同意書ビデオ撮影と学級内での作品公開への同意 - Core 2015-16

同意書
_________________________________________________ （児童氏名）の保護者各位
_________________________________________________ （教員候補の指名）
保護者の皆様:
私は、皆様の保護下の児童の教室で、教員免許取得を目指す教員候補として働いている、コロンビア大学ティ
ーチャーズ・カレッジの教員免許プログラムの大学院生です。この度、教室内で児童たちの指導の様子をビデオ
記録（「録画・録音」）した画像と音声と児童たちの学業成果の抜粋（「抜粋」）を、教育専門的な目的で使用する
許可を頂きたく、お手紙を差し上げております。このビデオ録画では、教員候補者と生徒数名が関与しますが、
その焦点は私の指導そのものであり、教室内の児童ではありません。私の指導の様子を録画中に、皆様の保護
下にある児童が映り込むかもしれません。また私は、児童たちが学級内で仕上げた作品を例として収集します
が、その中にあなたの保護下にある児童の作品が含まれる可能性があります。
私が使用する資料には児童の名前は記されず、またすべての資料は機密として扱われ、保護者の承認した使
用法においてのみ利用されます。
上記の録画・録音と抜粋の使用理由は：（1）教授や級友からフィードバックを得るためのティーチャーズ・カレッ
ジでの私の教育セミナー内での使用；（2）私の就職活動中に雇用者候補と共有するため、そして、（3）私の教員
免許取得に必要な、ニューヨーク州教員職能考査（「edTPA」）に提出するためです。EdTPA とは、スタンフォード
大学の Stanford Center for Assessment, Learning and Equity （「SCALE」）の作成した教員候補者のための実績
評価で、私が提出した edTPA の資料は、ピアソン（Pearson）の運営する安全管理システム下で、教育者に評価
されます。
以下の用紙にて、各件へのご意思を明示してご返答の上、児童に持たせて返して下さい。皆様のご協力、誠に
ありがとうございます。
ビデオ撮影と学級内での作品公開への同意
私は上に氏名の明記された児童の父母または法的保護者であり、上記情報を読み理解した上で、保護下の児
童に関しビデオ録画や学級内での作品の公開に、以下のように同意します。
はい/いいえ（選んで丸で囲む）児童の画像と音声を録画・録音ならびに学級内での作品の抜粋を、ティ
ーチャーズ・カレッジの教育セミナーで使用することを許可します。
はい/いいえ（選んで丸で囲む）児童の画像と音声を録画・録音ならびに学級内での作品の抜粋を、教
員候補者のポートフォリオの一部として、その就職先候補と共有することを許可します。
はい/いいえ（選んで丸で囲む）児童の画像と音声を録画・録音ならびに学級内での作品の抜粋を、教
員候補者のポートフォリオの一部として、教員免許取得のために edTPA に提出することを許可します。
保護者署名: __________________________
年月日: _________________
Office of Teacher Education & School-Based Support Services ∙ 525 West 120th Street, Box 97, New York, NY 10027
Phone (212) 678-4057/3466 ∙ Fax (212) 678-3153 ∙ Email [email protected] ∙ Website www.tc.edu/ote ∙ Zankel, Room 411
改定 12/13/2013
Consent Form
To the parent(s) or guardian(s) of _________________________________________________ (Name of Child)
From:
_________________________________________________________ (Name of Teacher Candidate)
Dear Parent or Guardian:
I am a graduate student in a teacher certification program at Teachers College. I work in your Child’s classroom as
a Teacher Candidate seeking certification. I request your permission to video-record your Child’s image and
voice during classroom instruction (the “Recordings”) and to use these Recordings as well as excerpts of your
child’s schoolwork (the “Excerpts”) for educational and professional purposes. Although the video-recordings
involve both the Teacher Candidate and various students, the primary focus is on my instruction, not the children
in the class. In the course of recording my teaching, your child may appear in the video. I will also collect
samples of children’s schoolwork as evidence of my teaching practice and that may include some of your child’s
work.
No child’s name will appear on any materials I use and all materials will be treated as confidential and used only as
you authorize.
I request your permission to use the Recordings and Excerpts for these purposes: (1) in my teaching seminars at
Teachers College, so that I can receive feedback from faculty and colleagues, (2) for a portfolio I can share with
potential employers, and (3) for the teacher certification portfolio that must be submitted to the New York State
Teacher Performance Assessment (“edTPA”). EdTPA is a performance assessment for teacher candidates created
by the Stanford Center for Assessment, Learning and Equity (“SCALE”) at Stanford University. My edTPA
materials will be submitted to and scored by educators in a secure system operated by Pearson.
Please complete the form below indicating your decision on each of these uses and return it with your child. Thank
you for your consideration.
RELEASE
for use of video-recordings and schoolwork
I am the Parent or Guardian of the child named above. I have read and understand the information above and I
authorize use of video-recordings and schoolwork as follows:
I Do / Do Not (circle one) give permission for my Child’s image and voice to be recorded and used, with
excerpts of my child’s school work, in teaching seminars at Teachers College.
I Do / Do Not (circle one) give permission for my Child’s image and voice to be recorded and used, with
excerpts of my child’s school work, in a portfolio that the Teacher Candidate may share with potential
employers.
I Do / Do Not (circle one) give permission for my Child’s image and voice to be recorded and used, with
excerpts of my child’s schoolwork, in the Teacher Candidate’s portfolio and submitted to edTPA for
teacher certification.
Parent/Guardian Signature: __________________________
Date: _________________
Rev. 12/5/2013
Office of Teacher Education & School-Based Support Services ∙ 525 West 120th Street, Box 97, New York, NY 10027
Phone (212) 678-4057/3466 ∙ Fax (212) 678-3153 ∙ Email [email protected] ∙ Website www.tc.edu/ote ∙ Zankel, Room 411

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