プレアボイド インシデント報告 平成22年度調査 (1)レイアウト済み

プレアボイド報告書
報告日
S病院
2010/9/30
ST薬局
MT薬局
2010/9/4
MT薬局
2010/9/2
MT薬局
2010/9/22
情報提供・疑義照会
A 日時
B 内容
薬剤師 2010/9/15 禁忌
Y・T PM1:00頃
緑内障患者にPL処方
薬剤師
重複投与
T・F
2010/9/30 患者口頭で感冒薬有とのこと
AM11:15頃
医療機関 報告者
2010/10/5
2010/9/28
薬剤師
N・Y 2010/9/28
AM11:30頃
薬剤師
N・Y 2010/9/4
AM11:00頃
8/26大学病院よりメチコバール500 3T 21日分処方されていた患者
に9/2T医院よりメチクール500 3T 30日分処方。疑義照会にて中
止
薬剤師
Y・S
お薬手帳により確認
U内科よりロキソニン処方されているのを確認、W耳鼻科
よりポンタールcpを頓服で処方されていたため、ロキソニン
とダブらないように6時間間隔をあけて服用するように
指示した
患者との聞き取りにより確認疑義照会変更
ピ・シフロール0.5mg処方の患者に聞き取りしたところ
ムズムズ病での処方であることを確認疑義照会
1/4量(0.125mg)へ変更
2010/9/13
PM3:00頃
S薬局
H薬局
情報提供
C 回避できた事由
問診により緑内障治療中を確認
PL3g→ダーゼン3Tへ変更
内科に問い合わせにより同効薬確認
眼科処方 セフゾン100 3P ロキソニン 3T 3日分処方
照会先内科 クラビット250 1T ロキソニン2T 眼科に疑義照会 セフゾン・ロキソニン中止
処方箋入力ミス
トラベルミンが処方されていたが患者の訴える症状と全く
トラベルミンとトランサミンカプセルの
違うため疑義照会を行った
との処方箋入力ミス
併用禁忌
お薬手帳により確認、K病院よりトリアゾラム0.125mgが処方されて
トリアゾラムとイトリゾール
いた患者に大学病院よりイトリゾール内服液が処方された
併用禁忌のため、トリアゾラムを中止するように指導
薬剤師
重複投与
N・Y 2010/9/2
AM10:30頃
メチコバールとメチクール
薬剤師
K・I
2010/9/1
平成22年9月実施
重複投与
ロキソニンとポンタール
適応症と用量に違い
2010/7/10 ピ・シフロールの適応症違い
PM12:30頃
D フィードバック
E その他
おこなった
セフゾン・ロキソニン中止で調
おこなわなかった 剤料150+薬価810=960
円
両病院へのフィードバッ
クは行っていないが、か
おこなわなかった
かりつけ医へ報告、レン
ドルミンDが処方された
メチクール1日薬価16.8円
16.8x30+調剤料削減
おこなわなかった
適応症の用量が0.125mg
だったためDRに相談
0.125mgを在庫するように
した。