入院当日、 このパンフレットを 忘れずに 持参してくださいね! 兵庫医科大学病院 消化管内科・内視鏡センター 0 目 次 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）にあたって 1. 大腸がんの治療方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 2. 大腸がんの内視鏡治療の対象 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3 3. 内視鏡治療の種類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 4. 大腸ＥＳＤの適応病変 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5 5. 大腸ＥＳＤの手順 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6 6. 治療に伴うリスク（偶発症） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7 7. 病理組織検査 ・ ・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8 手術準備～当日の流れ 1. 手術当日の注意 ・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9 2. 手術当日の服装について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9 3. 手術当日の内視鏡センターでの流れ ・・・・・・・・・・ 10 4. 現在飲んでいる薬について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11 手術後の流れ ・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12 退院にあたって ・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13,14 入院治療経過表（クリニカルパス） ・・・・・・・・・・・・・・・ 15 この冊子は大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）を受けられる患者さんの ために作られました。患者さんが受けられる治療について詳しく紹介してい ますので、入院時、来院時には必ず持参してください。 1 大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）にあたって 1 大腸がんの治療方法 大腸がんの治療方法は「内視鏡治療」 「外科的治療」「化学療法（抗がん剤）」 「放射線療法」があります。大腸がんの中でも、大腸粘膜、または粘膜の下の層 （粘膜下層）の浅い部分までにとどまるがん（早期大腸癌）であれば、おなかを切 らずに内視鏡で病変を摘除する内視鏡治療が用いられます。内視鏡治療は外科 手術に比べ、体の負担も少なく、おなかに傷がつかず、大腸の機能が保てる上 に入院日数も短期間ですみます。 化学療法 （抗がん剤） 外科手術 内視鏡治療 放射線 ●早期大腸癌の患者さんが対象 ●おなかに傷がつかない ●外科手術に比べ、短期間で退院できる 患者さんの病変部位は… 大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）にあたって 2 2 大腸癌の内視鏡治療の対象 内視鏡治療の適応の原則： リンパ節転移の可能性がほとんどなく、腫瘍が一括切除（病変をひと固まりで 摘除すること）できる大きさと部位にあること。 内視鏡的摘除の適応基準 (1)粘膜内癌、粘膜下層への軽度浸潤癌。 (2)大きさは問わない。 (3)肉眼型は問わない。 早期大腸がんと進行大腸がん がん組織 粘膜層（m） 粘膜筋板 粘膜下層（sm） 固有筋層（mp） 漿膜下組織（ss） 漿膜 早期大腸がん 進行大腸がん 大腸癌治療ガイドラインより 大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）にあたって 3 3 内視鏡治療の種類 内視鏡治療にはいくつかの種類があり、腫瘍の大きさや形によって適切なものを 選択します。 ポリペクトミー ：茎を持っているような隆起している腫瘍（隆起型）の場合は、内視 鏡的ポリペクトミーが用いられます。これは、スネアと呼ばれる金属製の輪を腫瘍 の根元にかけ、高周波電流を流して焼き切る方法です。 内視鏡的粘膜切除術（EMR） ：平たい腫瘍（表面型）に対しては、粘膜下層に生理 食塩水などを注入し、腫瘍を持ち上げてからスネアをかけて焼き切る内視鏡的粘膜 切除術（ＥＭＲ）を用います。 内視鏡的粘膜下層切開剥離術（ESD） ： ２ｃｍ以上の大きな腫瘍や、粘膜下層が 硬くなり（線維化）、ポリペクトミーやＥＭＲでは切除が難しい病変に対しては、 内視鏡用の電気メスを使って粘膜下層を剥離して腫瘍を切除する内視鏡的粘膜 下層剥離術（ＥＳＤ）を用います。ＥＳＤにより、今まで外科的切除となっていた大き な腫瘍も内視鏡でひと固まり（一括）で摘除可能となりました。 大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）にあたって 4 4 大腸ＥＳＤの適応病変 ＥＳＤを用いることにより、腺腫（前癌病変）、粘膜内癌、粘膜下層へ の軽度浸潤癌は、大きさに関係なく完全一括切除（病変をひと固まり で摘除すること）が可能となり、切除標本における詳細な病理組織 診断ができるようになりました。 大腸ＥＳＤの適応は、「内視鏡治療の適応病変のうち一括切除が 必要であるが、スネアＥＭＲでは分割となってしまうような病変」です。 ２０１０年以降、大腸ＥＳＤは先進医療技術として施行されるようになり ました。その後、２０１２年４月に最大径2cmから5cmの早期癌または 腺腫に、早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術として保険収載され、 施設認定基準も設けられました。当院は大腸ＥＳＤ認定施設です。 大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）にあたって 5 5 大腸ＥＳＤの手順 内視鏡挿入後、下記の手順で行われます。 1 局注 4 切除完了 内視鏡を大腸の中に 入れ、病変周辺の粘膜 下層に薬剤を注入して、 粘膜を浮かせた状態に します。 ナイフを使って最後まで 剥離するか、最後にスネ アを使って切り取ることで 病変部の切除が完了しま す。 2 切 開 5 切除された病変 3 病変を取り囲むように ナイフで病変部の周囲 の粘膜を切っていきま す。 粘膜下層のはく離 専用ナイフで病変を少し ずつ慎重にはく離してい きます。 切り取り回収された病変 です。この病変を病理組 織検査に出します。 粘膜下層剥離 腫瘍 粘膜下層局注 粘膜切開 ESD終了 スネアー切除 大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）にあたって 6 6 治療に伴うリスク（偶発症） 大腸ESDは、大腸壁が薄いことなど解剖学的な理由により、手技的に 繊細な操作や高度な技術を要求されます。胃に対するESDと比べ腸管 穿孔等の偶発症をおこす危険性が高いことから、経験豊富な専門医が 施行すべき医療技術であります。 ＊出血 病変の切除によって出血を生じることがあります。また、治療後に出血を 生じる場合もあります。ほとんどの場合は止血鉗子によって止血可能です が、どうしても出血が止まらない場合は、ごく稀に輸血や緊急開腹手術が 必要となる可能性があります。 ＊穿孔 大腸の壁に小さな孔が空くことがあります。通常、内視鏡的に専用のクリッ プを用いて閉鎖の処置を行いますが、稀に緊急開腹手術が必要となること が あります。 ＊鎮静剤・鎮痛剤の副作用 治療に使う薬によってアレルギー症状や呼吸抑制等、副作用が起きる場合 があります。 ＊その他 非常に稀ですが、病変が大腸の管腔の全周や亜全周に及ぶような大きな 病変では、術後の治癒過程で狭窄を起こす場合があります。 ＥＳＤの途中で腫瘍摘除が困難と判断した場合（腫瘍が筋層近くまで浸潤 していたり、粘膜下層の線維化が強度であったり、偶発症が起きてしまった 場合等々）、ＥＳＤを途中で中止する場合があります。その場合、後日に外科 的手術となります。 万が一、偶発症が生じた場合、その治療のため入院期間が延長する場合が あります。 以上のような偶発症に備えて、常に下部消化管外科と連携をとっております。 大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）にあたって 7 7 病理組織検査 切除した病変は顕微鏡による病理組織検査を行います。病理組織検査の 結果で、完全に切除できているかどうかを判断し、必要があれば追加治療が 行われます。 治療前に「リンパ節転移の可能性が極めて低い」と診断されていても、顕微鏡に よる検査で病変が粘膜層より深い層にまで達していたり、血管やリンパ管にがん 細胞が入っていることがわかった場合は追加治療（外科治療）が必要となる場合 があります。 大腸癌治療ガイドラインより 大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）にあたって 8 手術準備～当日の流れ 1 1 手術当日の注意 手術当日の食事：朝食から絶食で、通常の大腸内視鏡検査の前処置 と同様、下剤を服用していただきます。 手術開始の時間： 月 日（ ） ： からの予定です。 （ただし検査室の状況で変更もあります。） ご家族の方は、手術が終わるまで病室等でお待ちください。 手術に要する時間は病変の大きさなどで決まり、一定ではありません。 手術終了の連絡がありましたら、内視鏡センターにお越しください。 1 2 手術当日の服装について 寝衣の上 病院の検査着を着ていただきます。 寝衣の下 パジャマのズボンを用意してください。 ジッパーやスナップなど金属のついた ものは避けてください。 下 着 検査用のパンツをはいてきてください。 女性の方はブラジャーやガードルは とってきてください。 その他 検査用パンツ 手術前に取りはずしてきてもらうもの メイク・マニキュアやコンタクトも忘れずは ずしてきてください。 深部静脈血栓症の予防のため特殊なス トッキングを下腿に着用していただきます。 （当日病院からお渡しします。） また、必要に応じて尿道バルーンの挿入 もさせていただきます。 手術には、電気メスのような高周波装置を使用しますので、必ず貴金属類は取り はずしてきてください。 入れ歯 ピアス・指輪 などの装飾品 時計 カイロ 手術準備～当日の流れ 9 ロッカーの鍵 3 手術当日の内視鏡センターでの流れ 1 治療室にご案内します 2 手術中の姿勢について 3 治療中の患者様の状態 安全に治療するために、手術中はモニター 機器を装着して全身状態を管理します。 静脈麻酔を使用し、うとうと眠っている状態 で行います。そのため鼻からは酸素吸入を 行います。 適宜体位変換を行いながら治療を行って いきます。 医師数名が手術にあたり、担当看護師 が患者様のそばについて介助します。 （必要に応じて尿道バルーンを挿入させ ていただきます。） 手術準備～当日の流れ 10 4 現在飲んでいる薬について 手術を受けるにあたって中止して頂きたい薬があります。 （内服をしていると手術ができず延期となります。） 手術当日までに中止して頂きたい薬 ＊抗血栓薬 を 月 日から中止してください。 を 月 日から中止してください。 を 月 日から中止してください。 説明医師 入院後、病棟の薬剤師が確認をしますので、 現在、飲まれている飲み薬と外用薬は全て 持参してください。 入院後、担当医師が手術の方法、および入院中の 予定等につき説明させていただきます。患者さんだけ でなく、ご家族の方も同席してください。 （説明時間は入院後担当医師にご確認ください。） 入院中の検査、治療は基本的には入院治療経過表 （クリニカルパス）に準じて行います。 （入院期間は約7日間） 手術準備～当日の流れ 11 手術後の流れ 安静 手術後当日はベッドで安静に 手術後当日はベッド上で安静にしてください。 （治療中の麻酔が覚めていないとふらつくことが あります。）トイレ等でベッドから離れる際には、 ナースコールください。 排便された場合、血便がないか等もチェックいたし ますので、流さないでください。 水分摂取の制限 控えめに 手術前後の 点滴・飲み薬 水分摂取は控えめに 手術の直後は、水分摂取は、控えめにしておいて ください。万一、急激な腹痛がおこった場合、すぐに ナースコールください。 点滴・飲み薬の服用は指示通りに 手術前から、点滴をし、術後、約２～３日間は点滴 します。特に問題なければ、術後２～３日後より 食事を開始します。 手術後の流れ 12 退院にあたって 次回受診までの２週間は以下のことに注意してください。 入 浴 活 動 入浴は可能ですが、 長湯は控えましょう。 適度な運動は可能です。（散歩な ど） 重いものを持ったり、無理な運動 （ゴルフ・ジョギング・水泳など）、 出張や旅行などの遠出は控えて ください。 また、トイレ（排便）の際は、あまり、 いきまないようお願いします。 仕 事 嗜好品 デスクワークの仕事は かまいません。 酒、タバコ、香辛料は やめておきましょう。 memo 退院にあたって 13 飲み薬を中止されていた患者様 飲み薬の再開日は 月 日です 次回受診日 月 日 医師 です ★次のような症状があるときは、時間外でもかまいませんので、 兵庫医大病院・消化管科を受診ください。 ＊急激な腹痛 ＊血便 ＊めまい・ふらつき（貧血様の症状） ＊腹部膨満感（急激なおなかの張り感） 退院おめでとうございます。 退院後もこのパンフレットを参考に してくださいね。 また、心身の安静を心がけ、十分 な睡眠をとり、規則正しい生活を 送りましょう。 兵庫医科大学病院 消化管科・内視鏡センター 兵庫県西宮市武庫川町1-1 平日（月～金： 8:30〜16:45）:0798-45-6200 土（1・3・5週： 8:30〜11:30）:0798-45-6200 夜間・休診日（第2・4土曜日、日曜、祝日）:0798-45-6111（代表） 退院にあたって 14 入院治療表（クリニカルパス） 15 16 17
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