北上市救急医療情報用紙記入日平成　年　月　日１．本人に関する基本情報を記入してください。北上市住所 (ふりがな) 電話番号氏名生年月日明・大・昭　年　月　日血液型型・不明性別男　・　女２．医療情報を記入してください。（＊病院等での記入はしませんので、自分で記入してください）かかりつけ医療機関① かかりつけ医療機関② 医療機関の名称診療科及び担当医電話番号病名治療内容服薬情報等＊お薬手帳を見て記入して下さい。機能障害麻痺（まひ）の部位や程度：上肢(右・左）／下肢（右・左）全く動かない・少しは動く・しびれだけ・なし３．緊急時の連絡先を記入してください。電話番号（日中）氏　名続　柄住　所（夜間）（日中）（夜間）４．その他（救急隊員のひとや医師に知っておいてもらいたいこと）を記入してください。伝言など ※医療機関へのお願い使用後は必ずご本人に、救急医療情報キット一式をお返しください。記入の仕方、注意事項 ≪利用者（ご本人）情報について≫ 住　所：マンション名、部屋番号まで必ずご記入ください。氏　名：フリガナの記入をお願いします。生年月日：該当する年号を○で囲み、ご記入ください。血液型：わからない場合は「不明」を○で囲み、ご記入ください。 ≪医療情報について≫ かかりつけ医療機関名は２箇所記入できます。身体状況をよく把握している医療機関を優先してご記入ください。（＊病院等での記入はしませんので、自分で記入してください） ≪服薬情報等について≫ 服薬内容については、薬剤情報提供書の写し・お薬の説明書の写しなどを入れることで代えることもできます。 ≪緊急連絡先について≫ ご自身の状況を把握している方を優先してご記入ください。緊急連絡先氏名：ご家族以外の方でも構いません。電話番号は、日中と夜間、その方につながる番号をご記入ください。 ≪その他≫ 救急医療情報用紙の内容に変更があったときには、速やかに内容を書き換えてください。