＜主治医意見書のための調査票＞ 介護認定申請の手続には主治医意見書が必要です。 このシートは介護保険の主治医意見書を記載する際の参考にいたしますので、 日頃の様子 をわかる範囲でお答えいただき、かかりつけの医療機関にご提出ください。 この調査票の提出が必要か否かは、かかりつけの医療機関に直接ご確認くださ い。 お名前（本人） 記入日 年 月 日 １ 今回、お答えくださった方はどなたですか。どれかにチェックしてください。 □本人 □家族：間柄 □その他：間柄 氏名 □ケアマネジャー：氏名 （事業所名 電話 ） ２ 主治医意見書作成の主治医以外に現在通院している病院や診療所（歯科を含む）はあります か。どちらかにチェックしてください。ある場合はすべて教えてください。 （ ） □ない □ある（例：○○病院△△科） ３ 最近 1 か月の様子について、当てはまるものに○又は具体的にご記入ください。 質問項目 チェック欄 1 はい いいえ 認知症があると感じることがありますか 1. で「はい」と答えた方に質問します。（質問 2－7） 2 3 4 5 6 7 家庭内では大丈夫だが、外出先での買い物や金銭管理が不安である 家庭内でも薬の管理や電話対応、一人での留守番が不安である 着替え、食事、排泄などが上手にできず、意思疎通も困難で、日中介護が 必要と感じることがある 4 と同様の状態で 夜間も介護が必要である 4 と同様の状態で 昼夜問わず常に目が離せない 妄想、興奮、問題行動があり意思疎通ができない はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ ある ない ある ない ある ない ある ない ある ない ある ない ある ない ある ない ある ない ある ある ある ない ない ない ある ある ない ない 問題行動がある場合について具体的にお聞きします。（質問 8－21） 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 昨日、今日、直前のことを忘れていることがありますか。 ＜短期記憶＞ 以前は自分で決めていたことなのに決定できないことがありますか。 ＜日常の意思決定を行うための認知能力＞ 要求や気持を上手に伝えられないことがありますか。＜意思の伝達能力＞ 実際に見えないものが見えたり、聞こえたり、事実と違うことを言うことがあ りますか。 ＜幻覚・幻聴＞ 「ものを盗まれた」など事実と違うことを言うことがありますか。 ＜妄想＞ 昼間熟睡して夜になると動き回る、または騒ぐことがありますか。 ＜昼夜逆転＞ 今までになかったような暴言をはくようなことがありますか。 周囲の人に対し暴力行為をすることがありますか。 介護や援助に抵抗することがありますか。 目的もなく動き回ったり、迷子になったことがありますか。 ＜徘徊＞ たばこや火の不始末への心配がありますか。 ＜火の不始末＞ 「便を触る」「おもらししたパンツをタンスにしまう」などがありますか。 ＜不潔行為＞ 本来食べられないものを口に入れることがありますか。 ＜異食行動＞ 「異性の身体を触る」「ひわいなことを言う」など性的に異常な問題行動があ りますか。 ＜性的問題行動＞ 体の状態についてお聞きします。（質問 22-33） 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 右 左 利き腕はどちらですか 身長と体重を教えてください 身長 cm 体重 kg この半年で体重が減りましたか。 □変わらない □減った（ ㎏） ある ない 褥瘡（床ずれ）はありますか はい いいえ 介助なしで屋外歩行できますか はい いいえ 屋外歩行時に杖などを使っていますか はい いいえ 屋内でも歩行器などを使っていますか はい いいえ 食事に介助が必要ですか。 はい いいえ 食事中にむせることがありますか。 尿をもらすことがありますか。□ ない □ある ｢ある｣場合：回数はどの程度ですか→ □ほとんど毎回 □1 週間に 回程度 32 便をもらすことがありますか。□ない □ある ｢ある｣場合：回数はどの程度ですか→ □ほとんど毎回 □1 週間に 回程度 33 夜のトイレはどのようにしていますか □昼と同じ □ポータブルトイレ □しびん □おむつ ５ その他 1 最近（概ね６か月以内）に、介護に影響があった出来事があればご記入ください。 （例：転倒、入院等を契機として日中の生活が不活発になった、外出が減った、社会参加の機 会が減った、家庭内での役割ができなく（しなく）なった・・・など） 2 その他、医療面や介護面でお困りのこと、あるいは要望があれば御記入ください。 （例：入浴サービスを受けたい 通院などの外出時に付き添いが欲しい 介護用品のレンタルが したい、など） ありがとうございました。（習志野市医師会 Ｈ２７．４作成）
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