無担保住宅ローン仮審査申込書（兼保証委託申込書）

無担保住宅ローン仮審査申込書（兼
遠
州
信
用
金
庫
御中
一般社団法人しんきん保証基金
御中
お申込日
私(申込人、連帯債務者予定者)は、
「お申込内容」および裏面の「個人情報の取り扱いに
関する同意条項(仮審査申込用)」を確認し、受領のうえ、標記ローンを申込みます。
＊「個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)」は、仮審査申込段階の範囲で
記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関
する同意条項」をご確認ください。
＊本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場
合、ご契約をお断りすることがあります。
フリガナ
取扱
不動産
業者
保証委託申込書）
自
署
捺
印
平成
年
月
日
お申込人
(甲)
印
連帯債務者
予定者(乙)
印
お
客
さ
ま
へ
お申込対象物件（太線内）についてご記入ください
連帯債務者
予定者(丙)
土
地
印
＜不動産業者への申込事務委任の場合＞
私は、この住宅ローン仮審査申込書による申込みにかかる事務を左記の取扱不動産業者に委任
します。ただし、諾否の回答は私に対して直接行ってください。私は、遠州信用金庫がこの申
込みに関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、取扱不動産業者に対して回答
することに同意します。
電話番号
(1) 仮審査申込書は「仮」の審査申込書です。この仮審査申込書に対する回答は、あくまで仮審査における回答であり、融資を約束するものではありません。
審査結果のご連絡の後、所定の日までにご来店のうえ別途正式なお申込手続をしていただき、あらためて正式な審査をさせていただきます。その際には、
所定の確認資料が必要となります。
(2) お申込人、連帯債務者予定者のお名前、ご住所は、必ず、ご本人の自署・捺印をお願いします。
(3) お申込内容(申込金額、希望借入期間)については、必ず、お申込みされるご本人さまがご記入ください。
(4) 仮審査申込書の記載内容確認のため、ご自宅またはお勤め先にお問い合わせすることがありますのでご了承ください。
(5) 仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご希望に添えないこともありますのでご了承ください。なお、ご提出い
ただいた申込書類はご返却いたしません。
(6) 仮審査申込書の記載とご来店時に記入・提出していただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込みまでの間に
著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、お申込みをお断りすることがあります。
担当者
お
申
込
対
象
物
件
私（申込人、連帯債務者予定者）は、一般社団法人しんきん保証基金（以下、
「基金」という）の連帯保証を条件として、遠州信用金庫に下記ローンを申込みます。なお、
借入金額（保証債務額）その他の条件は遠州信用金庫（基金）あてに別途提出するしんきん個人ローン申込書等によって確定し、その条項に従います。
地積
権利関係
所在・地番
㎡
1. 所有権(本人)
3. 借地権
住居表示
構
建
物
延面積
造
種
1. 居住専用住宅
2. 鉄筋コンクリート宅
] 3.
そ
[
1. 木造
㎡ 5. その他[
類
築後年数(中古・借換の場合)
2. 所有権(家族)
名称・部屋番号(マンションの場合)
2. 店舗併用住
の
年
他
]
売主・工事施工者
下記太線内のすべての項目をご記入ください
フリガナ
姓
生年月日
名
印
お名前
3. 昭和
4. 平成
お
申
込
人
（
甲
）
携帯電話
-
-
運転免許証
番
号
農林（01）
業運送（06）
種旅行･ﾎﾃﾙ（13）
小売･卸売（14）
フリガナ
名称
(屋号)
所属部課[
所
在
地
]
－
〒
内
訳
漁業･水産（02）
飲食（08）
不動産（15）
その他ｻｰﾋﾞｽ（11）
-
年
勤続
年数
-
２．女性
か月
年
か月
年収
万円
（申告所得）
希
望
借入期間
万円
年
１．
２．
返済方法
３．
万円
４．
万円
毎月返済分
ﾎﾞｰﾅｽ返済分
か月
借入予定日平成
年
最終返済予定月平成
元利均等
元金均等
元利均等ボーナス併用
元金均等ボーナス併用
月
年
元金返済
（
据置期間
姓
従
業
員
数
乙
万円
連
帯
債
務
者
予
定
者
)
諸費用
そ
の
他
借
入
％
金額
万円
万円
万円
万円
万円
合計
万円
資金使途
当初借入金額
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
必
要
な
資
金
の
調
達
方
法
平成
平成
平成
平成
平成
平成
平成
借
入
予
定
)
(
．
(
必
要
な
資
金
使途
売買価格(税込)
工事請負価格(〃)
借換え
年
１．変動金利
２．固定金利(
内容
今回のお申込み
（
）
（
）
金額
借入(予定)計
自己資金
お申込人との続柄
運転
免許証
不動産の購入等(81)
住宅ローンの借換え(82)
月
家屋増改築(22)
資その他物品購入(23)
金その他サービス購入(91)
）か月使基金保証付しんきんローン返済(92)
途その他(99)
３．その他（
借入期間
年
か月
年
か月
年
か月
）
利率
％
％
％
-
-
携帯電話
１．夫婦２．親子
運転免許証
番
号
３．兄弟姉妹
-
その他（
丙
職業
）
-
１．男性
２．女性
年
-
正社員管理職(11)
国家公務員 (03)
その他［
か月年収
万円
（申告所得）
4. 平成
年
法人役員 (01)
地方公務員 (04)
］
月
日（満
性
歳）別
１．男性
２．女性
名称
(屋号)
－
お
勤
め
先
ご住所
自宅電話
性
歳）別
ﾌﾘｶﾞﾅ
印
〒
日（満
正社員一般(12)
自営業(05)
年金受給者(06)
生年 3. 昭和
月日
名
お名前
連
帯
債
務
者
予
定
者
月
電話
勤続
年数
姓
-
-
携帯電話
お申込人との続柄１．夫婦２．親子
運転免許証
有・無
番
号
３．兄弟姉妹
-
その他（
）
１．ご自宅
電話
職業
勤続
年数
運転
免許証
審査結果のご連絡先（電話連絡）
年間返済額
万円
万円
万円
お
勤
め
先
フリガナ
10人未満(1)
50人未満(2)
100人未満(3)
500人未満(4)
500人以上(5)
日
有・無
年
名称
(屋号)
－
-
4. 平成
ﾌﾘｶﾞﾅ
ご住所
自宅電話
子 (
)人
その他(
)人
正社員管理職（11）
地方公務員（04）
自営業(05)
］
２．勤務先
３．携帯電話
連絡希望日時
正社員一般(12)
自営業(05)
年金受給者(06)
年
月
-
正社員管理職(11)
国家公務員 (03)
その他［
か月年収
法人役員 (01)
地方公務員 (04)
］
万円
（申告所得）
日
午前・午後
時頃
借入先(取扱金融機関)
信用金庫記入欄
遠州信用金庫
本人確認書類
※FAX 照会時に未徴
求の場合は未記入
でも可
万円
万円
合計
当初借入年月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
万円
万円
万円
年固定)
印
〒
具体的に
利率（予定）
名
お名前
家賃支払
額
（年額）
同居の
配偶者
有・無
ご家族
正社員一般（12）
製造（03）
建設･土木（04）
理容･美容（09）娯楽関連（10）職国家公務員（03）
保険･証券（07）その他金融（16）業法人役員(01)
その他[
]（99）
その他［
役職名
電話
申込金額
お
申
込
内
容
別
生年 3. 昭和
月日
フリガナ
１．男性
本人持家(1)
家族持家(2) 社宅・寮(3)
現在の賃貸マンション(4)
アパート(5) 公営住宅(6)
貸間・住み込み(8)
お住まい借家[一戸建](7)
その他[
](9)
居住
年数
お
勤
め
先
※連帯債務者予定者がいる場合はご記入ください。
歳）
性
-
－
有・無
日（満
-
ご住所
運転
免許証
月
自宅電話
フリガナ
〒
年
↓健康保険証の場合は「記号・番号・保険者番号」の順で記入
甲
□運転免許証
□健康保険証(社保)
□健康保険証(国保)
番号
乙
□運転免許証
□健康保険証(社保)
□健康保険証(国保)
番号
丙
□運転免許証
□健康保険証(社保)
□健康保険証(国保)
番号
万円
借入期間
年
か月
年
か月
年
か月
年
か月
年
か月
年
か月
年
か月
年間返済額
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
借入先
甲
甲
甲
甲
甲
甲
甲
借入人
・乙・
・乙・
・乙・
・乙・
・乙・
・乙・
・乙・
丙
丙
丙
丙
丙
丙
丙
ローン種別
［ｺｰﾄﾞ］
申込人(甲)・連帯債務者予定者(乙・
丙)にかかるその他借入について、
ご記入してください。
※右上の欄（
「お申込対象物件」
「審査結果のご連絡先」
）もご記入ください。
□ 無担保住宅ローン[ 846 ]
□取扱開始日（昭和・平成
□給与振込
お取引内容
□ リピートプラン（無担保住宅）[ 849 ]
年
月
日）
□年金振込
□定期性預金（
千円
年
か月）
□定期積金（毎月
千円
年
か月）
□公共料金自振
□その他（
申込経路
（勧誘場所等）
※ 保証料支払方法は、毎月払いのみ
１．店頭窓口
２．得意先（職場）
３．得意先（自宅）
５．業者紹介
８．ネットＦＡＸ等
９．その他［
］
□住宅ローン □国債等資産預り □自金庫個人会員
）
申込受付番号
（2014.1）
〔当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)〕
１．申込人（連帯債務者予定者を含む。以下同じ）は、当金庫が、個人情報の保護に関する法律に基づき、当金庫の
融資業務における次の利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取得、保有、利用することに同意いたします。
(1) 法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため
(2) 融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため
(3) 個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するた
め
(4) 一般社団法人しんきん保証基金（以下「基金」という）が与信判断、与信後の管理等、適切な業務の遂行を実施
するにあたり、必要な情報を基金に提供するため
(5) 団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するため
(6) その他、申込人とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
なお、当金庫は、特定の個人情報の利用目的が、法令（信用金庫法施行規則第 110 条および第 111 条等）等に基づ
き限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
２．申込人は、当金庫が必要と認めた場合、申込人の運転免許証等に基づく、本契約を行う者が申込人本人であるこ
とを確認するために必要な情報を取得、保有、利用することに同意いたします。
３．申込人は、当金庫が団体信用生命保険の加入業務等を円滑にするために保健医療情報等を取得、保有、利用する
ことに同意いたします。
４．申込人は、当金庫が、基金に、基金の与信判断（保証審査、途上与信を含む。以下同じ）ならびに与信後の管理
のために必要な範囲で、当金庫の保有する個人情報を提供することに同意いたします。
５．申込人は、当金庫が連帯保証人に債務残高等、当金庫の保有する個人情報を提供することに同意いたします。
６．当金庫は、申込人が金銭消費貸借契約、当座貸越契約（以下「本契約」という）に必要な記載事項（仮審査申込
書および正式な申込書で申込人が記載すべき事項）の記入を希望しない場合ならびに本同意条項および正式な申込
時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
７．申込人は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意
条項(仮審査申込用)」に同意いたします。
８．申込人は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかか
る申込・契約をした事実に関する個人情報が当金庫および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用され
ることに同意いたします。
〔当基金にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)〕
１．申込人（連帯債務者予定者を含む。以下同じ）は、仮審査申込みおよび正式な申込みにかかる以下の個人情報（変
更後の情報を含む。以下同じ）を、保証委託契約（仮審査申込みおよび正式な申込みにより成立する契約。以下「本
契約」という）および一般社団法人しんきん保証基金（以下｢当基金｣という）と締結する本契約以外の契約の与信
判断（保証審査、途上与信を含む。以下同じ）ならびに与信後の管理のため、当基金が保護措置を講じた上で取得、
保有、利用することに同意します。
(1) 仮審査申込書および正式な申込書に記載した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む）
、勤
務先（お勤め先内容）
、家族構成、居住状況等、申込人の属性（申込み後に変更された情報を含む）に関する情報
(2) 契約情報として、資金使途、利用目的、振込先、契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品名、契約額（極度
額）
、利用額、利息、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等、本契約の内容に関する情
報
(3) 本契約に関する取引の現在の状況および取引の記録（連絡内容等を含む）に関する情報
(4) 申込人の資産、負債、収入、支出、本契約以外に当基金と締結する契約に関する利用残高、返済状況等、申込人
の支払能力を判断するための情報
(5) 本契約に関し当基金が必要と認めた場合、申込人の運転免許証等に基づく、本契約を行う者が申込人本人である
ことを確認するために必要な情報
受付日時
平成
年
月
日(
時
分)
仮申込内容確認
（本人確認等）
平成
年
月
日(
時
分)
平成
年
月
日(
時
分)
方
(6) 団体信用生命保険の加入の有無を確認するために必要な保健医療情報
２．申込人は、当基金が与信判断ならびに与信後の管理のため、また申込信用金庫（以下「信用金庫」という）の債権管
理および代位弁済後の管理のために必要な範囲で、当基金の保有する個人情報を保護措置を講じた上で信用金庫に提供
することに同意します。
３．申込人は、当基金が連帯保証人に債務残高等、当基金の保有する個人情報を提供することに同意します。
４．申込人は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項
(仮審査申込用)」に同意します。
５．当基金は、申込人が本契約に必要な記載事項(仮審査申込書および正式な申込書で申込人が記載すべき事項)の記載を
希望しない場合ならびに本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契
約をお断りすることがあります。
６．申込人は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかかる申
込・契約をした事実に関する個人情報が当基金および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに
同意します。
７．本同意条項に関するお問合せにつきましては、下記の当基金のお問合せ窓口までお願いします。なお、当基金では個
人情報保護の管理責任者として、個人情報保護管理者（経営企画部担当役員）を設置しております。また、個人情報保
護方針などについては、http://www.shinkin-hosho.jp をご参照ください。
【当基金のお問合せ窓口】
一般社団法人しんきん保証基金経営企画部お客様相談室
〒104-0031 東京都中央区京橋2-8-7 ℡03-3566-5750
別掲［個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項(仮審査申込用)］
１．申込人は、当金庫または当基金が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人の個
人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録され
る不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、当金庫または当基金がそれを与信取引上の判断
（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第 110 条等により、返済能力に関する情報につい
ては返済能力の調査の目的に限る。以下同じ）のために利用することに同意いたします。
２．当金庫または当基金がこの申込みに関して、当金庫または当基金の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込
人は、その利用した日および本申込みの内容等が、全国銀行個人信用情報センターに１年を超えない期間、㈱シー・ア
イ・シーおよび㈱日本信用情報機構に６ヵ月間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために
利用されることに同意いたします。
３．個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（当金庫および当基金ではできません）
。
(1) 当金庫および当基金が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ℡03-3214-5020
・㈱日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp/ ℡0120-441-481
(2) 当基金が加盟する個人信用情報機関
・㈱シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp/ ℡0120-810-414
＊全国銀行個人信用情報センター、㈱シー・アイ・シーおよび㈱日本信用情報機構は相互に提携しています。
以上（2013.7）J
備考等
審査結果
法
確認者印
結果連絡日時
検印
＊この「無担保住宅ローン仮審査申込書(兼保証委託申込書)」を取扱不動産業者からファックスで受け付けた場合、必ず、原本を回収のこと。

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