最期の時、あなたはどうしたいですか？ ～いつ考えるか？ いつ伝えるか？ いまでしょ！～ 平成25年6月29日(土） みなみかぜ教室 医療法人社団 青優会 南小樽病院 地域医療連携室 医療ソーシャルワーカー 室長 橋本 綾 安岡 竜平 田中 諭 斉藤 小百合 平成２４年の全国の死亡数 平成２５年１月１日現在（確定値） 総人口 １億２７４４万５千人（単位は千人にて、四捨五入） ・ 平成２４年の死亡者数 １２５万６２５４人 （前年より、３１８８人増加） ・年齢層としては７５歳以上が約７割 （総務省統計局及び厚生労働省大臣官房統計情報部人口動態・保健社会統計課より引用） 主な死因別死亡数の割合（平成２４年） ３６万７９０人 １９万８６２２人 １２万１５０５人 １２万３８１８人 厚生労働省大臣官房統計情報部より引用し加筆 平成２４年の最も多い死因はがんで全体の約３割を占めた。 がんの死亡数の年次推移 人 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 出典：国立がん研究センターがん対策情報センターの情報をもとに加筆し作成 ５０年間で約２６万人増加 年 人 がん罹患数の将来推計データ 年 がん・統計白書2012－データに基づくがん対策のために（篠原出版新社） 国立がん研究センターがん対策情報センターの情報をもとに加筆し作成 がん罹患数は増え続けると予測されている（２０２０年には年間に新たに約８４万人） がんによる死亡者数の将来推計データ 人 年 がん・統計白書2012－データに基づくがん対策のために（篠原出版新社） 国立がん研究センターがん対策情報センターの情報をもとに作成 がんによる死亡者数は増え続けると予測されている （２０２５年～２０２９年には３９万２７００人） 死亡場所の推移 １９５１年では自宅が８２．５％、病院が９．１％であったが、１９７６年には 逆転し、２００９年では病院が７８．４％、自宅は１２．４％となっている。 死亡場所と死亡者数の将来推計 療養及び看取りの場所についての希望 老人の専門医療を考える会 第３２回全国シンポジウム 厚生労働省老健局老人保健課より引用 ・Ｈ２０年の調査にて多い希望は、自宅で療養して、必要になれば 緩和ケア病 棟や それまでの医療機関に入院したい、であった 自宅で最期まで療養することが実現困難な理由 老人の専門医療を考える会 第３２回全国シンポジウム 厚生労働省老健局老人保健課より引用 ・最も多い理由は、介護してくれる家族に負担がかかる ・次に多い理由は、病状が急変した時の対応が不安である 当院における死亡者数 ・当院の平成２４年度（平成２４年４月～平成２５年３月 までの１年間）の死亡者数は、６８人 ・６８人中、終末期のがん患者等、ターミナルケアを目 的として入院相談を受けた件数は２５件 （全死亡者数における３７％） ・当院においては入院相談を受けた時点で、既に約４ 割がターミナルケアの段階であった。 平成２４年度当院における死因別死亡数の割合（全６８人） 多臓器不全 ３．０％（２人） 急性循環不全 ３．０％（２人） 老衰 ３．０％（２人） 特定疾患 ４．０％（２人） 敗血症 ４．０％（３人） １．０％（１人） 肝不全 １．０％（１人） 腸閉塞 悪性新生物 ２７．９％ （１９人） 脳血管疾患 ４．０％（３人） 腎不全 パジェット病 ７．０％（５人） 肺炎 １９．０％ （１３人） 心疾患９．０％（６人） 呼吸不全１１．８％（８人） 当院において最も多い死因はがん １．０％（１人） 高齢 （８５歳） ガンの末期 ある程度話せる 理解できる どこで、どのように過ごしたい？ 延命治療は？ いつ考える？ いつ伝える？ 在宅での最期 ～メリット、デメリット～ • メリット ⇒ 住み慣れた環境で過ごせる 病院の規則に拘束されない 生活のリズムも自由に過ごせる 気兼ねなく、自分らしく生活できる 病人ではなく、家族の一員としての役割が続く （父母・祖父母・娘・息子など） 好きなものを食べられる、歩くのも自由 地域との関わりが継続できる 家族だけで見送ることもできる → 看取ってから訪問診療医へ連絡でＯＫ！ • デメリット ⇒ 家族の介護負担・精神的負担が少なからずある 吸引などの医療行為がある場合、家族が行わなければならないこともある 24時間の医療体制であっても、いつも傍に専門職がいるわけではない 在宅での最期を可能にする条件 • 本人・家族の「家で暮らしたい」という強い希望 • 看取る側の覚悟 • 2人以上の家族・知人・ご近所さん等による介護力 →お金があれば、家政婦を雇うのもアリ • 本当の意味での 24時間体制の訪問診療医、訪問看護 • 各種の訪問系サービス→ ヘルパー、訪問入浴… 看取りの時期の家族のためのパンフレット「これからの過ごし方について」より 家族に出来ること 看取りの時期の家族のためのパンフレット「これからの過ごし方について」より 最期まで栄養が必要では？ 脱水になったら苦しいのでは？ 終末期における点滴 何かあったらどうするんだ？ 「必ず何かあります。あなたのお父さんはたぶんあなたより先に亡くなります」 （中略） 患者の面倒を家族に見ていただく場合、われわれ医療関係者が全力でサポートし ますが、それでも残念ながら事故は起こります。 寿命が迫っている高齢者の場合、どこでケアをしようが、誰がケアをしようが、 ある程度の確率で事故は起きてしまうものです。 その時は「プロのサポートがあった上で、何かが起こっても仕方がない」と思って いただくしかないと思います。 事故が起こることを恐れて、リスクを回避する選択ばかりしていると、残り少ない 大切な時間をつまらないものにしてしまいます。 自らの責任回避を優先して、患者のやれないことを増やしていくのが良 いことなのでしょうか？ ぜひ自分の身に置き換えて考えて欲しいと思います。 村上智彦 著 「医療にたかるな」 P 148,149 在宅医療を考える会編集 「はじめての在宅医療 －１０の素朴な疑問に在宅医がお答えします－」より （中略） 「緩和ケア診療所・いっぽ」の スタッフブログより 引用 在宅で “生ききる” ために • あなた自身に在宅で過ごしたい、強い気持ちがありますか？ • どう生きたいか・逝きたいか 家族（支えてくれる人）へ、主治医へ伝えていますか？ • 家族（支えてくれる人）は看取る覚悟ができそうですか？ • 主治医・看護師は、24時間体制で訪問してくれますか？ • あなたを支えてくれるチームメンバーを自分で選ぶ！ くらいの気持ちがありますか？ 医療機関で最期の時を過ごしたいあなたへ 知っておいてもらいこと① 医療機関で最期の時を過ごすメリット、デメリット。 メリット ⇒家族の介護負担軽減。24時間常に医師がいる環境で 過ごす事が出来る。清潔を保ちやすい。褥瘡の予防 がし易い。etc… デメリット ⇒慣れない環境で最期の時を過ごすことになる。入院 費がかかる。制限が多い。規則正しい生活を強いら れる。プライバシーが保てない。病院スタッフとの 相性。etc… 医療機関で最期の時を過ごしたいあなたへ 知っておいてもらいこと② 例えば経口摂取出来なくなった時――― 人工的水分・栄養補給法(AHN)の導入について検討。 ※AHNとは経口による自然な摂取以外の仕方で栄養を 補給する方法の総称。 例えば… ① 経腸栄養法(胃ろう栄養法、経鼻経管栄養法など) ② 非経腸栄養法(中心静脈栄養法、末梢静脈栄養法、持 続皮下注射など) 胃ろう栄養法 経鼻経管栄養法 高齢者ケアハンドブック 老人の専門医療を考える会-編著P165より抜粋 中心静脈栄養法 写真で分かる臨床看護技術 【監修】村上 美好 P23より抜粋 末梢静脈栄養法 写真で分かる臨床看護技術 【監修】村上 美好 P15より抜粋 持続皮下注射 http://www.kenpo.gr.jp/sgh/hoken/influenza/07.html http://www.naramedu.ac.jp/kanwa/con32e2.html 当院での事例 年齢 80歳代後半 性別 男性 主病名 入院時期 胃がん(末期) H25年3月 入院までの経過… H25年2月中旬より食欲低下。日が経つにつれ更に摂取量が低 下し次第に衰弱が進行。かかりつけ医で血液検査を行ったとこ ろ強度の貧血、腫瘍マーカを実施した結果、かなりの高値であ ることが判明。主治医より紹介あり当院に入院となる。 当院での事例 入院後の経過… 貧血については輸血を施行しある程度改善。入院当初は、点滴 を併用しながら経口より食事を摂取(ただし少量)。しかしその 後、黒色水様性の嘔吐あり(上部消化管出血、胃と十二指腸で 通過障害を合併)食事、水分中止となる。 《A》 今後も経口摂取することで嘔吐を繰り返す可能性は極めて高 く、経口からある程度の水分・栄養を摂取することは見込め ない状況。 《B・C》 上記状況に伴い、AHN導入について検討することになる。 《E》 《H・J》 当院での事例 AHN導入について、当院(主治医)の見解 胃癌の末期でもあり、AHNを導入したとしても延命を期待す ることは難しい。またAHNを導入することによって患者自身 が満足出来るような本人らしい生活が続くかどうかについて は、現時点で判断が難しい。 胃ろうは考えられない。鼻からの栄養は見た目にも可哀想だ し、本人も苦痛しかないだろう。血管が細くなっているから 末梢からの点滴を継続することも難しい。そうすると、中心 静脈栄養 か持続皮下注射という選択肢となるが……。 当院での事例 《L》 AHN導入について、本人・家族・主治医の話し合い① 本人… 簡単なコミュニケーションはとれるものの、自分の明確なる 意思を伝えることは困難。ただ痛いことや苦しいことが自分 に対して続く事は耐えられない(身体的な苦痛もそうだが、ど ちらかというと精神的な苦痛。身体的苦痛＜精神的苦痛)。 家族… 先生の経験による、今の本人にとって最も適した医療処置を お願いしたい。ただ本人の性格を考慮して、身体拘束など精 神的苦痛を伴う行為を併用することは避けてほしい。 当院での事例 《L》 AHN導入について、本人・家族・主治医の話し合い② 主治医… 鼻からの栄養は可哀想(鼻に管を入れる→精神的苦痛。苦痛 により管を抜かないように手袋などの身体拘束も必要かも知 れない→精神的苦痛)。末梢からの点滴は血管が細くなって おり継続は困難(何度も針を刺したり、刺した部分が腫れた りなどする→精神的苦痛)。 中心静脈栄養は高カロリーの輸液を血管から提供することが 可能。ただし長時間の点滴(長時間の点滴自体が本人にとっ て苦痛になりうる可能性もある。また、そんな苦痛から逃れ ようと無意識のうちに抜針するかも知れない→予防のため身 体抑制が必要かも知れない→精神的苦痛)となるし局所的な 浮腫(むくみ)も出来やすい。また、血圧の上昇によって今よ りもっと(上部消化管からの)出血があるかも知れない。 当院での事例 AHN導入について、本人・家族・主治医の話し合い③ 主治医… 自分としては皮下からの点滴(腫れもほとんどなく、身体の 浮腫も少ない。血管に針を刺していない為、自己抜針しても 問題ない。その為、手袋等の身体抑制の必要度も低い→精神 的苦痛が少ない)を1日500ccのみ継続していくのが良いと 考えている。ただしこの方法は、生命の維持を優先するとい うよりは、本人に残された時間を出来る限り苦痛なく過ごし てもらう事を目的とする。 《L》 家族… それで構いません。先生宜しくお願いします。 《O》 当院での事例 A. B. C. 口から食べられなくなった 必要量を摂れなくなった 経口摂取の可能性を身体機能面とケアの実施可能性の面から十分に評価する 経口だけでは、水分・栄養が不十分 D. 何らかの工夫により、経口的に、 ある程度の水分・栄養の摂取が見 込まれる E. AHN(点滴・栄養)を導入しないこと を含め、候補となる選択肢を検討する F. G. 何らかのAHNを導入 H. すれば延命が見込まれる I. AHNにより、それ なりのQOLの達成が 見込まれる J. 経口摂取の努力を続ける 医学的に、AHNに延命効 果があるとは判断できない AHNにより、本人のよ い人生を支え得るQOL を達成できるか疑わしい K. AHNは本人の人生に とって益になるとは 言えない 当院での事例 L. 候補となる選択肢の益と害を理解した上で、本人の意思(推定を含め)と人 生についての理解に照らして最善の道を、本人・家族及び医療ケアチーム で考える ※AHN(点滴・栄養)導入をめぐって候補となっている選択肢が何を目指すのか 明確にする ①. 生命維持により、本人の良い人生が当面続くことを目指す ②. 本人が残された時間をできるだけ快適に過ごすことを目指す M. ①と②が両立するな ら何らかのAHNを導 入する N. ①の達成が疑わしい場合は 本人の人生にとって何が最善 かを判断する O. ①の達成が不可 能なら②の達成 を目指す P.AHN導入後も継続的にその効果と本人にとっての益を再評価し、AHNからの離 脱や、AHNの中止ないし減量の可能性を含めて再検討する (本フローチャートのプロセスをたどり直す) エンディングノート ～地域医療連携室～ 自分が８５歳の時、ガン末期で簡単なコミュニ ケーションは取れるが、 余命幾ばくもない状況になったら・・・ その想定のもとで、連携室メンバー（４名）が エンディングノートに答えてみました！ エンディングノート ～地域医療連携室～ エンディングノートとは？ 何らかの理由で自分で明確な意思表示ができ なくなったとき、家族が困らないように、財産の こと・家のこと・介護のこと・延命治療のこと・大 切なペットのこと・そして残していく家族のことな どについて事前に記しておくもの。 実践エンディングノート～大切な人に残す私の記録～ 著者：尾上正幸 より エンディングノート ～地域医療連携室～ ・なぜ具合が悪いのか理由を知りたい ・漠然とした不安があるから知りたい ・治療にも関わるため、知りたい ・怖いけど、知りたい ①病名の告知を □希望する □希望しない →４名 →０名 エンディングノート ～地域医療連携室～ ・正直怖いけど、残りの時間を 大切にしようと思う ・自分が亡くなった後、周りの人 たちが困らないように、身辺整 理をしたいから ②余命の告知を □希望する →２名 □希望しない →２名 ・最期の残された時間が少ないことは、 自分でわかるのではと思う ・自分で死期を悟る方が納得できるの ではないか。 エンディングノート ～地域医療連携室～ ③亡くなる最期の場所の希望 家族に迷惑をかけそう・・・。 □自宅 □病院 □施設 □その他 ・病院だけど、緩和ケア病棟を希望。 ・病院で亡くなるのが想像しやすい。 →０名 →４名 →０名 →０名 エンディングノート ～地域医療連携室～ ④あなたが飲食できなくなった場合、 人工的水分・栄養補給法を望みますか？ （複数回答可） □胃瘻栄養を希望する □経鼻栄養を希望する □中心静脈栄養を希望する □末梢静脈栄養法を希望する □持続皮下注射を希望する □自然のままで □自然のままで何も希望しない □家族の意思を尊重する □わからない エンディングノート ・必要最低限の水分だけでいい。 ・身体的・精神的安定の目的。 ～地域医療連携室 ・周りの人が見ていて辛そうだったら、 してもいいかも・・・。 □胃瘻・経鼻栄養を希望する →０名 □中心静脈栄養を希望する →０名 □末梢静脈栄養法を希望する →２名 □持続皮下注射を希望する →１名 □自然のままで希望しない →１名 □家族の意思を尊重したい →０名 必要最低限の水分だけでいい。 □わからない →１名 エンディングノート ～地域医療連携室～ ⑤あなたは余命幾ばくもない状況です。 そのような状況で、延命治療（心臓マッサージ・ 人工呼吸器・昇圧剤・酸素）に関してあなたは 最期、何を希望されますか？（複数回答可） □心臓マッサージを希望 □人工呼吸器を希望 □昇圧剤を希望 □酸素を希望 □家族の意見を尊重 □自然のままで何もしないを希望 □わからない エンディングノート ～地域医療連携室～ してほしくない □心臓マッサージを希望 →０名 考えていない □人工呼吸器を希望→０名 □昇圧剤を希望→０名 □酸素を希望→１名 ・意識があって、苦しそうだったら してほしい □家族の意見を尊重→０名 □自然のままで何もしないを希望→４名 □わからない→１名 身体的に、辛い・痛い・苦しい のはイヤ いつ考えるか？いつ伝えるか？ ～地域医療連携室～ ⑥あなたは、自分の死が近い場合に受けたい 医療や受けたくない医療について家族と ・家族の状況もあり、話題が 出ることがある。 その時に自分の話をする程度 話合ったことはあるか？（○は一つ） ・臓器提供意思表示カード。 □十分に話合っている □話合ったことがある 話す相手がいないから、話をする □全く話あったことがない 意識がなかった。 →０名 →２名 →２名 いつ考えるか？いつ伝えるか？ ～地域医療連携室～ ⑦あなたは、自分で判断できなくなった場合に 備えて、どのような治療を受けたいか、あるい は受けたくないかなどを記載した書面をあらか じめ作成しておくことについてどう思うか？ □賛成 □反対 □わからない →４名 →０名 →０名 いつ考えるか？いつ伝えるか？ ～地域医療連携室～ 実際に書面に作成しているか？ 人工呼吸器には繋がないでほしい ということだけを書面にしている。 □作成している □作成していない →１名 →３名 ・作成して残した方がいいとは思うが、実際の状況になった時、気持が 変わってしまうかもしれないと思ってしまう。 ・少しでも残しておけば、自分の意思をくんでくれるのかな・・・。 平成２４年４月 経済産業省商務情報政策局サービス政策課サービス産業室 安心と信頼のある「ライフエンディング・ステージ」の創出に向けた普及啓発に関する研究会報告書より いつ考えるか？いつ伝えるか？ ～地域医療連携室～ ⑧あなたは治療の選択について自分で判断できなくなった場合には、誰に、医 師または医療・ケアチームと相談して決めてもらいたいか？（○は一つ） □自分で記載した書面と、医師、又は医療・ケアチームで決めてほしい □家族等のうち、一人が代表して医師又は医療・ケアチームで決めてほしい □家族等が集まって、医師又は医療・ケアチームと決めてほしい □医師又は、医療・ケアチームだけで決めてほしい □わからない いつ考えるか？いつ伝えるか？ ・家族間で話がまとまらないのでは？ それならば、自分の思いを伝えるのは １人でいい。 ～地域医療連携室～ その人が他の人に伝えてほしい。 □自分で記載した書面より、医師、又は医療・ケアチームで決めてほしい ・家族間で話はしてほしいが、最終的には 代表者に決めてほしい。 →０名 □家族等のうち、一人が代表して医師又は医療・ケアチームで決めてほしい →２名 □家族等が集まって、医師又は医療・ケアチームと決めてほしい →２名 □医師又は、医療・ケアチームだけで決めてほしい ・誰か１人の責任にはさせたくない。家族 みんなで決めてほしい。 ・将来自分がどう過ごしているかわからない から、誰が代表となるか想像できない。 □わからない →０名 →０名 いつ考えるか？いつ伝えるか？ ～地域医療連携室～ ⑨あなたは、どのような治療を受けたいか あるいは受けたくないか自分で判断出来なくなった ・家族で決めてもらうのが望ましい 場合に備えて家族等の中からあなたに代わって判 かなと思った 断してもらう人をあらかじめ決めておくことについて ・決めててもいいのかな ・一般論としてそう思った どう思うか？ □賛成である □反対である □わからない →３名 →０名 →１名 ・決めてしまうと、その人の責任が重い のではないか・・・ いつ考えるか？いつ伝えるか？ ～地域医療連携室～ ⑩９の質問とは逆に、家族等から治療の ・実際、親から頼まれている ・逆の立場なら判断するかも ・家族なら引き受けるが、家族 選択について代わって判断してもらいたいと 以外の人（友達など）になると 責任が重い 頼まれた場合、引き受けるか？ □引き受ける □引き受けない □わからない →３名 →０名 →１名 ・１人だけの責任はちょっと 重いかも・・・ 他の家族と話合いたいな いつ考えるか？いつ伝えるか？ ～地域医療連携室～ アンケートを終えて・・・ 今回のような状況になった時、 自分自身のことよりも、家族の ことを優先的に考えてしまうと 思った。 いざ考えると将来設計 していない時点で、 書くのは難しいと思った。 いつ考えるか？いつ伝えるか？ ～地域医療連携室～ アンケートを終えて・・・ ガンではない場合だと、 状況は変わってくると思う。 ガンじゃなかったら、 訪問診療等を受けながら、 在宅で過ごしたい。 認知症だったら、グループホー ムや施設での最期もいいかな？ 小樽で本当に看取りを してくれる診療所がある のかな？ いつ考えるか？いつ伝えるか？ ～地域医療連携室～ ・自分以外の人のことを決めるのは難しい ・将来自分が受けたいケア体制や サービスが地元にあるとは限らない。 創っていく努力も必要だ。 ・家族のために、自分のために意思を 残しておきたい。 ・家族と世間話程度に話してみようと思った。 あなた自身がどうしたいのかまず考えよう 何が最善かは本人（あなた）の人生観・価値観による。 だけど―― 本人（あなた）は周囲の人々（家族などに）支えられ、共に 生きている。 つまり―― あなたの選択が家族の人生に影響を及ぼすこともある。 だから・・・ それを言葉や文章にして伝え、残してみよう いつ考えるか？いつ伝えるか？ 答えは明白。 今でしょ！ あなたが元気なうちでしょう。 そう―― 次回のみなみかぜ教室は・・・ 7月20日（土）午前10時から あなたも「ロコモ」？ 体の衰えを予防しよう 事務部次長 山路 正展
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