自営業(個人又は法人経営者)・農業・漁業・その他就労状況申告書 ② （H29用） 兼支給認定変更申請書 松江市長 様 保育所(園)の申込にあたり、下記のとおり申告します。 提 出 日 児童名 平成 年 月 日 生年月日 入所（申込）保育所名 Ｈ Ｈ Ｈ 申告者氏名 住 所 児童との関係 松江市 父 ・ 母 ・ その他（ ） 連絡先 経営主体者との続柄 本人 ・ 配偶者および親族（ ） ・ その他 就労開始年月日 就労日数 業種 １ 自 営 業 ・ そ の 他 仕事の内容 一ヶ月あたり 日就労 勤務地 通勤時間 耕作面積 就労時間 時 分～ 時 分 １．自営業ほか ２．農業 ３．漁業 ⇒ 選択した番号の項目を記入ください (具体的に） 経営者氏名 勤務先名称 仕事の内容 ２ 農 業 昭和 ・ 平成 年 月 日 から 自宅 ・ その他（所在地 電話番号 ） 車 ・公共交通機関 ・自転車 ・徒歩 ・その他（ ）で片道 時間 分 (具体的に） 田 アール 畑 アール 農作物の種類 仕事の内容 ３ 漁 業 (具体的に） 漁獲地 漁獲物の種類 上記就労に従事していることがわかる資料を裏面に必ず添付してください。 ○前年分の確定申告の写し １．今年から事業を始められた方 法人登記申請書もしくは店舗等の契約書、資材・商品の領収書等の写しを添付してください。 ２．親族の営む自営業、農漁業等に従事する方 前年分確定申告の写し（青色申告決算書）を添付してください。給料賃金の内訳、専従者給与の内訳欄の氏名にて 確認します。 ※無報酬で従事している方もしくは添付書類がない方は入所選考基準①の指数は「１４点」となります。 書類添付欄（のりで貼り付け） ※ 添付が必要な書類をのりで貼り付けの上、提出をお願いいたします。 ■該当するものに○をしてください。 （ 記入例・注意事項 ） ② 自営業 農業 漁業 その他（ ） 就労状況申告書 （H29用） 兼支給認定変更申請書 児童名 生年月日 松江花子 入所（申込）保育所名 Ｈ 〇〇．〇．〇 〇〇保育所 ■保育所名は、 入所している保育所か 申込み中は、第１希望保育所を記入 してください。 Ｈ Ｈ 松江市長 様 保育所(園)の申込にあたり、下記のとおり申告します。 就労者住所 提 出 日 平成 年 月 日 松江市○○町１丁目２番地３ 松江マンション４５６号室 松江 太朗 就労者氏名 児童との関係 父 ・ 母 ・ その他（ ） ■住所・氏名・ 児童との続柄を記入ください。 経営主体者との続柄 本人 ・ 配偶者および親族（ ） ・ その他 就労開始年月日 昭和 ・ 平成 １０ 年 １０ 月 １０ 日 から １ヶ月あたり １８ 日就労 就労日数 業種 １ 自 営 業 ・ そ の 他 仕事の内容 勤務先名称 勤務地 通勤時間 仕事の内容 ２ 農 業 耕作面積 １．自営業ほか ２．農業 ３．漁業 ⇒ 選択した番号の項目を記入ください (具体的に） 大工 松江市○○町２丁目５番地 仕事の内容 経営者氏名 松江 太朗 ■通勤時間は自宅から勤務地まで の通勤方法と時間を記入ください。 自宅で自営業をされている場合は ０分と必ず記入ください。 自宅 ・ その他（所在地 松江市〇〇町３丁目２番１号 電話番号 〇〇ー〇〇〇〇 ） 車 ・公共交通機関 ・自転車 ・徒歩 ・その他（ ）で片道 時間 分 (具体的に） ■勤務先所在地・電話番号は必ず、 記入ください。 水稲植付けから刈取りまで、ブドウの収穫等 田 １０ アール 畑 ２０ アール 水稲、ぶどう 農作物の種類 ３ 漁 業 ■就労日数・時間は正確に記入ください。 ６ 時間 1日の実労働時間 (具体的に） シジミ漁 漁獲地 宍道湖 漁獲物の種類 しじみ 上記の自営業・農漁業・その他の就労に従事していることがわかる資料を裏面に必ず添付してください。 裏面に添付する書類として下記に該当するものいずれか１つを準備してください。 ○前年分確定申告書の写し ■書類の添付が必要です。 ■必要書類を上記にのりで貼り付け の上、提出ください。 ○業務上必要な物品購入の際の納品書（日付があるもの）の写し ○貸店舗の契約書の写し ○その他、自営業等に従事していることがわかる書類の写し 保護者の方へ ・この書類で保育所に入所（継続）するために必要な内容を確認いたしますので、正確な情報を記入してください。 ・申告の内容を電話で問い合わせ、または訪問調査する場合があります。 ・記載された内容が事実と異なる場合は、保育所に入所（継続）できなくなる場合があります。
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