広島修道大学 インターネット出願 窓口受付記入シート １．志願者情報 カナ氏名 漢字氏名 性別 ○で囲む 生年月日 （西暦） 男 ・ 女 年 月 日 都道府県 出身学校 「課程」「学科」 「卒業年月」は ○で囲む 高校名 課程 ・全日制 ・定時制 ・通信制 ・認定他 学科 ・普通科 ・商業科 ・工業科 ・総合学科 ・認定 ・その他 卒業年月 ・2017年3月卒業見込 ・2016年3月卒業 ・2015年3月卒業 ・2014年3月卒業 ・2013年3月以前卒業 ・認定他 〒 住所 志願者情報 自宅 携帯 電話番号 メールアドレス グローバルコース希望 （○で囲む） 希望する ・ 希望しない ＠ 出身校への合否通知 （○で囲む） 通知する ・ 通知しない ２．出願情報 【一般入試（前期日程）】 ・出願する日程の「学部学科専攻」「選択科目」「試験地」「一般・センター併用入試」をご記入ください（最大5出願可能）。 ・選択科目、試験地は別紙「入試要項（PDF）」を確認のうえ、ご記入ください。 一般・センター併用入試 学部学科専攻 選択科目 日程 試験日 試験地 （○で囲む） Ａ 2月1日（水） 出願する ・ 出願しない Ｂ 2月2日（木） 出願する ・ 出願しない Ｃ 2月3日（金） 出願する ・ 出願しない Ｄ 2月4日（土） 出願する ・ 出願しない Ｅ 2月5日（日） 出願する ・ 出願しない ・C日程に出願する方で、所持する資格・検定がある場合はご記入ください。 ※窓口受付当日に、資格・検定の証明書（写）を必ずご持参ください。 ・加点対象となる資格・検定は別紙「入試要項（PDF）」にてご確認ください。 ・資格・検定を複数所持している場合は、換算点の高い資格・検定を1つ選択してください。 資格・検定 級数または点数 【センター利用入試（前期日程）】 ・出願する学部学科専攻の選択欄に○をご記入ください（最大12出願可能）。 選択 選択 学部学科専攻 学部学科専攻 ○を記入 ○を記入 商学部 商学科 法学部 国際政治学科 商学部 経営学科 経済科学部 現代経済学科 人文学部 人間関係学科 社会学専攻 経済科学部 経済情報学科 人文学部 教育学科 人間環境学部 人間環境学科 人文学部 英語英文学科 健康科学部 心理学科 法学部 法律学科 健康科学部 健康栄養学科 ※一般・センター併用入試、センター利用入試に出願する方は、「平成29年センター試験成績請求票（私立大学・公私 立短期大学用）」を 必ず窓口にお持ちください（どちらか一方を出願する場合は1枚、どちらも出願する場合は2枚必要）。 大学入試センター試験 成績請求番号 【志望順位】 ・一般入試（前期日程）、センター利用入試（前期日程）で記入した学部学科専攻で、志望順位の高い順に番号を ご記入ください。 順位を 順位を 学部学科専攻 学部学科専攻 記入 記入 商学部 商学科 法学部 国際政治学科 商学部 経営学科 経済科学部 現代経済学科 人文学部 人間関係学科 社会学専攻 経済科学部 経済情報学科 人文学部 教育学科 人間環境学部 人間環境学科 人文学部 英語英文学科 健康科学部 心理学科 法学部 法律学科 健康科学部 健康栄養学科 ３．検定料支払方法 現金 ・ クレジットカード （○で囲む） ※窓口当日は混雑が予想されます。 可能な限り現金でお支払いいただきますよう、お願いいたします。 【代行入力内容を確認した後に記入】 私は、希望する出願内容と、代行入力の内容に相違がないことを確認しました。 年 月 日 氏名 （受験者本人またはそれに代わる者の自署） （受験者との続柄： ）
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