・妊婦さんサポートアンケートの続きです。ご記入お願いします。 ＜生活習慣について＞ ①たばこを吸いますか？ 吸わない ・ やめた ・ 吸う （１日に 本） 同居している家族でタバコを吸う人がいますか？ はい ・ いいえ ②お酒は飲みますか？ 飲まない ・ 妊娠してやめた ・ 飲む（１日に を ｍｌ） ＜育児サポートについて＞ ① 不安や心配ごとを相談できる人はいますか？ いない いる【 夫(パートナー）・ 義母 ・ 義父 ・ 実母 ・ 実父 ・ 兄弟 ・ 姉妹 ・ 友人 ・ その他（ ）】 ② 産後の育児に協力してくれる人はいますか？ いない いる【 夫(パートナー）・ 義母 ・ 義父 ・ 実母 ・ 実父 ・ 兄弟 ・ 姉妹 ・ 友人 ・ その他（ ）】 ③ 今、不安や心配なことはありますか？ ない・ある （内容 ） ④ 妊婦健診や出産費用について、経済的な心配がありますか？ いいえ ・ はい ⑤ 妊娠がわかった時の気持ちはいかがでしたか とてもうれしかった ・ 予想外で驚いたがうれしかった・戸惑った ・ こまった ・ 特に何も思わなかった ※ 第２子以降の妊娠中の方は、以下の記入をお願いします。 上のお子さまの妊娠中の経過についておたずねします。 第１子 第２子 第３子 年齢 歳 年齢 歳 年齢 歳 【出産時の状況】 【出産時の状況】 【出産時の状況】 出産時の母の年齢 歳 出産時の母の年齢 歳 出産時の母の年齢 歳 出生週数 週 出生週数 週 出生週数 週 出生体重 ｇ 出生体重 ｇ 出生体重 ｇ 正常分娩 ・ 帝王切開 正常分娩 ・ 帝王切開 正常分娩 ・ 帝王切開 何か異常がありましたか？ なし 何か異常がありましたか？ なし 何か異常がありましたか？ なし あり（ ） あり（ ） あり（ ） 【妊娠中】 【妊娠中】 【妊娠中】 体重増加 ㎏ 体重増加 ㎏ 体重増加 ㎏ （ ｋｇ ⇒ ㎏） （ ｋｇ ⇒ ㎏） （ ｋｇ ⇒ ㎏） 妊娠中に入院や薬を飲んだり、病院で注意を 受けたものがありましたら○をしてくださ い。 妊娠中に入院や薬を飲んだり、病院で注意を 受けたものがありましたら○をしてくださ い。 妊娠中に入院や薬を飲んだり、病院で注意を 受けたものがありましたら○をしてくださ い。 妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症） 妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症） 妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症） 高血圧 高血圧 高血圧 むくみがでた むくみがでた むくみがでた 尿蛋白 尿蛋白 尿蛋白 妊娠糖尿病 妊娠糖尿病 妊娠糖尿病 尿糖 尿糖 尿糖 貧血 貧血 貧血 お腹のはり お腹のはり お腹のはり 切迫流産 ・ 切迫早産 切迫流産 ・ 切迫早産 切迫流産 ・ 切迫早産 その他（ ） その他（ ） その他（ ） 出産前の入院（期間 ） 出産前の入院（期間 ） 出産前の入院（期間 ） ☆記入方法がわからない場合は、空白で構いません。上のお子様の母子手帳をご持参ください。
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