Seminar Report リンパクト ® デリタブ発売７周年記念セミナーより Vol.２ 放射線治療の使いどころ ∼どんなときに大学に紹介する？∼ 藤原亜紀 Aki Fujiwara 日本獣医生命科学大学 獣医学部 臨床獣医学部門 治療学分野Ⅰ 講師 Meiji Seika ファルマ（株）は 2015 年 12 月 13 日，Meiji Seika ファルマ（株）本社講堂（東京都） にて「リンパクト ® デリタブ発売７周年記念セミナー」を開催した。本セミナーでは，腫瘍症例に 対する治療として「β-グルカンの応用」， 「放射線治療」， 「抗がん剤治療」の３つのトピックスにつ いて３名の講師を迎え，様々な情報が提供された。今回は第２弾として「放射線治療」について 講師を務めた藤原亜紀氏（日本獣医生命科学大学）の講演内容をダイジェストで紹介する。 用の前提となる。そして，腫瘍によって放射線感受性が異な はじめに るため，病理組織学的検査を実施しておく必要がある。ま 今回は①放射線治療の概論と②放射線治療を行う主要な疾 た，正常組織の障害が許容される範囲内の照射で腫瘍を制御 患・治療効果，③放射線治療中・治療後のケアを中心に概説 することが基本であり，動物が複数回の麻酔に耐えられる全 していく。 身状態であることが最も重要である。 放射線治療とは 放射線治療は，人医療と同様に獣医療においても外科療法， ● 放射線治療の利点と欠点（表２） 放射線治療の利点は，局所療法のため全身的な副作用が起 きないことである。また，非侵襲的であり形態や機能を温存 化学療法とあわせた「がん三大治療」のひとつである。放射 できるので，外科切除のように外貌が大きく変わることは基 線照射は，線量を上げればどんな腫瘍組織でも殺滅すること 本的にはない。 ができるが，周囲に存在する正常組織の障害を最小限に抑え しかし，遠隔転移を認めた場合，転移病変に対しては治療 た上で腫瘍組織を最大限に制御することが放射線治療のポイ を施すことができないため，局所に限定した施術は欠点とな ントとなる。 ● 適用症例に対する基本的な考え方 表２ 利点 放射線治療は適用する症例に対して考慮しなければならな い項目がいくつかある（表１）。まずは，外科的に切除でき ない，もしくは完全切除できない腫瘍が対象となる。腫瘍が 小さいほど照射効果は大きいので，外科療法が可能であれば 放射線治療の利点と欠点 ・局所療法（全身的な副作用が 起きることはない） ・非侵襲的 ・形態や機能を温存できる 欠点 ・局所療法 ・放射線障害 ・限られた治療回数 ・設備／施設数が少ない ・複数回の麻酔や鎮静 外科切除後に放射線治療を実施する。次に一部例外もある が，放射線治療は局所療法のため播種や転移がないことが適 表３ 放射線治療の目的と適用条件 根治的照射 表１ 放射線治療の適用症例に対する基本的な考え方 ①外科的に切除できない・完全切除できない腫瘍が対象 ②局所療法であるため，播種・転移がない（一部例外あり） ③腫瘍により異なる放射線感受性 ④正常組織の障害が許容される範囲内で腫瘍を制御する ⑤複数回麻酔が可能な全身状態が大前提 56 June 2016 緩和的照射 腫瘍の治癒を目的 QOL（生活の質）の向上を目的 ・原発巣の進行がないこと ・播種や転移が存在しないこと ・腫瘍の放射線感受性が比較的 高いこと（中∼高） ・照射周囲に重要な正常組織が ないこと ・全身状態が比較的良好である こと ・原 発 巣 が 進 行 ／ 手 術 不 可 能， もしくはご家族が望まない場合 ・播種や転移があるが原発巣を 制御する場合 ・疼痛緩和，出血や漿液漏出の 防止，食欲を維持する場合 ・短期の延命を望む場合 サプリメント 表４ 一般的な放射線治療のプロトコル 表５ 方法 多分割照射 低分割照射 目的 根治 緩和 照射回数（回／週） ３∼５ 1 １回線量（Gy ／回） ３∼４ ６∼10 総線量（Gy） 48∼60 32∼36 脳腫瘍， 下垂体腫瘍， 肥満細胞腫など 鼻腔腫瘍， 口腔腫瘍， 甲状腺癌， 肥満細胞腫など 適用腫瘍 る。また放射線障害は必ず発生するため，放射線治療を行う 本学における放射線治療の流れ 照射方法 低分割照射または多分割照射 プロトコル ・低分割照射 週１回（８Gy×４回または６Gy×６回） ・多分割照射 週３回（４Gy×12 回） ①初回（診察） ・効果，副作用，値段，リスクの説明 ・症例にあわせた固定具の作製 ・CT 検査（必要に応じ MRI も実施） ・治療計画の作成 ・放射線治療１回目照射 ・麻酔 60∼90 分 ②放射線治療２回目以降 麻酔 10∼15 分 ③放射線治療の終了 放射線治療終了後にご家族の希望があれ ば，治療後２カ月以降に画像検査を行い 経過を追跡 部位は注意して検討する必要がある。そして，複数回にわた り照射する線量の合計を，臨床研究において安全と報告され ている線量の範囲内におさめるため，基本的に治療回数は限 られる。さらに，高電圧 X 線装置を用いた放射線治療を実施 放射線障害のうち，急性障害は照射後３カ月以内に必ず発 できる施設は全国的にも少ない。複数回の麻酔・鎮静は高齢 現するが，一過性のものなので基本的には回復する。一方， 動物にはリスクとなり得るため，放射線治療における欠点と 動物における晩発障害の定義はなされていないが，多くは治 して挙げられる。 療後６カ月以降から認められる 。こちらは不可逆的なので， 発生させないもしくはご家族へのインフォームが必要とな ● る。 放射線治療の方法 放射線治療の方法には，根治的照射と緩和的照射がある。 獣医療におけるそれぞれの適用は表３に示した。根治的照射 は，人医療においては腫瘍の治癒を目的とした治療である が，獣医療において実際は根治的照射で適用できる症例は多 放射線治療の実際 腫瘍の種類のみで治療法が決まるのではなく，個体ごとの くはない。緩和的照射となることも多く，QOL（生活の質） 組織型，発生部位，年齢，転移の有無，全身麻酔に耐え得る の向上を目的とした治療となる。 状態か，そしてご家族の希望を加味して治療計画を決定す 海外においては緩和的照射では短期の延命も望めないとい われているが ，筆者らの調査では緩和的照射でも短期の延 1 命は望めると考えられた 。 る。これらすべての因子が関連するため，個体ごとに治療効 果，プロトコル，放射線治療による副作用は様々である。 放射線治療を大学に依頼する際は，まず治療依頼前にご家 族に対して放射線治療の概要や手順について情報提供をして 放射線治療プロトコル 頂きたい（表５）。また，症例の状態やご家族が通院可能か 一般的な放射線治療のプロトコルには，多分割照射と低分 どうかも重要である。本学では，治療と並行して必要な点滴 割照射がある（表４）。多分割照射は根治を目的とした照射 等のケアやモニタリング，発作などの急性障害が起きた場合 方法であり，１回線量を比較的少なくして（そのため放射線 の緊急対応は，ホームドクターに依頼することがある。さら を照射した正常組織の回復が早い） ，照射回数を増やし，高 に，再発や進行などがあればその時点で本学へ相談をしても い総線量で腫瘍を処置できるため，効果が得られやすい。た らうなど，ホームドクターと連携して治療にあたっている。 だし，麻酔回数も多くなることがマイナス面である。本学で 再発した場合の再照射は限定的で，放射線は無限には照射で は脳腫瘍や下垂体腫瘍，若齢における肥満細胞腫などの症例 きない。放射線治療終了後の化学療法は，現在の時点では放 に対して，この照射方法を適用している。症状の緩和を目的 射線治療ほどの効果は期待できない。 ● とした低分割照射では，１回線量が大きく麻酔回数は少ない ものの，晩発障害を引き起こす可能性が上昇するため，長期 にわたり生存する可能性を有する症例には適用しない。鼻腔 腫瘍，口腔腫瘍，甲状腺癌や比較的高齢での肥満細胞腫など に対して適用している。 放射線治療を行う主要な疾患と治療効果 放射線治療を目的に本学に来院される症例の主要な疾患と 治療効果について紹介する。 June 2016 57 Seminar Report 放射線治療の使いどころ ∼どんなときに大学に紹介する？∼ 晩発障害 重篤なものは認めず 急性障害 基本的には対症療法で治癒 眼脂・流涙 72％ 白内障 36％ 色素沈着 図２ ３％ 色素沈着 ３％ ７％ 結膜充血 口腔内 20％ 脱毛 22％ 紅斑・落屑 犬の鼻腔腫瘍 KCS （乾性角結膜炎） 31％ 結膜炎 図１ 33％ 50％ 脱毛 ６％ 本学における低分割照射の放射線障害 文献１より引用・改変 ● 犬の鼻腔腫瘍（図１） れまで欧米の報告では鼻腔腫瘍には有用性が低いと考えられ 腫瘍の発生率としては高くないが強い局所浸潤性を有し， ていた 。しかし，本学において低分割照射を実施した症例 多くは診断時に転移を認めない。中∼高齢の長頭種に好発す 2 に認められた晩発障害では白内障が最も多く，重篤なものは るといわれている 。組織型は上皮系が 2 ／ 3 を占め，腺癌が 認められていない（図２）１。以上のように，延命の効果もあ 最も多い2。非上皮系の起源不明肉腫や軟骨肉腫も認められる。 り，本学では骨壊死や皮膚壊死といった重篤な晩発障害が認 治療法は，かなり早期に発見できれば外科的な治療で根治 められていないことから，低分割照射は緩和目的の治療とし が望めるが，多くは症状が進行し切除困難な状態で受診する てひとつの選択肢となり得るだろうと考えられた。よって， ため，高電圧Ｘ線装置を用いた放射線治療単独が主流となっ 本学では多くの鼻腔腫瘍に対しては低分割照射を用いている。 ている。生存期間（OS）の中央値は 243∼591 日である ○本学における低分割照射の成績 ２-８ 。 １ ● 猫の鼻腔腫瘍 実際に本学で治療した症例の 83％は，臨床徴候の改善を 猫の鼻腔腫瘍は発生頻度は高くないが，発症年齢は組織型 示した。放射線治療後に腫瘍の進行が認められない無増悪生 に比較的依存する。リンパ腫は若齢の症例でも認められる 存期間の中央値は 245 日で，OS の中央値は 512 日であった。 が，その他の組織型は比較的高齢で認められる。本学のデー 本学では，年齢や長頭種であること，また初診時に呼吸困難 タでは，組織型がリンパ腫の症例は雑種に多い傾向にあった を呈していたことが，負の予後因子として検出されている。 が，その他の組織型は比較的純血種に多く認められた ９。猫 ○低分割照射の放射線障害 においても犬と同様に症例の多くは局所浸潤性である ９。 放射線治療の実施後は，放射線障害の有無を確認する。急 ２年前からの間欠的な鼻汁，食欲不振による著しい体重減 性障害は基本的には対症療法によってコントロールができる 少を主訴に来院した雑種猫を紹介する（表６）。初診外貌で が，鼻腔付近の照射では眼球が照射野に含まれるため涙腺細 は鼻梁部の腫脹等は認められず（図３a），間欠的な鼻汁以外 胞等が障害されて一過性に眼脂・流涙が顕著に認められた。 の症状も認められなかったが，口腔内には巨大な腫瘤が存在 ほとんどの症例において点眼薬を使用することで症状は回復 していた（図３b）。 X 線検査により，鼻咽頭の部位に大きな腫瘤が存在してい する。 一方，低分割照射は晩発障害の可能性が上昇するため，こ ることが明らかとなった（図３c，d）。なお，猫の鼻腔周囲 は DV 像の方が比較的確認しやすいが（図３c） ，鼻咽頭はラ 表６ 症例プロフィール テラル像の方が病変を検索しやすい。猫は鼻咽頭から発生す る腫瘍も比較的多く，ラテラル像において正常では気管に合 種：雑種猫 性別：去勢雄 年齢：８歳齢 主訴： ・２年前から間欠的な鼻汁 ・食欲不振 ・著しい体重減少（5. 6 kg → 3. 6 kg） 58 June 2016 流する前の鼻道と口腔方向の２つの気道は通常は平行でなく てはならないが，本症例のように「Ｙ」を横にしたような形 状を呈することがある。 MRI 検査では，鼻咽頭に巨大な腫瘤が存在し，摂食困難 の原因と考えられた（図３e） 。また，鼻腔内には鼻汁の貯留 サプリメント 図３ a b c d a 図４ 猫の鼻腔腫瘍 ａ：初診時外貌 ｂ：口腔内視診の様子 ｃ：X 線検査所見（DV 像） ｄ：X 線検査所見（ラテラル像） ｅ：MRI 検査所見 e b c 口腔内の経過（図３と同一症例） ａ：初診時 ｂ：生検を兼ねた外科切除後 ｃ：化学療法開始 14 日後 が全く認められなかった。 生検の結果，鼻咽頭リンパ腫と診断された。鼻咽頭に発生 する腫瘍の場合，若齢期から持続する鼻汁と食欲不振のみで ほとんど臨床徴候を示さない場合もある。そのため，食欲不 振のみで来院した場合も口腔内を確認する必要がある。若齢 期からウイルスに関連した鼻炎を繰り返している猫は多く存 在するため，ご家族が鼻炎であろうと判断し画像検査まで望 まないことが多いが，明らかな顔貌変形や口腔内に大きな腫 瘤が存在する場合や，２∼３カ月にわたり臨床徴候の改善が 図５ 鼻咽頭に腫瘤が下垂していないか 口腔内チェック（図３とは別症例） 認められない場合は，一度 CT，MRI を用いた画像検査を 行って頂きたい。 本症例の口腔内の経過を図４に示す。初診時は巨大な腫瘤 して約 400 日が経過しており，UW25 プロトコルを終了して が存在していた（図４a） 。生検を兼ねて口腔内の腫瘤を一部 現在は問題なく過ごしている。猫の場合は診察時に鼻咽頭に 切除し（図４b），リンパ腫と判明したため，化学療法を実施 腫瘤が認められないか（口蓋下垂）等の口腔内視診を必ず実 した。その後，化学療法を開始してから 14 日後の口腔内に 施して頂きたい（図５）。 異常は認められていない（図４c）。その後，化学療法を継続 June 2016 59 Seminar Report 放射線治療の使いどころ ∼どんなときに大学に紹介する？∼ 表７ プロフィールと治療経過 症例プロフィール 種：チワワ 性別：雌 年齢：10 歳齢 病理組織学的診断：多小葉性骨軟骨肉腫 経過：ホームドクターにて頭蓋骨頭頂部腫瘤を一部切除・再増大を 繰り返し本学へ来院 本学における治療経過 図６ ● 第０病日：腫瘤によって頭蓋骨の一部が破壊され，一部は髄膜に達 していた。拡大手術を実施 第 30 病日：カルボプラチン投与開始 ７クール投与するも骨髄抑制が強く発現し，骨髄の回復が遅延し継 続を断念した 第 237 病日：再増大により再拡大手術を実施 第 284 病日：リンパクト ® デリタブの給与を開始 第 410 病日：現在２∼３カ月ごとに経過観察し，MR 撮影を実施す るも再増大は認めず リンパクト ® デリタブ 骨軟骨異形成症に対する低線量放射線療法 スコティッシュフォールドの骨軟骨異形成症に対しても， 本学では放射線治療を積極的に行っている。 骨軟骨異形成症は，常染色体不完全優性遺伝の形式をとる ３頭の追跡期間は 59∼72 カ月（５年以上）であった。全頭で と考えられ，品種の外見的特徴である耳折れ形質に関連し， 鎮痛効果が得られたが，うち２頭の症例では X 線画像上で病 四肢末端関節に骨関節症を発症する疾患である。主に成長期 変の進行を認めた。ただし，いずれの症例も治療前よりQOL に痛みが生じ，慢性的な疼痛と四肢の関節可動域が制限され が改善し，維持できていた。最も懸念された晩発障害につい ることで QOL を著しく低下させる。根本的な治療がないた ては，治療後５∼６年が経過したが重篤なものは認められな め対症療法のみ適用されているが，若齢期から長期にわたっ かった。現在さらに 20 頭を対象に放射線治療を実施し，長 て NSAIDs を投与することは現実的ではない 。 期経過を追跡している。今後はさらに症例数を蓄積し，その 人医療においては非腫瘍に対する治療として低線量放射線 効果や副作用について考察する予定である。 療法が用いられている。低線量放射線療法は炎症性疾患や変 性性疾患に対して低線量の放射線を照射する方法で，スポー ツに関連した関節症で鎮痛効果が認められている。そのメカ ニズムは完全には解明されていないが，血管新生阻害やサイ 10-13 補助療法としてのリンパクト ® デリタブ 放射線治療中や治療後のケアにおいて，ご家族からは「何 。これ もしないのは嫌だが，効果があまり期待できないのに副作用 らの報告に基づいて，スコティッシュフォールドに対して放 が強いものは行いたくない」といった意見が多い。そのよう トカイン放出などによる抗炎症等が考えられている 14 射線照射を行った報告 では 25 カ月後に骨新生が再発したが， な場合，提案のひとつにサプリメントが挙げられる。サプリ 鎮痛効果も認めたとされた。 メントの一番のメリットは副作用が出にくいことである。β- 本学でも以前から本疾患に対し放射線治療を行い，３頭に グルカンを主成分としたリンパクト ® デリタブ（図６）は嗜 おいて長期的に予後を観察した結果を 2015 年に発表した 15。 好性が比較的高く，食欲を維持することで QOL を良好に保 図７ a 60 b June 2016 初診時の画像検査所見 （表 7 と同一症例） a：MR 画像 b：CT 画像 サプリメント つことがある。 で，個々に治療法を考える必要がある。追加治療については ® 放射線治療は行わず，リンパクト デリタブを使用した多 筆者も一番悩ましいところではあるが，ご家族と十分に相談 小葉性骨軟骨肉腫を有する症例を紹介する（表７）。頭蓋骨 し決めていく。補助療法としてのリンパクト ® デリタブの給 頭頂部に発生した腫瘤をホームドクターにおいて一部切除し 与は，治療のどの段階からでも開始でき，腫瘍罹患個体の負 たものの，再増大を繰り返すため本学を受診した。初診時に 担も少なく QOL 維持の期待もできるため有益であると考え は腫瘤によって頭蓋骨の一部が破壊され，髄膜に達していた られる。 （図７） 。 本学では拡大手術を実施したあと，カルボプラチンの投与 を行ったが，７クールの間に骨髄抑制が発現し継続ができな くなった。第 237 病日に再増大を認め，再度切除を行った。 その後，リンパクト ® デリタブの給与を開始し，現在は状態 が安定し良好な QOL を維持している。２∼３カ月後に MR 撮 参考文献 １）Fujiwara, et al. J Small Anim Pract , 2013. ２）Small Animal Clinical Oncology, 5 th edition. ３）Adams, et al. J Am Vet Med Assoc , 1987. ４）Hahn, et al. J Am Vet Med Assoc , 1992. ５）LaDue, et al. Vet Radiol Ultrasound , 1999. ６）Langova, et al. AustVet J , 2004. 影を行っているが，第 410 病日でも再増大は認められていな ７）Lascelles, et al. Vet Rec , 2000. い。 ８）Rassnick, et al. J Am Vet Med Assoc , 2006. ９）Fujiwara-Igarashi, et al. Vet J , 2014. 10）Niewald, et al. Radiat Oncol , 2008. おわりに 11）Rodel, et al. Front Oncol , 2012. 12）Hautmann, et al. Strahlenther Onkol, 2014. 13）Koca, et al. Springerplus , 2014. 放射線治療は様々な腫瘍に適用し，多くの腫瘍では可能な 限り外科的に切除して腫瘍体積の減少後に実施することが望 14）Hubler, et al. Vet Radiol Ultrasound , 2004. 15）Fujiwara-Igarashi, et al. J Vet Intern Med , 2015. ましい。症例よって反応性・プロトコル・副作用が異なるの June 2016 61
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