式第2号
(建物以外用)
り 災 証 明 申 請 書 ・ り 災 証 明 書
り
災 証 明 申 請 書
平成○○年○○月○○日
日 立 市 長 殿
申請者
住所
日立市助川町1-1-1
氏名
日立 太郎
職業
会社員
印
電話(22)3111
り災者との関係
本 人
)
使 用 の 目 的
保険請求・官公署用・その他(
交付希望数 〇 通
り 災 の 日 時
平成23年 3 月11日
り 災 の 場 所
日立市 助川 町 1-1-1
り 災 の 原 因
風水害、火災、震災、その他(
)
り災者の住所・氏名
本人・その他(
)
午前・午後 2 時46分頃
※該当する事項の番号を○で囲んでください。
証明を必要とする事項
1
ブロック塀の倒壊
2
家財道具(
3
物置、倉庫、蔵(土蔵)の損壊
4
断水・停電等
5
その他(
)の破損
)
被害を受けたことがわかる写真
※ 第
号
[証
明 事 項]
も提出をお願いします。
※断水・停電等のみの場合は写真
上記申請のとおり、り災したことを証明します。 は不要です。
平成
年
月
日
茨城県日立市長
吉 成
明
印
備考
1
り災者との関係は、本人、親族(続柄)、職場の同僚というように記入して下さい。
2 り災の原因は、該当するものを○で囲み、その他は(
3 証明を必要とする事項は、具体的に記入して下さい。
4 ※欄は記入しないで下さい。
)に記入して下さい。
記入例(建物…住居・店舗・工場など)
住家用
様式第2号
り 災 証 明 申 請 書 ・ り 災 証 明 書
り
(建物用)
災 証 明 申 請 書
平成○○年○○月○○日
日 立 市 長 殿
申請者
住所
日立市助川町1-1-1
氏名
日立 太郎
職業
会社員
印
電話(22)3111
り災者との関係
本 人
)
使 用 の 目 的
保険請求・官公署用・その他(
り 災 の 日 時
平成23年 3 月11日
り 災 の 場 所
日立市 助川 町 1-1-1
り 災 の 原 因
風水害、火災、震災、その他(
)
り災者の住所・氏名
本人・その他(
)
証明を必要とする事項
交付希望数 〇 通
午前・午後 2 時46分頃
・屋根瓦が崩落した
・家屋が倒壊した
・壁にひびが入った
・床上(下)浸水した
・家屋が傾いた
被害を受けたことがわか
※ 第
号
[証
明 事 項]
る写真も提出をお願いし
ます。
上記申請のとおり、り災したことを証明します。
平成
年
月
日
茨城県日立市長
吉 成
明
印
備考
1
り災者との関係は、本人、親族(続柄)、職場の同僚というように記入して下さい。
2 り災の原因は、該当するものを○で囲み、その他は(
)に記入して下さい。
3 証明を必要とする事項は、具体的に記入して下さい。
申請者印と同じ印で押印します。
4 ※欄は記入しないで下さい。
NHK受信料の免除が受けられる場合は、上記の情報をNHKへ提供することに同意します。
印