Legal Wire Japan Practice 米国ヘルスケア（医療保険）改革 Vol. 18 / February 2013 米国ヘルスケア（医療保険）改革 －今年度から自家保険プランに新たな負担金が発生 マーク・Ｃ・ジョーンズ ジャスティン・クラヴィッツ 秋山武夫 医療保険改革法（Patient Protection and Affordable Care Act、以下「PPACA」）1の下で 新たな規制が導入され、企業の自家保険2プランおよび保険会社の保険プランに対し、年 間負担金の支払いとレポート義務が課されることとなりました。この年間負担金は、「患者 中心の医療研究信託基金」（Patient-Centered Outcomes Research Trust Fund）の財 源として使用され、自家保険のスポンサーである企業や健康保険を供している保険会社 が支払い義務を負います。この年間負担金に対する税務上の取扱いについては、米国内 国歳入庁（Internal Revenue Service、以下「IRS」）がすでに最終方針を決定しています。 2013 年の年間負担金は、被保険者 1 名（a covered life）につき 1 ドルで、保険プランの 期間（plan year）が暦年ベース（1 月－12 月）の場合、2013 年 7 月 31 日までにこれを支 払う必要があります。 また、米国保険社会福祉省（Department of Health and Human Services、以下「HHS」） は、暫定再保険プログラム（Transitional Reinsurance Program）の資金として、自家保険 プランおよび保険会社の健康保険プランに対し、さらに別の負担金を求めることを明らか にしています。HHS は、この負担金について、初年度（2014 年）の金額は、被保険者 1 名 （a covered life）につき 63 ドルになると見積もっています。 1 2 「医療保険改革法」という名前の制定法は存在していませんが、PPACA など医療保険改革の下で制定された一連の 法律をまとめて「医療保険改革法」と呼ぶことが多く、本稿においても便宜上この語を用いています。なお、PPACA は 「患者保護と手頃な価格の医療法」などと呼ばれています。 米国では、企業が、保険会社から保険を購入する代わりに、自社でリスクおよび資金を負担し、従業員に健康保険な どの保険を提供するケースがあり、自家保険（self-insurance）と呼ばれています。 Pillsbury Winthrop Shaw Pittman LLP www.pillsburylaw.com Vol. 17 | 1 Legal Wire 米国ヘルスケア（医療保険）改革 I. 患者中心の医療研究信託基金（Patient-Centered Outcomes Research Trust Fund） 1. 背景 PPACA の制定に伴い、様々な分野の医療・治療について比較・臨床効果に関する研究や情 報を統合・共有するための組織「患者中心の医療研究所」（ Patient-Centered Outcomes Research Institute、以下「PCORI」）が設立されました。PCORI の運営資金の一部は、自家保 険の資金拠出者（一般的には企業。以下「スポンサー」）および健康保険を供している保険会社 がこれを負担することになっています（以下「PCORI 負担金」）。PCORI 負担金は、連邦政府の 会計年度に合わせて設計されており、2012 年 10 月 1 日から 2019 年 9 月 30 日までの期間 に終了する保険期間（plan year）3に対し適用されます。PCORI 負担金額は、被保険者 1 名（a covered life）あたり 2 ドル（2013 年 9 月 30 日までに終了する保険期間（plan year）について は 1 名あたり 1 ドル）で、これに該当期間における被保険者（covered lives。従業員だけでなく、 当該保険でカバーされている従業員の扶養家族もカウントします）の平均人数を乗じて算出し ます。2014 年 10 月 1 日以降に終了する保険期間（plan year）の PCORI 負担金は、予測され る国民医療費の増加と連動することになっています。 2. PCORI 負担金の負担者 PCORI 負担金の支払い義務は、自家健康保険のスポンサーおよび健康保険を供している保 険会社が負っています。自家健康保険については、グループ保険のルールとは関係なく、通常 は、雇用主が「スポンサー」に該当します。複数の雇用主（企業）が同じプランに参加している ケースでは、保険規約においてスポンサーが特定されていない限り、PCORI 負担金は、参加 企業が分担して負担することになります。PCORI 負担金の目的のために、特定の企業を自家 健康保険の「スポンサー」として指定することも許されていますが、この指定は書面で行い、か つ、当該「スポンサー」となる企業が、PCORI 負担金の支払い期日までに書面で同意すること が必要です。保険会社の保険が利用されているケースでは、その保険会社が PCORI 負担金 を支払うことになっていますが、保険会社がこの PCORI 負担金相当額を保険料に上乗せする 形で転嫁することは特段禁止されていません。 3. PCORI 負担金の対象となる保険 PCORI 負担金は、基本的にすべての自家健康保険および保険会社の健康保険が対象です。 これらには、退職者のみを対象とした保険、予算調整法（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act、以下「COBRA」）に基づき暫定的に継続して提供される保険 4 、ほぼ全て 3 一般的に、企業の健康保険は、1 年単位で提供（更新）され、従業員は、オープン・エンロールメントと呼ばれる年に一 度の所定期間に、プランの変更等を行うことができます。 4 COBRA は、失業、転職、離婚などの事情により健康保険を失う労働者やその家族に対し、グループ保険への加入を 一定期間継続することができる権利を保障しており、要件を充たした者は、所定の保険料を支払うことにより、一定期間 に限り引き続きグループ保険に加入することができます。 Pillsbury Winthrop Shaw Pittman LLP www.pillsburylaw.com Vol. 17 | 2 Legal Wire 米国ヘルスケア（医療保険）改革 のタイプの HRA5、グループ保険に代えて提供される FSA6または企業が資金を負担する形で 提供されている FSA（フレックス・クレジット7を利用するタイプのものも含む）なども含まれます。 ただし、次に挙げるものは、PCORI 負担金の対象外です。 医 療 保 険 の 携 行 性 と 責 任 に 関 す る 法 律 （ Health Insurance Portability and Accountability Act、以下「HIPAA」）の規制対象外の福利厚生。（例）限定的な範囲の歯 科保険や眼科保険、主な資金が従業員の給与から天引きされる形で賄われている FSA （ただし、グループ保険が別に提供されている必要がある）。 従業員支援プログラム（Employee Assistance Program）、疾病管理プログラム（Disease Management Program）、健康促進プログラム（Wellness Program）など、その性質上、 医療・治療に関して従業員に重大な便益を与えるものではないプログラム。 一部の公的医療保障プログラム。（例）メディケア（メディケア・アドバンテージ・プランを含 む）、メディケイド、児童医療保険プログラム（Children’s Health Insurance Program、以 下「CHIP」）。 米国外で勤務・居住する従業員をカバーするための国外居住者向けプラン。 4. PCORI 負担金を算定する際の被保険者数（covered lives）の考え方 初回の PCORI 負担金支払いのため、保険期間（plan year）における被保険者数（covered lives）を算定するにあたり、自家保険のスポンサーは、合理的な方法であれば、どのような算定 方法を採ってもよいとされています。2 回目以降の RCORI 負担金支払いにおいて用いること ができる被保険者数（covered lives）の算定方法として、法令は次の 3 つを挙げています。 実計算方式：保険期間（plan year）、各々の日に実際何名の被保険者（covered lives）が 存在していたかをカウントする。 スナップショット方式：各四半期における特定の日または期間においてカバーされていた被 保険者数（covered lives）をカウントする（または、保険加入者数に基づき、被保険者数 （covered lives）を推算する）。 フォーム 5550 方式：ファイル済みのフォーム 5500（Form 5500）8に記載した保険加入者 数に基づき被保険者数（covered lives）を推算する。 フォーム 5500 方式を採るためには、PCORI 負担金の支払期日である 7 月 31 日までにフォー ム 5500 がファイルされている必要があります（なお、延長手続きがとられない限り、フォーム 5500 のファイル期限も 7 月 31 日です）。自家保険のスポンサーは、次のいずれかの要件を充 5 6 7 8 HRA（Health Reimbursement Arrangements）は、企業の福利厚生プランのひとつで、従業員が医療機関等にかかり医 療費を支払った場合に、雇用主である企業がその費用を償還します。 FSA（Flexible Spending Accounts）は、企業の福利厚生プランのひとつで、従業員は給与の一部を積み立て（積み立 てた分に対して所得税はかかりません）、期間中に医療費が発生した場合に、積立金から、要した医療費相当額の 支払いを受けることができます。 フレックス・クレジット（Flex Credit）は、企業の福利厚生プランのひとつで、企業が従業員に対し一定金額分のフレック ス・クレジットを供与し、従業員は、当該フレックス・クレジットを利用して自分に必要な保険プランを選択して加入する ことができます。 企業の福利厚生に関するアニュアル・レポートで、法律によりファイルが義務付けられています。 Pillsbury Winthrop Shaw Pittman LLP www.pillsburylaw.com Vol. 17 | 3 Legal Wire 米国ヘルスケア（医療保険）改革 たす場合、HRA または医療費のための FSA については、1 名の保険加入者につき被保険者 （covered life）を 1 名とみなして（つまり保険でカバーされる扶養家族等はゼロとみなして）、被 保険者数（covered lives）をカウントすることもできます。 当該スポンサーは、その HRA または FSA 以外に自家保険を提供していないこと。 当該従業員は、その他の総合的なプランに加入していないこと。 自家保険の被保険者数（covered lives）を算定するにあたっては、毎年同じ算定方法を採る必 要はなく、また複数の自家保険プランがある場合に、すべてのプランで同じ算定方法を採る必 要もありません。なお、保険会社の健康保険については、ほかの算定方法も認められています。 5. 複数の自家保険プランが提供されている場合の取扱い 複数の自家保険プランが、同じスポンサーによって同じ保険期間（plan year）で提供されている 場合、これらの複数の自家保険プランを一つのプランとして取扱い、被保険者数（ covered lives）をカウントすることが可能です。例えば、ある企業が、主要な医療費に関する自家保険を 提供していて、その費用を自らが提供する HRA の仕組みの中で支払うことができるようにして いる場合に、当該自家保険の期間（plan year）と HRA の期間（plan year）とが同じときは、こ れらをひとつのプランとして扱うことができます。この場合、自家保険と HRA の双方に参加して いる従業員とその扶養家族がいても、彼らは被保険者（covered lives）として一度しかカウント されません。一方で、保険会社の保険プランを利用している場合は、これと自家保険プランをひ とつのプランとして取り扱うことはできません。従って、ある従業員が保険会社の保険を利用し た医療費のプランと HRA の双方に加入している場合、たとえ企業が双方のプランにかかる費 用を負担していたとしても、保険会社および HRA のスポンサーである企業は、それぞれ自己 の PCORI 負担金の算定にあたり、当該従業員とその扶養家族を被保険者（covered lives）と してカウントする必要があります。 6. PCORI 負担金の支払いとレポート 自家保険のスポンサーは、毎年、保険期間（plan year）の終了後最初に到来する 7 月 31 日ま でに、PCORI 負担金を支払うとともに、IRS のフォーム 720（Form 720）を用いて被保険者数 （covered lives）をレポートしなければなりません。よって、保険プランを暦年ベース（1 月－12 月）で提供している場合、初回の支払いおよびレポートの期限は、2013 年 7 月 31 日となりま す。PCORI 負担金は、プランそのものではなく、自家保険のスポンサーおよび保険会社に対し て課されるものであることから、米国労働省（the Department of Labor）は、PCORI 負担金は、 各プランの保険資産から賄われるべき費用には該当しないとのコメントを出しています。 II. •暫定再保険プログラム（Transitional Reinsurance Program） 1. 背景 暫定再保険プログラム（Transitional Reinsurance Program、以下「TRP」）は、2014 年から個 人の医療保険加入が義務化されることに伴い、保険料を安定させることを目的に、PPACA に よって策定された 3 つのプログラムのうちのひとつです。個人の医療保険加入が義務化された 後の 3 年間は、特に個人向け医療保険のマーケットにおいて高額の医療費請求が発生するこ とが予想されており、TRP は、自家健康保険のスポンサーおよび健康保険を提供する保険会 社から資金（以下「TRP 負担金」）を徴収し、これをその高額の医療費請求への対応に充てるこ とを計画しています。法令において TRP の資金総額が定められており、その金額は国全体で、 Pillsbury Winthrop Shaw Pittman LLP www.pillsburylaw.com Vol. 17 | 4 Legal Wire 米国ヘルスケア（医療保険）改革 2014 年度は 120 憶ドル、2015 年度は 80 億ドル、2016 年度は 50 億ドルとなっています。 HHS は、2014 年度における TRP 負担金は、被保険者 1 名（a covered life）につき 5.25 ドル/ 月（63 ドル/年）と見込んでいます。 2. TRP 負担金の負担者 保険プランを運用する信託は、自家グループ保険ごとの TRP 負担金について、最終的な支払 い責任を負っていますが、管理業務の委託先（third-party administrator、以下「TPA」）に、 HHS への送金実務を委ねることも可能です。TPA を起用していない自家グループ保険は、 HHS に TRP 負担金を直接送金する必要があります。健康保険を提供している保険会社は、 個々の健康保険プランについて TRP 負担金を支払わなければなりません。ただし、保険会社 が、この TRP 負担金相当額を保険料に上乗せする形で保険プランの資金提供者や保険加入 者に転嫁することは、法令で特段禁じられていません。 3. TRP 負担金の対象 TRP 負担金は、企業の商業帳簿に記載されている主要な医薬品について課され、退職者を対 象とした医療保険を含め主要な医療保険はこれに該当するとされています。HHS の規制によ ると、次のプランはこの基準にあてはまらないため、TPR 負担金の対象外です。 限定的な範囲の歯科保険や眼科保険など、HIPAA の規制対象外の福利厚生。 グループ医療保険の一部として運営されている FSA、HSA9、および HRA。 従業員支援プログラム（Employee Assistance Program）、疾病管理プログラム（Disease Management Program）、および健康促進プログラム（Wellness Program）。ただし、これ らのプログラムが主要な健康保険の補助的な位置づけで提供されている場合に限る。 一部の公的医療保障プログラム。（例）メディケア（メディケア・アドバンテージ・プランを含 む）、メディケイド、CHIP、メディケアを補助する形の民間保険。 米国外で勤務・居住する従業員をカバーするための国外居住者向けプラン。 4. TRP 負担金を算定する際の被保険者数（covered lives）の考え方 TRP 負担金における被保険者数（covered lives）の算定方法は、PCORI 負担金における被保 険者数（covered lives）の算定方法と類似しています。自家保険のスポンサーは、実計算方式、 スナップショット方式またはフォーム 5500 方式のいずれかを使用することができ、保険会社は、 これらに加え、RCORI 負担金の算定において認められている他の方法を使用することも可能 です。しかしながら、次に掲げる点が、PCORI 負担金の算定とは異なっているので注意が必要 です。 9 HAS（Health Savings Accounts）は、医療費のための貯蓄口座で（積み立てた分に対して所得税は課されません）、こ れを利用するためには、特定の保険（控除額の大きい“a high-deductible health plan”）に加入している必要がありま す。 Pillsbury Winthrop Shaw Pittman LLP www.pillsburylaw.com Vol. 17 | 5 Legal Wire 米国ヘルスケア（医療保険）改革 実計算方式およびスナップショット方式を採る場合、被保険者数（covered lives）のカウン トは 1 月から 9 月までの期間を対象に行うことになります（レポートの期限が 11 月 15 日 のため）。 フォーム 5500 方式を採る場合、当年の保険加入者数ではなく、前年の保険加入者数を ファイルしたフォーム 5500 を使用することができます。 被保険者数（covered lives）は、保険プランの期間（plan year）ではなく、暦年（1 月－12 月）をベースに算定します。 自家保険プランと保険会社を通じた健康保険プランが同じスポンサーによって提供されて いる場合、これらはひとつのプランとして取り扱われ、双方に加入する従業員およびその 扶養家族のダブル・カウ ントを回避することができます。この場合、そのスポンサー （RCORI に関する規則において定義されているプランのスポンサーと同義）が TRP 負担 金の支払い義務を負います。 TRP 負担金の算定においては、PCORI 負担金の算定において使用した方法とは異なる方法 を用いることも可能です。 5. TRP 負担金の徴収 HHS は、年に 1 度、全州（州独自の再保険プログラムを導入・運営している州も含む）において、 対象となる保険プランから TRP 負担金を徴収することを計画しています。TRP 負担金の支払 い義務者は、2014 年、2015 年および 2016 年の各年において、毎年 11 月 15 日までに、 HHS に対し、平均被保険者数（covered lives）を明らかにしたデータを提出する必要がありま す。その後、HHS は、最終的な TRP 負担金額を計算し、各支払い義務者の支払い額を査定・ 決定します。平均被保険者数（covered lives）の報告から 15 日以内または 12 月 15 日のいず れか遅い方までに、PRP 負担金の請求が行われます。TRP 負担金支払いの査定は、TRP 負 担金の受領日から 30 日以内（おおよそ 1 月 15 日までに）に行われるとされています。米国労 働省（the Department of Labor）は、TRP 負担金は、一般的に、各保険資産によって賄われる べき費用であるとの見解を示しています。また、IRS は、スポンサーが TRP 負担金を支払った 場合、当該 TRP 負担金は必要経費として控除可能とのガイダンスを発表しています。 6. 必要な対応 PCORI 負担金および TRP 負担金の支払いに対応するため、自家保険のスポンサーは、次の 準備を進めておくことをお勧めします。 PCORI 負担金額および TRP 負担金額の算定方法における選択肢を確認し、初回（2012 年分）の算定に使用する方法を決定する。 複数の雇用主（企業）がひとつの健康保険プランに参加している場合、2013 年 7 月 31 日 までに（当該保険プランが 1 月－12 月を保険期間（plan year）としている場合）、PCORI 負担金および TRP 負担金のためのプラン「スポンサー」を特定しておく。 Pillsbury Winthrop Shaw Pittman LLP www.pillsburylaw.com Vol. 17 | 6 Legal Wire 米国ヘルスケア（医療保険）改革 保険会社や TPA と協力して、PCORI 負担金および TRP 負担金にかかる費用を見積もり、 それらの費用を保険料に織り込む。 被保険者数（covered lives）を必要機関に報告するための手続きを整える（保険期間 （plan year）が暦年（1 月－12 月）ベースの場合、IRS に対する初回のファイル期限は 2013 年 7 月 31 日、HHS に対する初回の報告期限は 2014 年 11 月 15 日、PCORI 負 担金の初回支払い期限は 2013 年 7 月 31 日、TRP 負担金の初回支払い期限は 2015 年 1 月 15 日）。 本稿の内容に関する連絡先 秋山武夫 1540 Broadway New York, NY 10036-4039 212.858.1248 [email protected] Mark C. Jones 752 South Figueroa Street Suite 2800 Los Angeles, CA 90017-5406 213.488.7337 [email protected] Justin Krawitz 1650 Tysons Boulevard 14th Floor McLean, VA 22102-4856 703.770.7517 [email protected] Legal Wire 配信に関するお問い合わせ 古在 綾 Japan Practice Program Administrator [email protected] This publication is issued periodically to keep Pillsbury Winthrop Shaw Pittman LLP clients and other interested parties informed of current legal developments that may affect or otherwise be of interest to them. The comments contained herein do not constitute legal opinion and should not be regarded as a substitute for legal advice. © 2013 Pillsbury Winthrop Shaw Pittman LLP. All Rights Reserved. Pillsbury Winthrop Shaw Pittman LLP www.pillsburylaw.com Vol. 17 | 7
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