第４号様式(第７条関係) 有料老人ホーム重要事項説明書 兼 特定施設入居者生活介護重要事項説明書 作成日 １ 平成２４年７月１日 事業主体概要 事業主体名 株式会社 代表者名 代表取締役 所在地 神奈川県厚木市愛名９３２番地 電話番号 ０４６－２４７－１１１５ ホームページアドレス http://www.sunrise-villa.co.jp/ 資本金(基本財産) ４０，０００，０００円 主な出資者(出捐者)とそ の金額又は比率 ※１ 設立年月日 サンライズ・ヴィラ 鈴木 ・ｼﾞｬﾊﾟﾝｺﾝﾄﾗｸﾄﾌｰﾄﾞ㈱ 18，700，000円（46.8%） ・鈴木輝雄 6，550，000円 (16.4%) ・鈴木理恵子 4, 000, 000円（10.0%） 平成１１年１０月１２日 直近の事業収支決算額 ※２ 主要取引金融機関 (収益) 3,557,516千円 (損益) 44,940千円 (費用) 3,512,576千円 横浜銀行（藤沢中央支店）、三井住友銀行（厚木支店） 会計監査人との契約 無 ・ 有（ 他の主な事業 無し ※１ 輝雄 ） 出資(出捐)額の多い順に上位３者の氏名又は名称並びに各出資(出捐)額又は比率を 記入。 ※２ ２ 原則として、収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋営 業外費用、損益は経常利益とする。 施設概要 サンライズ・ヴィラ綾瀬 施設名 類型 施設の類型 及び表示事 １ 介護付（一般型・外部サービス利用型） ２ 住宅型 ３ 健康型 居住の権利形態 １ 利用権方式 ２ 建物賃貸借方式 ３ 終身建物賃貸借方式 入居時の要件 １ 自立 ２ 要介護 ３ 要支援・要介護 ４ 自立・要支援・要介護 １ 県指定介護保険特定施設 項 介護保険 (番号1474400346、指定年月日 平成19年7月1日) 介護専用型・混合型・混合型（外部サービス利用型）・地 域密着型・介護予防・介護予防（外部サービス利用型） ２ 介護保険在宅サービス利用可 居室区分 １ 全室個室(夫婦等居室含む) - 1 - ２ 相部屋あり ２．５：１以上 要介護認定を受けている方に対して、現在及び将来 にわたって、要介護者2.5人に対して職員１人以上の 割合（年度ごとの平均値）で介護にあたります。これ 介護に関わる職員体制 は介護保険の特定施設入居者生活介護サービスの職 員配置基準（３：１以上）を上回る手厚い体制であり 、保険外に別途費用を受領できるとされています。 なお、職員配置基準は、非常勤職員を常勤に換算す る方式で行います。常時要介護者2.5人に職員が１人 お世話するものではありません。 また要支援１の方については、要支援１の方１０名 を要介護者３名に換算して算出しております。 提携ホームの利用等 １ 提携ホーム利用可( － ) ２ 提携ホーム移行型( － ) 開設年月日 平成１９年 施設の管理者氏名 山 口 正 雄 神奈川県綾瀬市寺尾中３丁目１－１１ ＴＥＬ ０４６７－７１－６２３３ ＦＡＸ ０４６７－７１－６２３４ ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ ０１２０－１９－１４７３ 相鉄線かしわ台駅より徒歩１７分（1,300メートル） 相鉄線相模大塚駅より相鉄バス 綾５２系統 海老名駅行 寺尾入口 下車徒歩５分（約４００メートル） 所在地 電話番号 交通の便 ※３ ホームページアドレス ７月 １日 http://www.sunrise-villa.co.jp/ 権利形態 所有 ・ 借地 (借地の場合の契約形態) 通常借地契約・定期借地契約 敷地概要 ※４ (借地の場合の契約期間) 年 月 日～ 年 (通常借地契約における自動更新条項の有無) 敷地面積 ３，４２５．３１㎡ 月 日 無・有 権利形態 所有 ・ 借家 (借家の場合の契約形態) 通常借家契約・定期借家契約 (借家の場合の契約期間) 2007年 5月24日～2027年 5月23日 (通常借家契約における自動更新条項の有無) 有・無 建物概要 建物の構造 鉄骨造３階建 (耐火・準耐火・その他) 延床面積 2,743.32㎡（うち有料老人ホーム2,743.32㎡） 建築年月日 2007年5月24日竣工 改築年月日 －年 －月 建築確認の用途指定 居室総数 －日改築 有料老人ホーム・その他( ７２室 定員 ) ７８人(一時介護室を除く) (内訳) 居室定員 個 居室、一時介護室の概要 居室 室 室 数 面 積 ７２室 18.0㎡～ 36.0㎡ ６室 36.0㎡～ 36.0㎡ ２人部屋（相部屋） 室 ㎡～ ㎡ 人部屋（相部屋） 室 ㎡～ ㎡ 室 ㎡～ ㎡ うち２人定員 一時介護 個 室 - 2 - 室 ２人部屋（相部屋） 室 ㎡～ ㎡ 人部屋（相部屋） 室 ㎡～ ㎡ ※ ２人部屋は、家族対応部屋で２名まで入居可能です。家族と は、 ①夫婦・兄弟・親子・親戚 ②２名様とも入居時の条件を満たす方 ③身元保証人及び連帯保証人が同一の方 のことをいいます。 ※ 各フロアは身体状態によりフロア分けされております １階：自立度が高い方（概ね自立～要介護１） ２階：身体及び心身の介護を必要とする方（概ね要介護１～ 要介護４） ３階：医療ニーズ及び重度な介護を必要とする方（概ね要介 護３～５） が対象となります。 共同生活室(ﾕﾆｯﾄｹｱの場合) 設置階 － ( ㎡) 設置階 １階 ( 66.0㎡) 食堂 ２階、３階 ( 各 94.0㎡) 各階とも機能訓練室・談話室と兼用 設置階 浴室(一般浴槽) １階大浴室 ( １階～３階 浴室(特別浴槽) 設置階 １階 12.0㎡) 個浴(各4.0㎡） ( 10.0㎡) 設置箇所 各居室及び１階３箇所 ２階、３階各２箇所 洗面設備 設置箇所 各居室及び食堂 医務室(健康管理室) 設置階 １階 設置階 １階～３階食堂と兼用 設置階 １階 設置階 １階 便所 共用施設・設備の概要（設 談話室 置箇所、面積、設備の整備 応接室/面談室 事務室 状況等） 宿直室 洗濯室 ( 18.0㎡) ( 12.0㎡) 設置階 － 設置階 １階～３階 ( 12.0㎡) それぞれ汚物処理室と兼用 汚物処理室 設置階 洗濯室と兼用 看護・介護職員室 設置階 １階～３階 (ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝ) 機能訓練室 設置階 各階食堂と兼用(計252.0㎡) 健康・生きがい施設 設置階 － ( ㎡) 外来者宿泊室 設置階 － ( ㎡) エレベーター ※５ スプリンクラー １基(うちｽﾄﾚｯﾁｬｰ搬入可・否１基) 設置箇所 全館(各居室・設備・廊下) 居室のある区域の廊下幅 両手すり設置後の有効幅員 （2.05ｍ～3.13ｍ） 緊急通報装置等の種類及び設置箇所 緊急通報装置等緊急連絡 各居室２箇所（ベッド脇、トイレ）及び共用施設（浴室、車い す対応トイレ）にケアコールを設置。ケアコールは各階ヘルパ ・安否確認 ーステーション及び介護職員のＰＨＳ（各階１～２台）と連動 。各居室ベッド脇のケアコールは、相互会話可能 - 3 - 安否確認の方法・頻度等 必要に応じ随時居室見回り 同一敷地内の併設施設又 は事業所等の概要 ※６ 有料老人ホーム事業の提 携ホーム及び提携内容 ※３ なし なし 最寄りの交通機関からの距離を徒歩で示す場合は、１分を 80ｍ以下の距離で換算する こと。 ※４ ※５ 借地契約を締結していない場合は、敷地面積のみ記入する。 ここでいうストレッチャーは標準仕様のものとする。 ※６ 同一建物内の施設は全て、営業主体と面積とともに記入する。併設施設又は事業所等 が、介護保険法により居宅サービス事業者として指定されている場合（指定居宅介護支 援を含む）は、その種類と番号を記載すること。 ３ 利用料 ※７ （１）利用料の支払い方式 支払い方式 ※８ 一時金方式 月払い方式 選択方式 （２）一時金方式 入居一時金は、 ① 申込み時に１０万円を当社指定口座へ振り込み （１０万円は入居時に入居一時金に充当） 費用の支払方法 ※９ ② 残額はご入居時までに当社指定口座へ振り込み支払い 月額利用料は、 前月２７日に入居者様ご指定の銀行口座等よりの自動引落 （但し自動引落開始前までは当社指定口座へ振り込み） 敷金 無 ・ 有（ 入居一時金 １ 法第29条第6項に規定される前払金 1,300,000 円 (介護費用の一時金除く) ２ 上記以外の一時金 想定居住期間又は償却期間 円、家賃相当額の か月分） ～ 19,400,000 円 60ヶ月（5年間） ・ 入居者が終身にわたって居住する居室及び共有施設等の家賃相 算定の基礎（内訳） 当費用として ・ 1 ヵ月分の家賃相当額の一部×想定居住期間（60 カ月） +想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えた額 - 4 - ① 入居金の内30％は入居日に償却 ② 残り70％については、5年間（60ヶ月均等償却） （返還金の計算式） 60ヶ月－経過月数 返還金＝（入居金-入居金×30％）× 60ヶ月 ※ただし、入居時、退去時または60ヶ月目に1ヵ月に満たない 期間の償却費用は日割り計算とします。 ③ 返還金は契約終了日の翌日から起算して９０日以内に返還 解約時の返還金（算定方 ④ 入居から３ヶ月以内の契約解除 法等） 入居金償却期間の起算日から３ヶ月以内において、本契約第30条 に基づく入居者の解約の申し出がなされた場合又は入居者の死亡 により契約が終了した場合には、本契約第34条の規定にかかわらず 、居室明け渡し日までの目的施設の利用等の対価利用料を事業者に 支払うことで契約を終了できるものとします。 ※１日当たりの利用料金 Ａタイプ（共通）１０，０００円 返還の対象とならない 額の有無 初期償却の開始日 介護費用の一時金 算定の基礎（内訳） 解約時の返還金（算定方 法等） 返還の対象とならない 額の有無 初期償却の開始日 月額利用料 年齢に応じた金額設定 要介護状態に応じた金 額設定 無 ・ 有（ Ｂタイプ １人 １４，０００円 Ｂタイプ ２人 １７，３００円 入居一時金の30％） 入居日 ― ― ― 無 ・ 有（ 円） ― 139,000円 ～ 558,000円 無 ・ 有 無 ・ 有 内 料金プラン ※10 月額利用料 管理費 介護 費用 食費 訳 光熱 家賃 その 水費 相当額 他 A1ﾀｲﾌﾟ（入居金上限） 139,000円 69000円 ― 52500円 ― 17,500円 ― A1ﾀｲﾌﾟ（標準） 199,000円 69000円 ― 52500円 ― 77,500円 ― A1ﾀｲﾌﾟ（入居金下限） 269,000円 69000円 ― 52500円 ― 147,500円 ― A2ﾀｲﾌﾟ（入居金上限） 139,000円 69000円 ― 52500円 ― 17,500円 ― A2ﾀｲﾌﾟ（標準） 199,000円 69000円 ― 52500円 ― 77,500円 ― A2ﾀｲﾌﾟ（入居金下限） 259,000円 69000円 ― 52500円 ― 137,500円 ― Bﾀｲﾌﾟ（入居金上限） 258,000円 138,000円 ― 105,000円 ― 15,000円 ― Bﾀｲﾌﾟ（標準） 398,000円 138,000円 ― 105,000円 ― 155,000円 ― Bﾀｲﾌﾟ（入居金下限） 558,000円 138,000円 ― 105,000円 ― 315,000円 ― - 5 - 共用施設等の維持・管理、光熱水費、一般事務、生活 管理費 サービスに係わる人件費、備品、消耗品 介護費用 ― 食費 厨房委託費 光熱水費 居室共用ともに光熱水費は管理費に含まれておりま す 家賃相当額 算定根拠 ※11 建物の賃借料 基本サービス費（介護保険未認定者） １日６５０円（１月３０日あたり１９，５００円） ※介護保険法に定める要介護認定において自立又は 未申請の場合、介護サービス（夜間巡回、入浴タオル 等準備、入浴見守り、身だしなみ管理、ケアコール対 応）生活サービス（居室清掃、シーツ交換、食事配下 その他 膳、買物代行、役所手続き）健康管理サービス（体温 、血圧、脈拍のチェック）の費用として別途１日６５ ０円（１月３０日あたり１９，５００円）をいただき ます 月額利用料に含まれない 実費負担等 ※12 おむつ代、被服等のｸﾘｰﾆﾝｸﾞ、電話代、NHK料金等テレビ受診に伴う 費用、レクリエーションの実費負担分、理美容、医療費、個人利用 の介護及び看護用品費、医師の往診依頼、緊急時を除く協力医療機 関以外への通院入院介助及び移送、個人要望による居室への配膳下 膳、個人要望による食事の変更 特定施設入居者生活介護 （１か月30日の例） 月 額 自己負担額 要介護１ １８１,７２７円 １８,１７３円 要介護２ ２０３,３１５円 ２０,３３２円 要介護３ ２２６,１５５円 ２２,６１６円 要介護４ ２４７,７４３円 ２４,７７５円 要介護５ ２６９,９５７円 ２６,９９６円 個別機能訓練加算（無・有）、夜間看護体制加算（無・有） 介護保険に係る利用料 医療機関連携加算（無・有）、看取り介護加算（無・有） 介護職員処遇改善加算（無・有） ※13 (適用を受ける場合は１割 ※看取り介護加算は対応時に算定する為、上記表に含めておりませ が自己負担) ん。算定の場合、最大で自己負担額4,930円です。 介護予防特定施設入居者生活介護 月 （１か月30日の例） 額 自己負担額 要介護１ ６３,０４７円 ６,３０５円 要介護２ １４４,６０１円 １４,４６１円 個別機能訓練加算（有・無）、医療機関連携加算（無・有） 介護職員処遇改善加算（無・有） （３）月払い方式 費用の支払方法 ※９ 申込金は、 ① 申込み時に１０万円を当社指定口座へ振り込み - 6 - （１０万円は入居時に月額費用に充当） 月額利用料は、 前月２７日に入居者様ご指定の銀行口座等よりの自動引落 （但し自動引落開始前までは当社指定口座へ振り込み） 敷金 無 ・ 有（ 月額利用料 309,000円 ～ 年齢に応じた金額設定 要介護状態に応じた金 額設定 円、家賃相当額の 608,000円 無 ・ 有 無 ・ 有 内 料金プラン ※10 か月分） 月額利用料 管理費 介護 費用 食費 訳 光熱 水費 家賃 相当額 その 他 A1ﾀｲﾌﾟ（0円プラン） 319,000円 69000円 ― 52500円 ― 197,500円 ― A2ﾀｲﾌﾟ（0円プラン） 309,000円 69000円 ― 52500円 ― 187,500円 ― Bﾀｲﾌﾟ（0円プラン） 608,000円 138,000円 ― 105,000円 ― 365,000円 ― 管理費 共用施設等の維持・管理、光熱水費、一般事務、生活 サービスに係わる人件費、備品、消耗品 介護費用 ― 食費 厨房委託費 光熱水費 家賃相当額 算定根拠 ※11 その他 居室共用ともに光熱水費は管理費に含まれておりま す 建物の賃料 基本サービス費（介護保険未認定者） １日６５０円（１月３０日あたり１９，５００円） ※介護保険法に定める要介護認定において自立又は 未申請の場合、介護サービス（夜間巡回、入浴タオル 等準備、入浴見守り、身だしなみ管理、ケアコール対 応）生活サービス（居室清掃、シーツ交換、食事配下 膳、買物代行、役所手続き）健康管理サービス（体温 、血圧、脈拍のチェック）の費用として別途１日６５ ０円（１月３０日あたり１９，５００円）をいただき ます おむつ代、被服等のｸﾘｰﾆﾝｸﾞ、電話代、NHK料金等テレビ受診に伴う 月額利用料に含まれない 実費負担等 ※12 費用、レクリエーションの実費負担分、理美容、医療費、個人利用 の介護及び看護用品費、医師の往診依頼、緊急時を除く協力医療機 関以外への通院入院介助及び移送、個人要望による居室への配膳下 膳、個人要望による食事の変更 - 7 - 特定施設入居者生活介護 （１か月30日の例） 月 額 自己負担額 要介護１ １８１,７２７円 １８,１７３円 要介護２ ２０３,３１５円 ２０,３３２円 要介護３ ２２６,１５５円 ２２,６１６円 要介護４ ２４７,７４３円 ２４,７７５円 要介護５ ２６９,９５７円 ２６,９９６円 個別機能訓練加算（無・有）、夜間看護体制加算（無・有） 医療機関連携加算（無・有）、看取り介護加算（無・有） 介護保険に係る利用料 ※13 介護職員処遇改善加算（無・有） (適用を受ける場合は１割 ※看取り介護加算は対応時に算定する為、上記表に含めておりませ が自己負担) ん。算定の場合、最大で自己負担額4,930円です。 介護予防特定施設入居者生活介護 月 （１か月30日の例） 額 自己負担額 要介護１ ６３,０４７円 ６,３０５円 要介護２ １４４,６０１円 １４,４６１円 個別機能訓練加算（無・有）、医療機関連携加算（無・有） 介護職員処遇改善加算（無・有） （４）共通事項 改定ルール（勘案する要素 神奈川県及び綾瀬市が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘 及び改定手続等） 案の上、運営懇談会の意見を聴いて改定。 保全措置の内容((社)全国有料老人ホーム協会の 一時金保全制度に加入（基金登録番号18-291）) 一時金の返還金の保全措置 無 ・ 有 (制度概要)社団法人全国有料老人ホーム協会が運 営する入居者基金制度を利用して、老人福祉法 第２９条第５項に定める一時金（入居金部分） の返還責務の保全措置を行ないます。 基金が補償する金額は５００万円です。 無の場合の理由( サービスの提供に伴う事 故等が発生した場合の損 害賠償保険等への加入 無 ・有 有の場合の保険名 （セコム損害保険株式会社に加入） 消費税の対象外とする利 入居一時金、家賃相当額 用料等 なお、それ以外の費用は消費税等を含んだ金額です。 短期利用の設定（短期利用 特定施設入居者生活介護 無 ・ 有 の届出がある） 有の場合は 別添短期利用のサービス等の概要 参照 ※７ ※８ 総額表示のこと。 一時金方式と月払い方式の併用の場合は選択方式とする。 ※９ 入居一時金や月額利用料の請求時期や支払い方法等を記入する。 ※10 複数の料金プランがあるときはそれぞれのプランの金額を示す。多様なプランがある ときは別紙による明記でも可能だが、その場合でも、最低額、最高額、標準的な額のプ ランは枠内に記載すること。 - 8 - ) ※11 介護費用は介護保険に係る利用料を除く。 食費が１日単位の場合は、１か月 30 日の場合の費用を記入するとともに、その旨記入 する。 光熱水費は当該費用に含まない部分（居室等）の負担がある場合は、その旨記入する。 ※12 ※13 見込まれる総ての項目名を列記すること。 個別機能訓練加算、夜間看護体制加算、医療機関連携加算及び介護職員処遇改善加算 を含めて記入する。 ４ サービスの内容 月額利用料（介護費用、光 管理費 熱水費、家賃相当額を除く 食費 ）に含まれるサービスの内 その他 容・頻度等 別添 介護サービス等の一覧表による 朝食・昼食・夕食の提供、おやつ － (介護予防)特定施設入居 者生活介護による保険給 付及び介護費用によりホ 別添 介護サービス等の一覧表による 別添 介護サービス等の一覧表及び管理規程による ームが提供する介護サー ビスの内容・頻度等 月額利用料に含まれない 実費負担の必要なサービ スとその利用料 一部又は全部の業務を委 託する場合は委託先及び 委託内容 ※14 ・ジャパンコントラクトフード株式会社 （給食業務全般の委託…栄養士業務含む） ① 施設では生活相談員が窓口になっています ② お受けした苦情については施設長に報告し、必要に応じて運 営懇談会等で話し合いをします ③ 第三者機関、行政等 社団法人全国有料老人ホーム協会 苦情解決の体制（相談窓口 ､責任者､連絡先、第三者機 （電話：03-3272-3781代表） 神奈川県国保連合会 関の連絡先等） ※15 （電話：0570-02-2110）(苦情専用) 神奈川県福祉・次世代育成部高齢施設課 （電話：045-210-1111代表） 神奈川県福祉・次世代育成部介護保険課 （電話：045-210-1111代表） 綾瀬市福祉部高齢介護課 （電話：0467-70-5616） 事故発生時の対応（医療機 関等との連携、家族等への 連絡方法・説明等） 事故発生の防止のための 指針 ① 施設の看護スタッフ及び提携医療機関の医師の指示（病院へ の搬送等）を確認します。 ② ご家族に連絡をとり状況等を説明し、今後の医療等の対応方 法をご確認させていただきます。 無 ・ 有 損害賠償（対応方針及び損 介護サービス等の提供に当たり、事故が発生し入居者の生命、身 - 9 - 害保険契約の概要等） 体、財産に損害が生じた場合は、地震・津波等の天災、戦争・暴 動等、入居者の故意によるものを除いて速やかに損害を賠償しま す。ただし、入居者に重大な過失がある場合には、賠償額を減ず ることがあります。 (社)全国有料老人ホーム 協 会 へ の 加 入 無 ・ 有 （有料協発０６－６４） 協会及び同協会の入居者 基金制度への加入状況 入居者基金への加入 無 ・ 有 （基金登録番号18-291） ※14 ※15 施設の警備業務など入居者の処遇と直接関わらない業務は除く。 施設の体制と併せて、神奈川県国民健康保険団体連合会や(社)全国有料老人ホーム協 会など、入居者が利用可能な第三者機関及び行政の担当部署の名称及び連絡先を記入。 ５ 介護を行う場所等 要介護時(認知症を含む)に 入居している居室で介護します。 介護を行う場所 ただし、心身の状況により居室移動の場合があります 居室から一時介護室 へ移る場合(判断基準 ･手続、追加費用の要 各居室にて介護を行なうため規定なし 否、居室利用権の取扱 い等) ・身体状況の変化等により他の居室に移っていただく場合には、 入居契約書第１２条第３項第４項に従って行ないます。 ①主治医の意見を聴く 入 を居 ②入居者の意見を確認する ③身元引受人等の意見を聴く ④緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける 住後 みに 替居 え室 従前の居室から別の 居室へ住み替える場 る又 場は 合（同上） 合施 設 ⑤変更する理由、変更先の場所の概要、介護内容、費用負担 について入居者及び身元引受人に説明を行う ⑥入居者及び身元引受人の同意を得る 以上の手続きを経て、介護居室の移動を行います。この場合、 追加の費用負担はありません。この場合、通常の使用に伴い生 じた居室の損耗をのぞき、居室を入居者のご負担により原状回 復することとします。 ・入居者から住み替えをお申し込みの場合には、居室のタイプ により追加の費用が発生する場合もあります。なお、現居室の 原状回復するための補修費用をご負担いただきます。 提携ホームへ住み替 える場合（同上） ６ 終身介護のため住み替えはありません。 医療 協力医療機関（又は嘱託医 名称 ）の概要及び協力内容 ① 医療法人あすなろ会 やまとサンクリニ ック ② 医療法人社団医誠会 湘陽かしわ台病院 ③ 医療法人社団柏綾会 綾瀬厚生病院 ④ 林 歯科医院 - 10 - ① 一般内科 ② 内科、外科、整形外科、脳神経外科、ﾘﾊ ﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科 ③ 内科、外科、整形外科、皮膚科、泌尿器 診療科目 科、小児科、脳神経外科、形成外科、リ ウマチ科、リハビリ科、眼科、婦人科、 産科 ④ 一般歯科 ① 神奈川県大和市大和東１－９－２４山川 ビル３Ｂ 所在地 ② 神奈川県海老名市柏ヶ谷５８４－２ ③ 神奈川県綾瀬市深谷３８１５ ④ 東京都町田市中町１－３０－６ 距離及び所要時間 ① 距離７ＫＭ ② 距離１ＫＭ 車で２０分 車で３分 ③ 距離４ＫＭ 車で１５分 ④ 距離１９ＫＭ 車で６０分 ① 入居者への訪問診療の実施、病院受診・ 入院支援 ② ③ 入居者の受診、治療に協力する。診 断の結果、入院加療が必要とされる場合 協力内容 には、本人の同意の下に入院を支援する ④ 入居者への口腔衛生指導、相談、口腔清 掃口腔介護、摂食、嚥下機能改善、外科 的治療を実施して口腔内の機能改善を 支援する。 通院－ ・協力医療機関への通院同行、移送は、月額利用料に含まれます 入院－ 入居者が医療を要する場 ・ 医師の判断を基本として、入居者及びご家族とお話し合いい ただき、協力医療機関または希望する病院に入院となります 合の対応（入居者の意思確 ・ 入院期間中は、月額利用料の内管理費及び家賃相当額をお支 認、医師の判断、医療機関 の選定、費用負担、長期に 入院する場合の対応等） 払い下さい。食費は一旦月額利用料を全額お支払いいただい た後、翌月に欠食分として食費を減額請求させて頂きます。 ・ 協力医療機関への入退院の移送・同行に係る費用は、月額利 用料に含まれます。 ・ 入院に係る費用は入居者のご負担となります。 入院中も居室利用権は存続し、施設の都合で居室を使用すること はありません。 ７ 入居状況等 (平成２４年７月１日現在) 入居者数及び定員 ５３人（定員 ７８人） 入居者内訳 性 性 別 男 １４人、女 - 11 - 性 ３９人 自 立 ２人 要介護 ３９人 (内訳)要介護１ 要介護２ １１人 ５人 要介護３ 要介護４ ５人 ６人 要介護５ １２人 要支援 １２人 (内訳)要支援１ ６人 要支援２ ６人 介護の 要否別 未認定 ０人 平均年齢 ８２．１歳（男性 運営懇談会の開催状況 (開催回数、設置者の役 定例年２回（７月、１２月） 職員を除く参加者数、 主な議題等) 予定議題 ７９．８歳、女性 ８２．９歳） 収支状況、入居状況、苦情・要望 注) 介護の要否別及び平均年齢については、入居者数が少ない等の状況により、個人が特定 される場合には、プライバシー保護の観点から記入する必要はない。 ８ 職員体制 (平成２４年７月１日現在) 常勤換算後の 職 員 数 従 業 うち自立対応 24.1 18.5 5.6 1.5 1.0 0.5 （最少人数） 備 考 （資格・委託等） 管理者 １ ( ) 生活相談員 ２ ( ) 直接処遇職員 34 ( 20 ) 介護職員 23 ( 12 ) 看護職員 10 ( 7 ) ※１ １( ) 理学療法士 ( ) 作業療法士 ( ) その他 ( ) １ ( ) 医師 ( ) 栄養士 ( ) 業者へ委託 調理員 ( ) 業者へ委託 事務職員 ２ ( １) その他職員 ５ ( ５) 合 44 ( 25) 機能訓練指導員 者 の 内 訳 人数 夜間勤務職員数 ( 時～翌 時) 計画作成担当者 計 注１) 職員数欄の( 看護職員と兼務 介護支援専門員 )内は、非常勤職員数で内数。 ２) 直接処遇職員は、要介護者及び要支援者に対して介護サービスを提供する職員と自立 者に対して一時的な介護その他日常生活上必要な援助を行う職員を合わせた数とし、ま た、常勤換算後の人数において、自立者対応の人数を内数で記入。 ３）機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数 に※印をつけるとともに、兼務している職名を備考欄に記入。 - 12 - ４) 備考欄には、直接処遇職員や調理員等の委託、看護職員等の機能訓練指導員兼務、計 画作成担当者の介護支援専門員資格等を記入。 ○要介護者・要支援者に対する直接処遇職員体制 (特定施設入居者生活介護事業者（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の指定を受け た施設のみ記入。利用者数の「前年度の平均値」及び職員数の「常勤換算方法」等につい ては、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成 11 年３月 31 日 厚生省令第 37 号)等の規定によること) 前々年度の平均値 要支援１の人数 要支援２及び要介護者の人数 指定基準上の直接処遇職員の 人数 ※16 配置している直接処遇職員の 人数 ※17 前年度の平均値 今年度の平均値 ※18 ４．８名 ４６．９名 ５．０名 ４６．２名 ６．０名 ４５．０名 １９．３名 １９．１名 １８．７名 ２４．２名 ２３．７名 ２２．３名 ２．０：１ ２．０：１ ２．１：１ 要支援者・要介護者の合計数人 に対する配置直接処遇職員の 人数の割合 常勤換算方法の考え方 常勤職員の週勤務時間 介護職員 時間で除して算出 早番 ６：３０～１５：３０ 日勤１ 日勤２ ７：００～１６：００ ９：００～１８：００ 日勤３ ９：３０～１８：３０ 日勤４ ８：００～１７：００ 遅番 １１：３０～２０：３０ 従業者の勤務体制の概要 看護職員 夜勤 １６：３０～ ９：３０（実働１６時間） 日勤 夜勤 ９：００～１８：００ １６：３０～ ９：３０（実働１６時間） ※16 常勤換算後の人数。 ※17 ※18 常勤換算後の人数。自立者対応の人数を除く。 今年度の平均値は、作成日の前月までの平均値とすること。 ○介護職員の保健福祉に係る資格取得状況 社会福祉士 ０ 人（ 人） ホームヘルパー１級 １ 人（ 人） 介護福祉士 ８ 人（ 人） ホームヘルパー２級 １３ 人（ 人） 介護支援専門員 ３ 人（ 人） ホームヘルパー３級 ０ 人（ 人） 介護職員基礎研修修了 ０ 人（ 人） 無資格者 ０ 人（ 人） 注) 資格を複数持っている職員がいる場合は、社会福祉士、介護福祉士の順に優先して記 入する。他の資格を持っている職員を（ ）に外数で記入する。 ９ 入居・退居等 入居者の条件（年齢、心身 ・概ね６５歳以上 の状況(自立・要支援・要 ・入居時自立、要支援及び要介護の方 介護)等） ・入居一時金及び月額利用料等のお支払いができる方 - 13 - ・確実な身元引受人がある方 身元引き受け人等の条件 及び義務等 ・入居一時金及び月額利用料等が確実にお支払いできる方 ・身元引受人は入居契約が解除されたときに、入居者をひきとる ことになります 生活保護受給者の受入れ対応 否 ・ 可 （施設からの契約解除） １ 事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本 契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と 認められる場合に、本契約を解除することがあります。 一 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したと き 二 月額の利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞すると き 三 第20条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき 四 入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、 その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の 介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき ２ 前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各号の手続きに よって行います。 一 契約解除の通告について90日の予告期間をおく 二 前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける 三 解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認 し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関 施設又は入居者が入居契 約を解除する場合の事由 係機関と協議し、移転先の確保について協力する ３ 及び手続等 ※19 １四によって契約を解除する場合には、事業者は前項に加えて次の各号 の手続きを行います。 一 医師の意見を聴く 二 一定の観察期間をおく （参考）入居契約第２０条(禁止又は制限される行為) １ 入居者は、目的施設の利用にあたり、目的施設又はその敷地内において、 次の各号に掲げる行為を行うことはできません。 一 銃砲刀剣類、爆発物、発火物、有毒物等の危険な物品等を搬入・使用 ・保管する 二 大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付ける 三 排水管その他を腐食させるおそれのある液体等を流す 四 テレビ・ステレオ等の操作、楽器の演奏その他により、大音量等で近 隣に著しい迷惑をあたえる 五 ２ 猛獣・毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動植物を飼育する 入居者は、目的施設の利用にあたり、事業者の承諾を得ることなく、次 の各号に掲げる行為を行うことはできません。また、事業者は、他の入居 者からの苦情その他の場合に、その承諾を取り消すことがあります。 一 鑑賞用の小鳥、魚等であって明らかに近隣に迷惑をかける恐れのない 動植物以外の犬、猫等の動物や植物を目的施設又はその敷地内で飼育 - 14 - する 二 居室及びあらかじめ管理規程に定められた場所以外の共用施設又は 敷地内に物品を置く 三 目的施設内において、営利その他の目的による勧誘・販売・宣伝・広 告等の活動を行う 四 目的施設の増築・改築・移転・改造・模様替え、居室の造作の改造等 を伴う模様替え、敷地内における工作物を設置する 五 管理運営規程その他の文書において、事業者がその承諾を必要と定め るその他の行為 （入居者からの契約解除） １ 入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行 うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業 者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。 ２ 入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者 が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、 本契約は解約されたものと推定します。 （入居一時金の返還について） 「３ 利用料 解約時の返還金」のとおり計算し、契約終了時の翌日から起 算して９０日以内に返還します 前年度１年間の施設から の契約解除件数 体験入居の期間及び費用 負担等 ※19 ０件 ・自立、要支援、要介護１・２ １泊２日１０，０００円（税込） ・要介護３・４・５ １泊２日１３，０００円（税込） ※最長６泊７日間 介護保険は適用外です 入居契約の条項に沿って、解除の事由及び手続、予告期間、入居一時金の返還時期等 を正確に記入。 １０ 情報開示 入居希 望者等 への情 報開示 ※20 重要事項説明書の公開 １ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） ２ 非公開 入居契約書の公開 １ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） ２ 非公開 管理規程の公開 １ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） ２ 非公開 財務諸表の公開 １ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） ２ 非公開 事業収支計画の公開 １ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） ２ 非公開 ※20 県指針上、重要事項説明書、入居契約書及び管理規程は写し交付、その他は少なく とも閲覧であることに留意すること。 添付書類：「別添１ 選択価格料金表」 「別添２ 介護サービス等の一覧表」 - 15 - 契約の締結に当たり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書 により説明を行いました。 年 月 日 説明者署名 契約の締結に当たり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書 により説明を受け同意し交付を受けました。 年 月 日 - 16 - 署 名 別紙 1 選択価格 料金表１ 「選択価格制」は、前払い家賃と月額費用のバランスを増減して、 ご入居時の負担を軽減したり、月々の負担を軽減できる料金システムです。 基本価格を基に入居金６０万円を加算するごとに月額費用が１万円『減額』されます。 基本価格を基に入居金６０万円を減額するごとに月額費用が１万円『加算』されます。 A１タイプ プラン スタンダード ０円プラン 51 室（18.0 ㎡）の場合の例 月額利用料内訳 前払い家賃 月額利用料 9,100,000 円 139,000 円 17,500 円 69,000 円 52,500 円 8,500,000 円 149,000 円 27,500 円 69,000 円 52,500 円 7,900,000 円 159,000 円 37,500 円 69,000 円 52,500 円 7,300,000 円 169,000 円 47,500 円 69,000 円 52,500 円 6,700,000 円 179,000 円 57,500 円 69,000 円 52,500 円 6,100,000 円 189,000 円 67,500 円 69,000 円 52,500 円 5,500,000 円 199,000 円 77,500 円 69,000 円 52,500 円 4,900,000 円 209,000 円 87,500 円 69,000 円 52,500 円 4,300,000 円 219,000 円 97,500 円 69,000 円 52,500 円 3,700,000 円 229,000 円 107,500 円 69,000 円 52,500 円 3,100,000 円 239,000 円 117,500 円 69,000 円 52,500 円 2,500,000 円 249,000 円 127,500 円 69,000 円 52,500 円 1,900,000 円 259,000 円 137,500 円 69,000 円 52,500 円 1,300,000 円 269,000 円 147,500 円 69,000 円 52,500 円 0円 319,000 円 197,500 円 69,000 円 52,500 円 - 17 - 家賃相当 管理費相当 食費相当 選択価格 A2 タイプ 15 室（18.0 ㎡）の場合の例 プラン 月額利用料内訳 前払い家賃 月額利用料 8,600,000 円 139,000 円 17,500 円 69,000 円 52,500 円 8,000,000 円 149,000 円 27,500 円 69,000 円 52,500 円 家賃相当 管理費相当 食費相当 ～ ～ ～ スタンダード 6,200,000 円 179,000 円 57,500 円 69,000 円 52,500 円 5,600,000 円 189,000 円 67,500 円 69,000 円 52,500 円 5,000,000 円 199,000 円 77,500 円 69,000 円 52,500 円 4,400,000 円 209,000 円 87,500 円 69,000 円 52,500 円 3,800,000 円 219,000 円 97,500 円 69,000 円 52,500 円 ～ ～ ～ 2,000,000 円 249,000 円 127,500 円 69,000 円 52,500 円 1,400,000 円 259,000 円 137,500 円 69,000 円 52,500 円 0円 309,000 円 187,500 円 69,000 円 52,500 円 ０円プラン B タイプ 料金表２ 6 室（36.0 ㎡）2 人入居の場合の例 プラン 月額利用料 19,400,000 円 258,000 円 15,000 円 138,000 円 105,000 円 18,800,000 円 268,000 円 25,000 円 138,000 円 105,000 円 管理費相当 食費相当 ～ ～ 12,200,000 円 378,000 円 135,000 円 138,000 円 105,000 円 11,600,000 円 388,000 円 145,000 円 138,000 円 105,000 円 11,000,00 円 398,000 円 155,000 円 138,000 円 105,000 円 10,400,00 円 408,000 円 165,000 円 138,000 円 105,000 円 418,000 円 175,000 円 138,000 円 105,000 円 9,800,000 円 ～ ～ ～ ０円プラン 家賃相当 ～ スタンダード 月額利用料内訳 前払い家賃 2,000,000 円 548,000 円 305,000 円 138,000 円 105,000 円 1,400,000 円 558,000 円 315,000 円 138,000 円 105,000 円 0円 608,000 円 365,000 円 138,000 円 105,000 円 - 18 - 別表 2 介護サービス一覧表（その１） 自 介護を行う場所 立 要支援１，２要介護１ 要介護２～５ 介護居室 介護居室 介護居室 前払い家賃及 その都度 介護保険付、前 その都度 介護保険付、前 その都度徴 び月額利用料 徴収する 払い家賃及び 徴収する 払い家賃及び 収するサー に含むサ－ビ サービス 月額利用料に サービス 月額利用料に ビス ス 含むサ－ビス 含むサ－ビス 介護サービス ＊巡回 昼間(9-21) 随時 随時 随時 夜間(21-翌 9) 随時 3 時間毎・随時 3 時間毎・随時 体調不良時 状態に応じた介助 状態に応じた介助 随時 随時又は適時 ＊食事介助 ＊排泄 排泄介助 おむつ交換 随時 おむつ代 実費 随時又は適時 実費 実費 ＊入浴 清拭 入浴不可時 入浴不可時 一般浴介助 週4回 見守りを 週2回 週 2 回を超 週２回 週 2 回を超 (身体の状態 行う場合 2 (身体状態によ える場合 2 (身体状態によ える場合 25 または により見守り 500 円/回 り見守り又介 500 円/回 り見守り又介 00 円/回 対応) 特殊浴介助 助実施) 助実施) 週２回 週２回 （どちらか一 （どちらか 方を実施） 一方を実施） ＊身辺介助 体位変換 状態に応じた介助 状態に応じた介助 居室からの移動 状態に応じた介助 状態に応じた介助 衣類着脱 状態に応じた介助 状態に応じた介助 身だしなみ介助 状態に応じた介助 状態に応じた介助 看護スタッフ 看護スタッフ 看護スタッフ による生活・ による生活・レ による生活・レ レクリエーシ クリエーショ クリエーショ ョンの場で実 ンの場で実施 ンの場で実施 ＊機能訓練 施 ＊通院の介助 協力医療機関 緊急時以外 協力医療機関 緊急時以外 協力医療機関 緊急時以外 へ定期通院 １人１時間 へ定期通院 １人１時間 へ定期通院 １人１時間 ＊緊急時対応 ケアコール 24 時間対応 1,575 円 1,575 円 1,575 円 （協力医療 （協力医療 （協力医療機 機関以外） 24 時間対応 - 19 - 機関以外） 24 時間対応 関以外） 介護サービス一覧表（その２） 自 介護を行う場所 立 要支援１，２要介護１ 要介護２～５ 介護居室 介護居室 介護居室 前払い家賃及 その都度 介護保険付、前 その都度 介護保険付、前 その都度徴 び月額利用料 徴収する 払い家賃及び 徴収する 払い家賃及び 収するサー に含むサ－ビ サービス 月額利用料に サービス 月額利用料に ビス ス 含むサ－ビス 含むサ－ビス 生活サービス ＊家事 清掃 洗濯 週２回 週１回 週 2 回を超 週２回 週２回 える場合 1 ※介護上必要 ※介護上必要 050 円/回 時はこの限り 時はこの限り ではりません ではりません 月 3,150 円 週２回・随時 ﾄﾞﾗｲｸﾘｰﾆﾝ ﾄﾞﾗｲｸﾘｰﾆﾝ 週２回・随時 ｸﾞは実費 ﾄﾞﾗｲｸﾘｰﾆﾝ ｸﾞは実費 ｸﾞは実費 リネン交換 体調不良時 ＊居室配膳、下膳 ＊理美容 週１回 週１回 ※介護上必要 ※介護上必要 時は随時 時は随時 個人要望 身体状態によ 個人要望 身体状態によ 個人要望時 時 300 円/ り対応 時 300 円/ り対応 300 円/回 回 回 実費 実費 実費 ＊代行 買い物 役所手続き 指定日 ※1 時間 指定日 ※1 時間 指定日 （週１回） 1,575 円 （週１回） 1,575 円 （週１回） 指定日 ※1 時間 指定日 ※1 時間 指定日 ※指定日以外の対 1,575 円 1,575 円 ※1 時間 1,575 円 ※1 時間 1,575 円 応の場合 健康管理サービス 健康診断 年２回 年２回 年２回 健康相談 随時 随時 随時 生活指導 随時 医師の往診依頼 随時 随時 入居者負 入居者負 担 担 入居者負担 入退院時、入院中の 協力医療機関 指定エリ 協力医療機関 指定エリ 協力医療機関 指定エリア 提供サービス 及び指定エリ ア以外で 及び指定エリ ア以外で 及び指定エリ 以外での左 ※指定エリアは、直 線距離５ｋｍ以内 ア内 の左記対 ア内 の左記対 ア内 記対応を行 週１回病院の 応を行な 週１回病院の 応を行な 週１回病院の なう場合 面会にて洗濯 う場合 面会にて洗濯 う場合 面会にて洗濯 や買物代行を や買物代行を 行う 医療費 移送サービス 行う 入居者負担 協力病院への 移送 や買物代行を 行う 入居者負担 左記以外 協力病院への 1 時間 移送 1,575 円 左記以外 協力病院への 1 時間 移送 1,575 円 - 20 - 入居者負担 左記以外 1 時間 1,575 円
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