受　付　印係事務局長会長起案　平成　年　月　日決裁　平成　年　月　日伺　下記の通り、貸出を決定してよろしいか。鶴岡市温海ふれあいセンター物品借用申請書　（　視聴覚　・　社会教育　）（ * 太線内について記入して下さい）（ケーブル類は必要なｍ数を記入してください）平成　年　月　日温海生涯学習振興会　会長　様申請者団体等名　称所在地（住所）代表者名使用責任者電話番号社会教育備品視聴覚備品 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 下記のとおり借用したいので申請します。品名白布（フラット）白布（ボックス）白布（ビニール）ウォータージャグ（大）ウォータージャグ（小）クーラーボックス発泡ケース（青）テント（２間×３間）テント（１間×２間）キャンプ用テント（5人用）キャンプ用テント（6人用）ブルーシート銀色マット飯ごうバーベキューセット鉄板（大）(中）(小) スクリーン（大）スクリーン（小）プロジェクターレーザーポインタービデオカメラ所有数借用数保管場所 37 30 約30 4 2 2 1 2 1 7 9 8 16 11 1 各１ 1 2 2 2 1 ﾋﾟｱﾉ庫ﾋﾟｱﾉ庫ﾋﾟｱﾉ庫１階倉庫１階倉庫１階倉庫１階倉庫社体倉庫社体倉庫社体倉庫社体倉庫１階倉庫社体倉庫社体倉庫社体倉庫社体倉庫ｽﾃｰｼﾞ上手視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室ｽﾃｰｼﾞ下手 6 7 8 9 10 11 所有数借用数保管場所品名 DVDプレーヤービデオデッキポータブルアンプ（庁舎内）ポータブルアンプ（Panasonic）ポータブルアンプ（Victor）（旧）有線マイク 1 1 1 1 2 3 視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室ワイヤレスマイクは各ポータブルアンプに付属しています視聴覚備品 12 マイクスタンド（短） 13 マイクスタンド（長） 14 延長ドラム（コード） 15 PC～プロジェクタ　ケーブル(10m) 16 マイク延長ケーブル　オス～メス m マイク延長ケーブル　オス～オス 17 m 18 映像用ピンコード m 音声用コード（両端赤白ピン） 19 m 20 音声用コード（ミニフォーン～ピン） m 21 PA用スピーカー 22 PA用音響システム 23 PA用スピーカーケーブル 24 25 1 2 2 1 4 4 2 2 2 4 1 2 視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室視聴覚準備室倉庫倉庫倉庫その他借用物品（品名か使用法等を記入） (例：「マイクを１０ｍ延長したい」、「ポータブルアンプからパソコンの音を出したい」等）使用目的使用場所借用に来る日時平成　年　月　日　時返納する日時平成　年　月　日　時上記のとおり借用いたしましたから、責任を持って保管し、期限どおり返納いたします。万一、亡失または棄損の場合は、現品又は、代価をもって弁償します。貸出月日月　日　印返納月日月　日　印使用状況良好　・　不良