様式第２号（第７条関係） 白岡市ベビーベッド利用申請同意・誓約書 私は、白岡市ベビーベッド貸出事業実施要綱第７条第１項の規定に基づき、ベビーベッ ドの利用申請をするに当たり、下記の事項について同意・誓約します。 記 １ 申請者の住所、氏名及び電話番号並びに乳児の氏名及び生年月日又は出生予定日並び に貸出期間を白岡市が事業を委託する民間事業者に情報提供することに同意します。 ２ 善良な管理者の注意をもって、ベビーベッドを常に良好な状態で管理します。 ３ ベビーベッドを目的に反して使用し、譲渡し、転貸し、又は担保に供したりしません。 ４ ベビーベッドの形状を変更し、又はこれに工作を加えません。 ５ ベビーベッドに異常又は損傷が生じた場合は、直ちに使用を中止するとともに、報告 し、指示を受けます。 ６ 貸出期間中に転居による住所の変更等があったときは、速やかに届け出ます。 ７ ベビーベッドを目的に反し使用するなど遵守事項に違反した場合などに、利用を中止 されても一切異議申立てはいたしません。 ８ 貸出期間が終了したとき、又は貸出しを受けることができる者でなくなったときは、 速やかにベビーベッドを返却します。 ９ ベビーベッドを紛失し又は損傷したときは、賠償します。 10 ベビーベッドの使用中に起きた事故等につきましては、白岡市に対して、損害賠償 請求等一切の申立てをいたしません。 年 月 日 （あて先）白岡市長 申請者 住所 氏名 電話 ㊞
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