第２部 事業報告の書き方 事業報告の種類、提出時期 労働者派遣法第２３条第１項、第２項及び第３項に定める以下の報告書を期限内に提出 してください。 提出書類 様式第11号 労働者派遣事業報告書 （年度報告） （６月１日現在の状況報告） 提出期限 毎年 ６月３０日 6月1日から受付 いたします 様式第12号 労働者派遣事業収支決算書 ３部 正本１部 写し２部 または、収支決算書のうち 貸借対照表・損益計算書 ※書面の余白に許可又は届出番号と事業主名を記載してくだ さい。 ※個人事業主で青色申告をしていない場合は、労働者派遣事 業収支決算書（様式第１２号）を提出してください。 提出部数 貴社の 毎事業年度 経過後 ３ヶ月以内 様式第12号-2 関係派遣先派遣割合報告書 ※郵送による提出の場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。 ※事業報告を提出しない場合は、指導、または行政処分の対象となります（許可の取消等） ※平成27年9月29日までの決算分は旧様式、9月30日以降の決算分は新様式で提出してください。 様式第11号（第１面） （日本工業規格Ａ列４） 派40-****** ①事業主、事業所に 1 関する事項 許可番号 新しい事業報告書の構成 事業所枝番号 この資料では、事業報告の各事項を テーマ別に分けて説明します。 24年 10月 1日 許可年月日 労働者派遣事業報告書 （年度報告） （６月１日現在の状況報告） 29年 6月 15日 厚 生 労 働 大 臣 殿 株式会社 労働商事 提出者 代表取締役 甲山 ○○ 印 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第23条第１項の規定により、下記のとお り事業報告書を提出します。 かぶしきがいしゃ ろうどうしょうじ （ふりがな） ①事業主、事業所に関する事項 株式会社 労働商事 １ 氏名又は名称 〒（８１２－＊＊＊＊） ２ 住 所 福岡市博多区博多駅東＊－＊－＊ （０９２）＊＊＊ －＊＊＊＊ 役 名 こうやま まるまる （ふりがな） ３ 代表者の氏名 （法人の場合） （ふりがな） 甲山 ○○ 代表取締役 かぶしきがいしゃ ろうどうしょうじ ほんしゃ 株式会社 労働商事 本社 ４ 事業所の名称 〒（８１２－＊＊＊＊） ５ 事業所の住所 福岡市博多区博多駅東＊－＊－＊ ○○ビル２F （０９２）＊＊＊ －＊＊＊＊ ６ 大企業、中小企業の別 ７ 産業分類 ８ ９ 民営職業紹介事業との兼業 11 請負事業の実施 12 労働者派遣事業の売上高 ※労働局記入欄 28年1月1日 ～ １ 有 ２ 無 派13-****** 許可・届出番号 13 請負事業の売上高 40-ユ-****** 備考 ②民営職業紹介事業の許可・届出番号 １ 有 ２ 無 180,000,000 9121 28年12月31日 株式会社ロウドウホールディングス ①労働者派遣事業の許可番号 14 備考 分類 番号 労働者派遣業 名称 事業年度の開始の日及び当 該事業年度の終了の日 10 親会社の名称 １ 大企業 ２ 中小企業 うち構内請負の実施 10,000,000 13-ユ-****** １ 有 ２ 無 様式第11号（第２面） （日本工業規格Ａ列４） Ⅰ 年度報告 （２）海外派遣労働者数（実人数） （１）派遣労働者数等雇用実績（実人数）（報告対象期間末日現在） ②派遣労働者数、海外派遣、派遣契約数、派遣先、紹介予 定派遣 計 通 算 雇 用 期 間 う ち 同 じ 職 場 通算雇用期間が う ち 同 じ 職 場 が １ 年 以 上 の に １ 年 以 上 派 １年未満の派遣 に １ 年 以 上 派 派遣労働者 労働者 遣見込みの者 遣見込みの者 100 － － － － 40 30 20 10 3 ③無期雇用派遣労働者 10 10 10 0 0 ④有期雇用派遣労働者 30 20 10 10 3 ⑤日雇派遣労働者 2 0 0 0 0 ⑥ 登録者 ※ 20 － － － － ①全労働者 ②派遣労働者総計 3 （３）派遣先に関する事項 ①派遣先事業所数（実数） 5 ※登録制度のある事業主のみ ②労働者派遣契約の期間別件数（延べ件数） 総件数 １日以下のもの 50 １ 日 を 超 え ７ 日 ７ 日 を 超 え １ 月 １ 月 を 超 え ２ 月 ２ 月 を 超 え ３ 月 ３ 月 を 超 え ６ 月 ６ 月 を 超 え １ ２ １ 年 を 超 え ３ 年 ３ 年 を 超 え る も 労働者派遣契 約がなかった 以下のもの 以下のもの 以下のもの 以下のもの 以下のもの 月以下のもの 以下のもの の 15 0 5 3 1 1 10 15 0 0 （４）教育訓練（キャリアアップに資するものを除く）の実績 ③主な派遣先事業主（取引額上位５社） ① 労働安全衛生法第59条の規定に基づく安全衛生教育 ⑥安全衛生教育、その他の教育訓 練 教育の内容及び当該内容に係る労働安 教育の実施主 全衛生法又は労働安全衛生規則の該当 教育の方法の 体の別 番号 別 １ 事業主・２ 受講した派遣 １ 座学 派遣先・３ 教 労働者数 ・ 育機関・４ そ ２ 実技 の他 １人当たりの 平均実施時間 氏名又は名称 所在地 株式会社ハロー中央 福岡市中央区 ロウキ物産株式会社 福岡市中央区 株式会社ふるさと 筑紫野市二日市西 株式会社タガワ 田川市弓削田 八幡合調株式会社 北九州市八幡西区 教育の内容 イ 3 作業手順訓練 2 1 30 1 ロ 5 腰痛防止教育 1 1 30 1 ハ 6 整理・整頓・清掃・清潔訓練 1 2 30 1 ニ 7 危険予測訓練 1 2 30 1 ホ （５）紹介予定派遣に関する事項 ② その他の教育訓練（①及び（９）に係るものを除く） 訓練の方法の 別 訓練の実施主 体の別 訓練費負担の 別 賃金支給の別 １人当たりの 平均実施時間 訓練の内容 １ OJT ・ ２ OFF-JT イ コンプライアンス研修 １ 無償（実費 １ 有給（無給 １ 事業主・２ 負担なし）・ 部分なし）・ 派遣先・３ 訓 ２ 無償（実費 ２ 有給（無給 練機関・４ そ 負担あり）・ 部分あり）・ の他 ３ 有償 ３ 無給 2 1 1 イ 紹介予定 派遣に係る労 働者派遣契約 の 申 込 人 数 （人） ロ 紹介予定 派遣により労 働者派遣をし た 労 働 者 数 （人） ハ 紹介予定 派遣において 職業紹介を実 施した労働者 数（人） ニ 紹介予 定 派 遣 で職 業 紹 介 を経 て 直 接 雇用 に 結 び つい た 労 働 者数 （人） 4 4 2 1 1 5 第２号の措置 （新たな派遣 先の提供）を 講じた人数 第３号の措置 （派遣元で派遣 労働者以外の労 働者として無期 雇用）を講じた 人数 第４号の措置（その他の措置）を講じた人数 ロ ハ （６）雇用安定措置（法第30条）の措置の実績 第１号の措置 （ 派遣先への 対象派遣労働 直接雇用の依 うち、派遣先 者数 頼）を講じた で雇用された 人数 人数 ⑦雇用安定措置 期間 23 4 2 11 5 ３年見込み 3 2 2 1 0 ２年半から３年未満見込み 5 1 0 2 1 2 2 6 2 計 教育訓練（雇 用を維持した 紹介予定派遣 左記以外のそ ま ま の も の に （※２） の他の措置 限る） 4 1 2 ２年から２年半未満見込み １年半から２年未満見込み 5 1 １年から１年半未満見込み １年未満見込み（※１） 10 1 0 2 ※１ 「１年未満見込み」については、派遣元での通算雇用期間が１年以上の者（登録中の者を含む）に限る。 ※２ （５）欄の「イ 紹介予定派遣に係る労働者派遣契約の申込人数（人）」の内数であること。 備考 様式第11号（第３面） （日本工業規格Ａ列４） （７）派遣料金及び派遣労働者の賃金（１日（８時間当たり）の額）に関する事項 ① 業務別派遣料金及び派遣労働者の賃金（１日（８時間当たり）の額） （日雇派遣労働者を除く） 派遣労働者の賃金（１日（８時間当たり）の 派遣料金（１日（８時間当たり）の額） 額） ③派遣料金、派遣労働者賃金、 マージン率等の情報提供 派遣労働者平均 01 管理的公務員 ４－１(情報処理システム開 発) 30,000 02 法人・団体役員 法人・団体役員 ４－２(機械設計) 03 法人・団体管理職員 法人・団体管理職員 ４－３(事務用機器操作) その他の管理的職業従事 04 その他の管理的職業従事者 者 ４－４(通訳、翻訳、速記) 05 研究者 研究者 ４－５(秘書) 06 農林水産技術者 農林水産技術者 ４－６(ファイリング) 07 製造技術者 08 ４－７(調査) 09 建築・土木・測量技術者 ４－８(財務) 30,000 30,000 12,000 0 12,000 20,000 14,000 20,000 8,000 日雇派遣労働者 の派遣 料金 （1 日（８時間当た り）の額） 30,000 10 情報処理・通信技術者 情報処理・通信技術者 22,000 ⑨日雇派遣 の実績 全業務平均 全業務平均 18,667 無期雇用派 遣労 有期雇用派 遣労 無期雇用派 遣労 有期雇用派 遣労 派遣労働者平均 働者 働者 働者 働者 ② 日雇派遣労働者の業務別派遣料金（１ 日（８時間当たり）の額） 0 ４－９(貿易) 11 情報処理・通信技術者 その他の技術者 ４－10(デモンストレーショ ン) 医師，歯科医師，獣医 12 医師，歯科医師，獣医師，薬剤師 師，薬剤師 ４－11(添乗) 13 保健師，助産師，看護師 保健師，助産師，看護師 ４－12(受付・案内) 14 医療技術者 医療技術者 ４－13(研究開発) 15 その他の保健医療従事者 その他の保健医療従事者 ４－14(事業の実施体制の企 画、立案) 16 社会福祉専門職業従事者 社会福祉専門職業従事者 ４－15(書籍等の制作・編 集) 17 法務従事者 法務従事者 ４－16(広告デザイン) 経営・金融・保険専門職 18 経営・金融・保険専門職業従事者 業従事者 ４－17(ＯＡインストラク ション) 19 教員 教員 ４－18(セールスエンジニア の営業、金融商品の営業) 20 宗教家 宗教家 21 著述家，記者，編集者 著述家，記者，編集者 美術家，デザイナー，写 22 美術家，デザイナー，写真家，映像撮影者 真家，映像撮影者 23 音楽家，舞台芸術家 音楽家，舞台芸術家 その他の専門的職業従事 24 その他の専門的職業従事者 者 25 一般事務従事者 一般事務従事者 12,000 0 12,000 8,000 0 8,000 26 会計事務従事者 会計事務従事者 14,000 14,000 0 8,000 8,000 0 27 生産関連事務従事者 生産関連事務従事者 28 営業・販売事務従事者 営業・販売事務従事者 29 外勤事務従事者 外勤事務従事者 30 運輸・郵便事務従事者 運輸・郵便事務従事者 31 事務用機器操作員 事務用機器操作員 32 商品販売従事者 商品販売従事者 33 販売類似職業従事者 販売類似職業従事者 34 営業職業従事者 営業職業従事者 家庭生活支援サービス職 35 家庭生活支援サービス職業従事者 業従事者 36 介護サービス職業従事者 介護サービス職業従事者 保健医療サービス職業従 37 保健医療サービス職業従事者 事者 生活衛生サービス職業従 38 生活衛生サービス職業従事者 事者 様式第11号（第４面） （日本工業規格Ａ列４） ① 業務別派遣料金及び派遣労働者の賃金（１日（８時間当たり）の額） （日雇派遣労働者を除く）（続） 派遣料金（１日（８時間当たり）の額） ③ 日 雇 派遣 労働 者の 業務 別賃 金（ １日 （８時間当たり）の額） 派遣労働者の賃金（１日（８時間当たり）の 額） ③派遣料金、派遣労働者賃金、 マージン率等の情報提供 派遣労働者平均 無期雇用派 遣労 有期雇用派 遣労 無期雇用派 遣労 有期雇用派 遣労 派遣労働者平均 働者 働者 働者 働者 ⑨日雇派遣 の実績 日雇派遣労働者 の賃金（１日 （８時間当た り）の額） 全業務平均 20,000 40 接客・給仕職業従事者 ４－１(情報処理システム開 発) 20,000 41 居住施設・ビル等管理人 ４－２(機械設計) 39 飲食物調理従事者 42 その他のサービス職業従 事者 43 ～45 自衛官・司法警察職員等 ４－３(事務用機器操作) ― ― ― ― ― ― ４－４(通訳、翻訳、速記) 46 農業従事者 ４－５(秘書) 47 林業従事者 ４－６(ファイリング) 48 漁業従事者 ４－７(調査) 49 生産設備制御・監視従事 50 者 ４－８(財務) 機械組立設備制御・監視 従事者 ４－９(貿易) 51 52 製品製造・加工処理従事 53 者 ４－10(デモンストレーショ ン) 54 機械組立従事者 ４－11(添乗) 55 機械整備・修理従事者 ４－12(受付・案内) 56 製品検査従事者 57 ４－13(研究開発) 58 機械検査従事者 ４－14(事業の実施体制の企 画、立案) 59 生産関連・生産類似作業 従事者 ４－15(書籍等の制作・編 集) 60 鉄道運転従事者 ４－16(広告デザイン) 61 自動車運転従事者 ４－17(ＯＡインストラク ション) 62 船舶・航空機運転従事者 ４－18(セールスエンジニア の営業、金融商品の営業) 63 その他の輸送従事者 64 定置・建設機械運転従事 者 65 建設躯体工事従事者 66 （８）マージン率等の情報提供の状況 ― ― ― ― ― ― 建設従事者（建設躯体工 事従事者を除く） 69 採掘従事者 70 運搬従事者 71 清掃従事者 72 包装従事者 99 分類不能の職業 該当する各欄に 「○」をするこ と インターネット ○ 書類の備えつけ 67 電気工事従事者 68 土木作業従事者 提供方法 ― ― ― ― ― ― その他（ ） 様式第11号（第５面） （日本工業規格Ａ列４） （９）キャリアアップ措置の実績 ④キャリア・コンサルティング ① キャリア・コンサルティングの窓口担当者の人数 う ち 派 遣 キャリア・コンサル ティングに関する職務 元 責 任 者 経験・知見の有る者 との兼任 状況 職務経験有り 知見有り 計 うち社内の者 うち社外の者 2 1 1 1 1 0 キャリア・コンサルタント 1 0 1 ― ― ― 上記以外の担当者 1 1 0 ― 1 0 1 0 計 営業職 その他 ― 1 1 0 ― ② キャリア・コンサルティングの実施状況 全派遣労働者数 計 実施を希望した者の人数 うち無期派 うち有期派 遣労働者 遣労働者 40 10 30 計 30 実施した者の人数 うち無期 うち有期 派遣労働 派遣労働 者 者 5 25 計 30 うち無期 うち有期 派遣労働 派遣労働 者 者 5 25 ③ キャリアアップに資する教育訓練 対象となる派遣労働者 訓練費負 担の別 １ 無償 （実費負 １ 事業 担な 主・２ 派 し）・２ 遣先・３ 無償（実 訓練機 費負担あ 関・４ そ り）・３ の他 有償 延べ実施時間（上段）・１人当たり平均 訓練の方 訓練の実 法の別 施主体の 実施時間（下段） 上段：種別（１ 派遣前（雇入時）・ １ 計画的 別 ⑤キャリアアップに資する教育訓練 訓練の内容等 ２ 派遣中・３ 入社○年目・４ 待機 なOJT・２ 中・５ 無期雇用派遣労働者に対して ※各年ごとの延べ実施時間÷各年ごとの OFF-JT・ は、長期的なキャリア形成を念頭に ３ OJT 人数＝１人当たり平均実施時間 置いた内容の教育訓練）、人数 （計画的 なもの以 下段：具体的な対象と ４年目以 外） 人数 １年目 ２年目 ３年目 なる労働者 降 賃金支給の 別 １ 有給 （無給部分 なし）・２ 有給（無給 部分あ り）・３ 無給 イ 入職時等基礎的訓練 （イ）新規採用者訓練 1 10 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 60 6 0 0 0 0 0 0 （ロ） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 備考 備考 ロ 職能別訓練 システム訓練・技 能研修 （イ） （ロ）ＯＡ機器操作訓練 2 20 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 2 25 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 0 0 20 2 40 4 20 2 15 3 10 2 5 1 0 0 0 0 20 2 10 2 0 0 1 備考 2 備考 ハ 職種転換訓練 ワークスタイル多 様化研修 （イ） 2 15 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 （ロ） 1 備考 備考 ニ 階層別訓練 （イ）リーダー就任研修 4 10 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 0 0 0 0 10 2 10 2 （ロ） 1 備考 備考 ホ その他の教育訓練 ビジネススキル研 修 （イ） （ロ）経理研修 2 25 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 2 25 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 厚生労働大臣が定める基準を満たす教育訓練について１人当た りの平均実施時間の合計 10 1 10 1 10 1 10 1 5 1 5 1 0 0 0 0 10 10 11 3 「キャリアアップに資する教育訓練」実施に当たって支払った賃金額（１人１時間当たり平均） 1 備考 2 備考 備考 1,500 様式第11号（第６面） （日本工業規格Ａ列４） Ⅱ ６月１日現在の状況報告 １ 派遣労働者の実人数 ①派遣労働者（日雇派遣労働者を除く）の実人数 ⑧６月１日現在の状況報告 派遣労働者の人数 うち通算雇用期間が1年以 うち通算雇用期間が1年未 満の派遣労働者 派遣労働者 上の派遣労働者 計 派遣労働者計 32 無期雇用派 有期雇用派 無期雇用派 有期雇用派 遣労働者 遣労働者 遣労働者 遣労働者 20 7 2 3 ①－２業務別派遣労働者（日雇派遣労働者を除く）の実人数 計 無期雇用派遣労働者 ①－２業務別派遣労働者（日雇派遣労働者を除く）の実人数（続） 有期雇用派遣労働者 うち物の製造の業務（特定製造業 務に限る。）に従事した者の数 ― 01 管理的公務員 41 居住施設・ビル等管理人 02 法人・団体役員 42 その他のサービス職業従 事者 03 法人・団体管理職員 43～45 職員等 04 その他の管理的職業従事者 46 農業従事者 05 研究者 47 林業従事者 06 農林水産技術者 48 漁業従事者 07・08 製造技術者 49・50 生産設備制御・監視 従事者 09 建築・土木・測量技術者 51 機械組立設備制御・監視 従事者 10 情報処理・通信技術者 20 20 0 自衛官・司法 警察 計 無期雇用派遣労働者 有期雇用派遣労働者 ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― 52・53 製品製造・加工処理 従事者 11 その他の技術者 54 機械組立従事者 12 医師，歯科医師，獣医師，薬剤 師 55 機械整備・修理従事者 13 保健師，助産師，看護師 56・57 製品検査従事者 14 医療技術者 58 機械検査従事者 15 その他の保健医療従事者 59 生産関連・生産類似作業 従事者 16 社会福祉専門職業従事者 60 鉄道運転従事者 17 法務従事者 61 自動車運転従事者 18 経営・金融・保険専門職業従事 者 62 船舶・航空機運転従事者 19 教員 63 その他の輸送従事者 20 宗教家 64 定置・建設機械運転従事 者 21 著述家，記者，編集者 65 建設躯体工事従事者 22 美術家，デザイナー，写真家， 映像撮影者 66 建設従事者（建設躯体工 事従事者を除く） 23 音楽家，舞台芸術家 67 電気工事従事者 24 その他の専門的職業従事者 68 土木作業従事者 25 一般事務従事者 10 2 8 69 採掘従事者 26 会計事務従事者 2 0 2 70 運搬従事者 27 生産関連事務従事者 71 清掃従事者 28 営業・販売事務従事者 72 包装従事者 29 外勤事務従事者 99 分類不能の職業 30 運輸・郵便事務従事者 31 事務用機器操作員 ②期間制限の対象外となる労働者派遣に係る派遣労働者（日雇派遣労働者を除く） の実人数（①の内数） 32 商品販売従事者 33 販売類似職業従事者 法第40条の２第１項第２号 (高齢者) 34 営業職業従事者 法第40条の２第１項第３号 イ(有期プロジェクト業務) 35 家庭生活支援サービス職業従事 者 法第40条の２第１項第３号 ロ(日数限定業務) 36 介護サービス職業従事者 法第40条の２第１項第４号 (育児休業等取得者の代替) 37 保健医療サービス職業従事者 法第40条の２第１項第５号 (介護休業取得者の代替) 38 生活衛生サービス職業従事者 39 飲食物調理従事者 40 接客・給仕職業従事者 計 無期雇用派遣労働者 有期雇用派遣労働者 2 0 2 様式第11号（第７面） （日本工業規格Ａ列４） ③日雇派遣労働者の実人数 ⑨日雇派遣の実績 日雇派遣労働者 ⅰ～ⅳに該当 計 しない者 4 2 ⅰ 高齢者 ⅲ ⅳ 副業として 主たる生計 従事する者 者でない者 ⅱ 昼間学生 2 ④日雇派遣労働者の業務別実人数（③の内数） 日雇派遣労働者 計 製造の業務（特定製造業務に限る。） ４－１(情報処理システム開発) 2 ４－２(機械設計) ４－３(事務用機器操作) ４－４(通訳、翻訳、速記) ４－５(秘書) ４－６(ファイリング) ４－７(調査) ４－８(財務) ４－９(貿易) ４－10(デモンストレーション) ４－11(添乗) ４－12(受付・案内) ４－13(研究開発) ４－14(事業の実施体制の企画、立案) ４－15(書籍等の制作・編集) ４－16(広告デザイン) ４－17(ＯＡインストラクション) ４－18(セールスエンジニアの営業、金融商品の 営業) ⑤日雇派遣労働者のうち期間制限の対象外となる業務における派遣労働者の実人数（③の内数） 法第40条の２第１項第３号イ (有期プロジェクト業務) 法第40条の２第１項第３号ロ (日数限定業務) 法第40条の２第１項第４号 (育児休業等取得者の代替業務) 法第40条の２第１項第５号 (介護休業取得者の代替業務) ２ 過去１年以内に労働者派遣されたことの ある登録者（雇用されている者を含 む。）の数 ３ 雇用保険及び社会保険の派遣労働者への適用状況 ⑩登録者数、雇用保険・社会保険の適用 雇用見込みが１年以上の 雇用見込みが１年未満の 労働者 労働者 20 無期雇用派 有期雇用派 無期雇用派 有期雇用派 遣労働者 遣労働者 遣労働者 遣労働者 雇用保険 20 7 ― 5 健康保険 18 5 ― 1 厚生年金保険 18 5 ― 1 ①事業主、事業所に関する事項 事業所ごとに作成してください。 「許可番号」及び「許可年月日」を記載してください。 「事業所枝番号」は、許可証の左下に記載しています。 特定労働者派遣事業の届出年月日及び届出受理番号 は14欄に記載してください。 許可番号 派40-****** 事業所枝番号 1 24年 10月 1日 許可年月日 労働者派遣事業報告書 （年度報告） （６月１日現在の状況報告） 29年 6月 15日 厚 生 労 働 大 臣 殿 株式会社 労働商事 提出者 代表取締役 甲山 ○○ 印 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第23条第１項の規定により、下記のと おり事業報告書を提出します。 かぶしきがいしゃ ろうどうしょうじ （ふりがな） 株式会社 労働商事 １ 氏名又は名称 〒（８１２－＊＊＊＊） ２ 住 所 福岡市博多区博多駅東＊－＊－＊ （０９２）＊＊＊ －＊＊＊＊ 役 名 こうやま まるまる （ふりがな） ３ 代表者の氏名 （法人の場合） （ふりがな） 甲山 ○○ 代表取締役 かぶしきがいしゃ ろうどうしょうじ ほんしゃ 株式会社 労働商事 本社 ４ 事業所の名称 〒（８１２－＊＊＊＊） ５ 事業所の住所 福岡市博多区博多駅東＊－＊－＊ ○○ビル２F （０９２）＊＊＊ －＊＊＊＊ ６ 大企業、中小企業の別 ７ 産業分類 名称 １ 大企業 ２ 中小企業 労働者派遣業 分類 番号 9121 6、7 平成27年9月30日以降の許可申請時及び直近の更新時、それ以外は報告対象期間末日における、 企業規模及び日本標準産業分類に基づく産業分類（細分類：4ケタ）を記載してください。 6 「中小企業」 中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第２条第１項に規定する中小企業者又は同 条第５項に規定する小規模企業者 6 「大企業」 中小企業以外の企業者 事業主、事業所に関する事項（その２） ８ 事業年度の開始の日及び当 該事業年度の終了の日 28年1月1日 ９ 民営職業紹介事業との兼業 10 親会社の名称 28年12月31日 １ 有 ２ 無 許可・届出番号 株式会社ロウドウホールディングス ①労働者派遣事業の許可番 号 派13-****** 12 労働者派遣事業の売上高 180,000,000 40-ユ-****** 備考 13-ユ-****** ②民営職業紹介事業の許可・届出番号 １ 有 ２ 無 11 請負事業の実施 14 備考 ～ うち構内請負の実施 13 請負事業の売上高 １ 有 ２ 無 10,000,000 【特定労働者派遣事業の場合】 届出受理番号：特40-****** 届出日：平成*年*月*日 8 年度報告の報告対象期間である、事業年度の開始日（または新規許可日）及び終了日（または廃止 日）を記載してください。 なお、旧特定労働者派遣事業から許可事業に移行した事業所は、それぞれ分けて作成してください。 (例)4月決算 報告対象期間 27.5.1～28.4.30 特定 特40-****** 27.5.1～28.3.31 27.5.1～28.4.30 報告対象期間 28.5.1～29.4.30 許可 派40-****** 28.4.1～28.4.30 28.5.1～29.4.30 28.5.1～28.7.31(廃止） (年度報告は翌年6月） 10 「親会社」 派遣法施行規則第18条の3に規定された関係派遣先に関する親会社等を指します。 10 親会社等が労働者派遣事業、民営職業紹介事業の許可・届出番号を有している場合には記載してく ださい。 11 請負事業を実施している場合には、１を○で囲んでください。その際、製造業に分類される事業者で あって、構内請負（発注者の事業所構内において、自社の雇用する労働者を使用し、生産活動を請け 負うこと）を実施している場合には、「うち構内請負の実施」欄の１を○で囲んでください。 12、13 決算後の金額を記載してください。 ②派遣労働者数、海外派遣、派遣契約数、派遣先、紹介予定派遣 (1)「派遣労働者数等雇用実績」 報告対象期間の末日における 派遣労働者の実人数を記載してください。 様式第11号（第２面） Ⅰ 年度報告 （１）派遣労働者数等雇用実績（実人数）（報告対象期間末日現在） 計 （２）海外派遣労働者数（実人数） 通算雇用期間 うち同じ職場 通算雇用期間 うち同じ職場 が１年以上の に１年以上派 が１年未満の に１年以上派 派遣労働者 遣見込みの者 派遣労働者 遣見込みの者 100 － － － － 40 30 20 10 3 ③無期雇用派遣労働者 10 10 10 0 0 ④有期雇用派遣労働者 30 20 10 10 3 ⑤日雇派遣労働者 2 0 0 0 0 ⑥ 登録者 ※ 20 － － － － ①全労働者 ②派遣労働者総計 （日本工業規格Ａ列４） 3 (2)海外派遣 報告対象期間 内の実人数を記載してくだ さい。 （３）派遣先に関する事項 ①派遣先事業所数（実数） 5 ※登録制度のある事業主のみ ②労働者派遣契約の期間別件数（延べ件数） 総件数 １日以下のもの 50 15 １日を超え ７日 ７日を超え １月 １月を超え ２月 ２ 月を 超え ３月 ３月を超え ６月 ６月を超え １２ １年を超え ３年 ３年を超え るも 労働者派遣 契約 がなかった 以下のもの 以下のもの 以下のもの 以下のもの 以下のもの 月以下のもの 以下のもの の 0 5 3 1 1 (1) 「無期雇用派遣労働者」 期間を定めないで雇用される派遣労働 者 「有期雇用派遣労働者」 期間を定めて雇用される派遣労働者 「日雇派遣労働者」 日々又は30日以内の期間を定めて雇用する 派遣労働者。なお、30日以内の期間を定めた契約を更新して通 算30日を超えるような場合も含まれます。 「登録者」 登録されている者の中から期間を定めて雇用した者を 派遣労働者として労働者派遣の対象とする制度（登録制度）に 基づいて登録した者（既に雇用されている者を含みますが、過 去１年を超える期間にわたり雇用されたことのない者は除きま す）。 「通算雇用期間が1年以上（1年未満）の派遣労働者」 報告対象期 間末日において通算雇用期間（実際に雇用された期間）が1年 以上（1年未満）である派遣労働者 「同じ職場に１年以上派遣見込みの者」 雇用契約期間が通算して 1年以上であり、かつ、同じ職場での派遣契約が通算して1年以 上である派遣労働者 （3）① 対象期間内に労働者を派遣しなかった場合は「０」を記載し てください。 （3）② 報告対象期間内に締結した労働者派遣契約（個別契約） について、総件数（延べ件数）及び内訳としての期間別の件数 を記載してください（１つの労働者派遣契約に複数の派遣期間 がある場合は、それぞれの期間別に計上した件数を記載。） （3）①が「０」の場合は、「労働者派遣契約がなかった」欄に○ 印をしてください。 （3）③ 報告対象期間内における主な派遣先の事業主のうち取引 額上位５位までの事業主名を記載してください。 10 15 0 ③主な派遣先事業主（取引額上位５社） 氏名又は名称 所在地 株式会社ハロー中央 福岡市中央区 ロウキ物産株式会社 福岡市中央区 株式会社ふるさと 筑紫野市二日市西 株式会社タガワ 田川市弓削田 八幡合調株式会社 北九州市八幡西区 （５）紹介予定派遣に関する事項 イ 紹介予定 派遣に係る労 働者派遣契約 の申込人数 （人） ロ 紹介予定 派遣により労 働者派遣をし た労働者数 （人） ハ 紹介予定 派遣において 職業紹介を実 施した労働者 数（人） ニ 紹介予定 派遣で職業紹 介を経て直接 雇用に結びつ いた労働者数 （人） 5 4 4 2 (5)紹介予定派遣 報告対象期間内の実人数 をそれぞれ記載してくださ い。 ③派遣料金、派遣労働者賃金、マージン率等の情報提供 様式第11号（第３面） （７）派遣料金及び派遣労働者の賃金（１日（８時間当たり）の額）に関する事項 ① 業務別派遣料金及び派遣労働者の賃金（１日（８時間当たり）の額） （日雇派遣労働者を除く） 派遣労働者の賃金（１日（８時間当たり）の 派遣料金（１日（８時間当たり）の額） 額） 派遣労働者平 均 全業務平均 18,667 無 期 雇 用 派 遣 有 期 雇 用 派 遣 派遣労働者平 労働者 労働者 均 22,000 12,000 無 期 雇用 派遣 有 期 雇用 派遣 労働者 労働者 12,000 14,000 8,000 01 管理的公務員 02 法人・団体役員 03 法人・団体管理職員 その他の管理的職業従 04 その他の管理的職業従事者 事者 05 研究者 06 農林水産技術者 最新の日本標準職業分類（中分類：2ケタ）に基づく職種に基づき、 派遣労働者の区分(日雇派遣労働者を除く。）及び従事した業務の 種類別に応じた実績を記載してください。 ※一部派遣禁止業務が含まれていることに留意してください。 07 製造技術者 08 09 建築・土木・測量技術 者 10 情報処理・通信技術者 30,000 30,000 0 20,000 20,000 0 11 情報処理・通信技術者 その他の技術者 （８）マージン率等の情報提供の状況 1日（8時間当たり）の額 派遣料金＝ 派遣先から得た派遣料金の総額（消費税を含む） ×8時間 派遣労働者が従事した総労働時間数 （小数点以下は四捨五入） 提供方法 該 当 す る 各 欄に 「 ○ 」 を す るこ と インターネット ○ 書類の備えつけ その他（ ） 賃金 ＝ 派遣労働者に支払った賃金の総額 ×8時間 派遣労働者が従事した総労働時間数 （小数点以下は四捨五入） 「全業務平均」には、各業務の単純平均額を記載してください（小 数点以下は四捨五入）。 (8) マージン率等の情報提 供の状況 該当する各欄に ○を付けてください（複数選 択可）。 「日本標準産業分類」とは？ 日本標準産業分類は、統計調査の結果を「産業別」に表示する場合の統計基準として、事業所にお いて社会的な分業として行われる財貨及びサービスの生産又は提供に係るすべての経済活動を分類 するものであり、統計の正確性と客観性を保持し、統計の相互比較性と利用の向上を図ることを目的 としています。 「日本標準職業分類」とは？ 日本標準職業分類は、上記産業分類同様、統計基準の一つとして、公的統計を「職業別」に表示す るために、個人が従事している仕事の類似性に着目して区分し、それを体系的に配列した形で設定さ れたものです。 総務省ホームページ（http://www.soumu.go.jp）の「統計基準・統計分類」関係ページにて、これらの分類 の検索ができます。 ④キャリア・コンサルティング （９）キャリアアップ措置の実績 ① キャリア・コンサルティングの窓口担当者の人数 計 うち社内の者 う ち 遣 元 任 者 の 兼 状況 うち社外の者 派 責 と 任 キャリア・コンサル ティングに関する職 務経験・知見の有る 者 職務経験有り 知見有り 2 1 1 1 1 0 キャリア・コンサルタント 1 0 1 ― ― ― 上記以外の担当者 1 1 0 ― 1 0 1 0 計 営業職 その他 ― 1 1 0 ― ② キャリア・コンサルティングの実施状況 全派遣労働者数 計 40 実施を希望した者の人数 うち無期 うち有期 派遣労働 派遣労働 者 者 10 30 計 30 う ち 無 う ち 有 期 派 遣 期 派 遣 労働者 労働者 5 25 実施した者の人数 計 30 う ち 無 う ち 有 期 派 遣 期 派 遣 労働者 労働者 5 25 キャリアアップ措置の実績については、報告対象期間内において労働者派遣法で求められるキャリ アアップ措置の要件を満たしているものを記載してください（独自に実施したキャリアアップ措置を追 加的に記載しても可)。 ① 「キャリア・コンサルタント」 厚生労働大臣又は厚生労働大臣が指定する者が行う試験の合格者 「うち派遣元責任者との兼任状況」 キャリア・コンサルティングの窓口担当者の計の内数を記載し てください。 「キャリア・コンサルティングに関する職務経験･知見の有る者」 「職務経験有り」 過去に職務としてキャリア・コンサルティングの経験がある者、職業能力開発推進 者に就任したことがある者、人事部門で３年以上の経験を積んでいる者等 「知見有り」 過去にキャリア・コンサルティング等の職務経験はないが、その知識を有する者 ② ①欄の担当者が行うキャリア・コンサルティングを受けた実人数を記載してください。 ⑤キャリアアップに資する教育訓練 ③ キャリアアップに資する教育訓練 対象となる派遣労働者 訓練の内容等 延 べ 実 施 時 間 （ 上 段 ） ・ １ 人 当 た り 訓練の方 訓練の実 訓練費負 賃金支給 上 段 ： 種 別 （ １ 派 遣 前 （ 雇 入 平均実施時間（下段） 時）・２ 派遣中・３ 入社 ○年 目 ・ ４ 待 機 中 ・５ 無期 雇用 派遣 労 働 者 に 対 して は、 長期 的な キャ ※ 各 年 ご と の 延 べ 実 施 時 間 ÷ 各 年 ご リ ア 形 成 を 念頭 に置 いた 内容 の教 との人数＝１人当たり平均実施時間 育訓練）、人数 下段：具体的な 対象 となる労働者 法の別 １ 計画的 なOJT・２ OFF-JT・ ３ OJT （計画的 なもの以 外） 施主体の 別 １ 事業 主・２ 派 遣先・３ 訓練機 関・４ そ の他 担の別 １ 無償 （実費負 担な し）・２ 無償（実 費負担あ り）・３ 有償 の別 １ 有給 （無給部 分な し）・２ 有給（無 給部分あ り）・３ 無給 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 人数 １年目 ２年目 ３年目 ４ 年 目 以降 10 60 0 0 0 1 6 0 0 0 備考 イ 入職時等基礎的訓練 （イ）新規採用者訓練 1 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 （ロ） 備考 ロ 職能別訓練 シ ス テム 訓練 ・技 能研修 （イ） （ロ）ＯＡ機器操作訓練 2 20 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 2 25 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 0 0 40 4 15 3 5 1 1 20 20 10 0 2 2 2 2 0 備考 0 20 10 0 1 0 2 2 0 備考 備考 ハ 職種転換訓練 ワ ー クス タイ ル多 様化研修 （イ） 2 15 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 （ロ） 備考 ニ 階層別訓練 （イ）リーダー就任研修 4 10 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 0 0 10 10 1 0 0 2 2 備考 （ロ） 備考 ホ その他の教育訓練 ビ ジ ネス スキ ル研 修 （イ） （ロ）経理研修 2 25 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 2 25 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 厚生労働大臣が定める基準を満たす教育訓練について １人 当たりの平均実施時間の合計 10 10 5 0 1 1 1 1 0 備考 10 1 10 1 5 1 0 0 備考 10 10 11 3 備考 「キャリアアップに資する教育訓練」実施に当たって支払った賃金額（１人１時間当たり平均） 2 1,500 訓練の種類別に訓練コース単位で記載してください。 「訓練の内容等」 「係長・課長就任研修」、「○○語研修」等 「対象となる派遣労働者」 該当する「種別」の番号を最大２つまで記載 「具体的な対象労働者」 「初めて派遣する労働者」、「待機中の派遣労働者」等 ※登録中の者は、キャリアアップに資する教育訓練の対象となる派遣労働者に含まれません。 「人数」 キャリアアップに資する教育訓練を実施した全ての派遣労働者数（延べ人数） 「１人当たりの平均実施時間」 平均時間＝ 訓練を実施した延べ時間 訓練を実施した延べ人数 「OJT」 業務の遂行の過程内において行う教育訓練 ｢OFF-JT」 それ以外の教育訓練 ※キャリアアップに資する教育訓練としてOJTを実施するに当たっては、派遣先と事前に調整等を 行った上で計画的なOJTを実施しなければなりません。 キャリアアップに資する教育訓練（その２） ③ キャリアアップに資する教育訓練 対象となる派遣労働者 訓練の内容等 延 べ 実 施 時 間 （ 上 段 ） ・ １ 人 当 た り 訓練の方 訓練の実 訓練費負 賃金支給 上 段 ： 種 別 （ １ 派 遣 前 （ 雇 入 平均実施時間（下段） 時）・２ 派遣中・３ 入社 ○年 目 ・ ４ 待 機 中 ・５ 無期 雇用 派遣 労 働 者 に 対 して は、 長期 的な キャ ※ 各 年 ご と の 延 べ 実 施 時 間 ÷ 各 年 ご リ ア 形 成 を 念頭 に置 いた 内容 の教 との人数＝１人当たり平均実施時間 育訓練）、人数 下段：具体的な 対象 となる労働者 法の別 １ 計画的 なOJT・２ OFF-JT・ ３ OJT （計画的 なもの以 外） 施主体の 別 １ 事業 主・２ 派 遣先・３ 訓練機 関・４ そ の他 担の別 １ 無償 （実費負 担な し）・２ 無償（実 費負担あ り）・３ 有償 の別 １ 有給 （無給部 分な し）・２ 有給（無 給部分あ り）・３ 無給 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 人数 １年目 ２年目 ３年目 ４ 年 目 以降 10 60 0 0 0 1 6 0 0 0 備考 イ 入職時等基礎的訓練 （イ）新規採用者訓練 1 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 （ロ） 備考 ロ 職能別訓練 シ ス テム 訓練 ・技 能研修 （イ） （ロ）ＯＡ機器操作訓練 2 20 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 2 25 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 0 0 40 4 15 3 5 1 1 20 20 10 0 2 2 2 2 0 備考 0 20 10 0 1 0 2 2 0 備考 備考 ハ 職種転換訓練 ワ ー クス タイ ル多 様化研修 （イ） 2 15 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 （ロ） 備考 ニ 階層別訓練 （イ）リーダー就任研修 4 10 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 0 0 10 10 1 0 0 2 2 備考 （ロ） 備考 ホ その他の教育訓練 ビ ジ ネス スキ ル研 修 （イ） （ロ）経理研修 2 25 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 2 25 フルタイム1年以上の雇用見込派遣労働者 厚生労働大臣が定める基準を満たす教育訓練について １人 当たりの平均実施時間の合計 10 10 5 0 1 1 1 1 0 備考 10 1 10 1 5 1 0 0 備考 10 10 11 3 備考 「キャリアアップに資する教育訓練」実施に当たって支払った賃金額（１人１時間当たり平均） 2 1,500 「訓練費負担の別」 「1無償（実費負担なし）」 テキスト代等を含め教育訓練の全てを無償で実施すること 「2 無償（実費負担あり）」 テキスト代や材料費等の実費負担があるが原則として無償で実施すること 「3 有償」 上記1、2以外 「賃金支給の別」 「1有給（無給部分なし）」 用意した全ての教育訓練の実施に当たって給与を支払う場合 「2有給（無給部分あり）」 自主的に実施する教育訓練については無給とする場合があるが原則として教 育訓練の実施に当たって給与を支払う場合 「3無給」 教育訓練の実施時に給与を支払わない場合 「厚生労働大臣が定める基準を満たす教育訓練について１人当たりの平均実施時間の合計」 「訓練の方法の別」：「1計画的なOJT」又は「2OFF-JT」、 「訓練費負担の別」：「1無償（実費負担なし）」、 「賃金支給の別」：「1有給（無給部分なし）」である等、 法で定めるキャリアアップに関する要件を満たすもののみを合計したものであること。 ※フルタイムで１年以上の雇用見込みのある人の訓練は、1人当たり1年で概ね8時間以上である必要があり ます。 「「キャリアアップに資する教育訓練」に支払った賃金額（１人１時間当たり平均）」 キャリアアップに資する教育訓練時に支払った賃金の平均額 ⑥安全衛生教育、その他の教育訓練 （４）教育訓練（キャリアアップに資するものを除く）の実績 ① 労働安全衛生法第59条の規定に基づく安全衛生教育 教育の内容及び当該内容に係る労 働安全衛生法又は労働安全衛生規 則の該当番号 教育の方法の 別 １ 座学 ・ ２ 実技 教育の内容 教育の実施主 体の別 １ 事業主・ 受講した派遣 １人当たりの ２ 派遣先・ 労働者数 平均実施時間 ３ 教育機 関・４ その 他 イ 3 作業手順訓練 2 1 30 1 ロ 5 腰痛防止教育 1 1 30 1 ハ 6 整理・整頓・清掃・清潔訓練 1 2 30 1 ニ 7 危険予測訓練 1 2 30 1 ホ ② その他の教育訓練（①及び（９）に係るものを除く） 訓練の方法の 訓練の実施主 訓練費負担の １人当たりの 賃金支給の別 別 体の別 別 平均実施時間 訓練の内容 １ OJT ・ ２ OFF-JT イ コンプライアンス研修 2 １ 事業主・ ２ 派遣先・ ３ 訓練機 関・４ その 他 1 １ 無償（実 費 負 担 な し）・２ 無 償 （ 実費 負担 あ り ） ・ ３ 有償 １ 有給（無 給 部 分 な し）・２ 有 給 （ 無給 部分 あ り ） ・ ３ 無給 1 1 1 ロ ハ 「労働安全衛生法第59条の規定に基づく安全衛生教育」、「その他の教育訓練」（安全衛生教育及び 派遣労働者のキャリアアップに措置に関するもの以外の訓練）の実績 安全衛生教育 雇入れ時の訓練 労働安全衛生規則第35条第1項の各号番号（「1～8」） 作業内容変更時 「9」 危険・有害業務の訓練 「10」 その訓練の主な内容に応じて最大2つまで記載してください。 「教育の内容」 「４Ｓ（整理・整頓・清掃・清潔）運動」、「ＫＹ（危険予知）活動」、「ヒヤリハット事例の報 告」等 「１人当たりの平均実施時間」 各コースごとに派遣労働者が受講した１人当たりの平均実施時間数 「訓練費負担の別」 「1無償（実費負担なし）」 テキスト代等を含め訓練のすべてを無償で実施 「2 無償（実費負担あり）」 テキスト代や材料費等の実費負担があるが、原則として無償で実施 「3有償」 上記1、2以外 「賃金支給の別」 「1 有給（無給部分なし）」 用意したすべての教育訓練の実施に当たって給与を支払う場合 「2 有給（無給部分あり）」 自主的に実施する教育訓練については無給とする場合があるが、原則とし て教育訓練の実施に当たって給与を支払う場合 「3 無給」 教育訓練の実施時に給与を支払わない場合 ⑦雇用安定措置 （６）雇用安定措置（法第30条）の措置の実績 期間 第３号の措置 第１号の措置 第２号の措置 （派遣元で派遣 （ 派遣先へ 対象派遣労働 （新たな派遣 労働者以外の労 の直接雇用の うち、派遣先 者数 先の提供）を 働者として無期 で雇用された 依頼）を講じ 講じた人数 雇用）を講じた 人数 た人数 人数 23 4 2 11 5 ３年見込み 3 2 2 1 0 ２年半から３年未満見込み 5 1 0 2 1 2 2 6 2 計 第４号の措置（その他の措置）を講じた人 数 教育訓練（雇 用を維持した 紹介予定派遣 左記以外のそ ままのものに （※２） の他の措置 限る） 4 備考 1 2 ２年から２年半未満見込み １年半から２年未満見込み 5 1 １年から１年半未満見込み １年未満見込み（※１） 10 1 0 2 ※１ 「１年未満見込み」については、派遣元での通算雇用期間が１年以上の者（登録中の者を含む）に限る。 ※２ （５）欄の「イ 紹介予定派遣に係る労働者派遣契約の申込人数（人）」の内数であること。 雇用安定措置の対象者 Ａ：同一の組織単位に継続して３年間派遣される見込みがある者 Ｂ：同一の組織単位に継続して１年以上３年未満派遣される見込みがある者 Ｃ：（Ａ及びＢ以外の者で）派遣元事業主に雇用された期間が通算１年以上の者 「対象派遣労働者数」には、各期間に該当し、かつ、Ａ及びＢについては、就業継続を希望 する者の総数を記載してください（雇用安定措置を講じなかった人数を含む）。 また、第１号の措置を講じたものの、派遣先での直接雇用に至らず、第２号以下の措置を 講じた場合は、第２号以下の人数にも含めてください。 雇用安定措置の対象者数及び各雇用安定措置の区分ごとの派遣労働者の実人数を記載してくださ い。 「期間」の区分 派遣先の同じ職場への派遣期間の見込みの期間（派遣契約期間を通算したもの）で 計上してください。 ただし、派遣契約期間の途中で派遣労働者の雇用契約が満了したり、その派遣労働者の派遣先 が変わったりした場合は、その派遣労働者が同じ職場へ派遣されていた通算期間で判断します。 同一の派遣労働者に複数の措置を講じた場合は、講じた措置のそれぞれの欄に計上してください。 「第1号の措置（派遣先への直接雇用の依頼）を講じた人数」 前年度に依頼を行い、年度を超えて当 年度で直接雇用に結びついた場合は、当年度でも引き続き依頼を行ったものとして計上してくださ い。 「第4号の措置（その他の措置）を講じた人数」 同一の派遣労働者に複数の措置を講じた場合は、講 じた措置のそれぞれの欄に計上してください。 「左記以外のその他の措置」 民営職業紹介事業の許可・届出を行っている派遣元事業主が実施す る職業紹介（紹介予定派遣以外の職業紹介）等の措置をいいます。 ⑧６月１日現在の状況報告 派遣労働者の人数 Ⅱ ６月１日現在の状況報告 １ 派遣労働者の実人数 ①派遣労働者（日雇派遣労働者を除く）の実人数 派遣労働 者 計 派遣労働者計 32 う ち 通算 雇用 期間 が1 う ち 通算 雇用 期間 が1 年以上の派遣労働者 年未満の派遣労働者 無 期 雇 用 有 期 雇 用 無 期 雇 用 有 期 雇 用 派 遣 労 働 派 遣 労 働 派 遣 労 働 派 遣 労 働 者 者 者 者 20 7 2 3 ①－２業務別派遣労働者（日雇派遣労働者を除く）の実人数 計 ①－２業務別派遣労働者（日雇派遣労働者 無期雇用派遣労働者 有期雇用派遣労働者 うち物の 製造 の業 務（ 特定 製造 業務に限 る。 ）に 従事 した 者の 数 ― 01 管理的公務員 41 居住施設 ・ビ ル等 管理 人 02 法人・団体役員 42 その他の サー ビス 職業 従事者 03 法人・団体管理職員 43 ～ 45 自 衛 官 ・ 司 法 警 察職員等 04 その他の管理的職業従事者 46 農業従事者 05 研究者 47 林業従事者 06 農林水産技術者 48 漁業従事者 07・08 製造技術者 49・50 生産 設備 制御 ・監 視従事者 09 建築・土木・測量技術者 51 機械組立 設備 制御 ・監 視従事者 10 情報処理・通信技術者 20 20 52・53 製品 製造 ・加 工処 理従事者 0 11 その他の技術者 報告の対象となる6月1日現在（6月1日が日曜日 に当たる場合は6月2日現在、土曜日に当たる場 合は6月3日現在。）に派遣していた派遣労働者の 実人数を記載してください。 最新の日本標準職業分類（中分類：2ケタ）に基づ く職種に基づき、派遣労働者の区分(日雇派遣労 働者を除く。）及び従事した業務の種類別に応じ た実績を記載してください。 ※一部派遣禁止業務が含まれていることに留意 してください。 「物の製造の業務に従事した者」欄には、6月1日 現在において労働者派遣法附則第4項の「特定製 造業務」に従事した派遣労働者の実人数を記載し てください。 ※「物の製造の業務」とは、「物を溶融、鋳造、加工、 又は組み立て、塗装する業務、製造用機械の操作 の業務及びこれらと密接不可分の付随業務として 複数の加工・組立て業務を結ぶ場合の運搬、選別、 洗浄等の業務」をいい、「特定製造業務」は、これら から産前産後、育児休業、介護休業労働者の代替 業務を除いた業務を指します。 54 機械組立従事者 ②期間制限の対象外となる労働者派遣に係る派遣労働者（日雇派遣労働者を除 く）の実人数（①の内数） 計 法第40条の２第１項 第２ 号(高齢者) 法第40条の２第１項 第３ 号イ(有期プロジェクト業 務) 法第40条の２第１項 第３ 号ロ(日数限定業務) 法第40条の２第１項 第４ 号(育児休業等取得者の代 替) 法第40条の２第１項 第５ 号 (介 護 休 業 取 得 者 の代 替) 2 無期雇用派遣労働者 有期雇用派遣労働者 0 2 期間制限の対象外となる派遣 労働者は、②欄にもあわせて 計上してください。 ⑨日雇派遣の実績 「日雇派遣」の制限について 派遣元事業主は、日々又は30日以内の期間を定めて雇用する労働者（日雇労働者）につ いて労働者派遣を行ってはなりません。（法第35条の4） ただし、以下の場合は、日雇派遣の禁止の例外として労働者派遣が認められます。 事業報告③欄には、以下の区分により記載してください。 ・事業報告の4-1～4-18に掲げる業務→「ⅰ～ⅳに該当しない者」 ・日雇労働者が60歳以上である場合→「ⅰ高齢者」 ・日雇労働者が学校教育法第1条、第124条又は第134条第1項の学校の学生又は生徒で ある場合→「ⅱ昼間学生」 ・日雇労働者の生業収入の額が500万円以上である場合→「ⅲ副業として従事する者」 ・日雇労働者が主として生計を一にする配偶者その他の親族の収入により生計を維持して いる場合であって、世帯収入が500万円以上である場合→「ⅳ主たる生計者でない者」 ③日雇派遣労働者の実人数 日雇派遣労働 ⅰ～ⅳに該 者 計 当しない者 4 ⅰ 高齢者 2 ⅲ 副業とし て従事す る者 ⅱ 昼間学生 ⅳ 主たる生 計者でな い者 2 ④日雇派遣労働者の業務別実人数（③の内数） 日雇派遣労働者 計 製造の業務（特定製造業務に限る。） ４－１(情報処理システム開発) 2 ４－２(機械設計) ４－３(事務用機器操作) ４－４(通訳、翻訳、速記) ４－５(秘書) ④業務別実人数 ③欄に記載した日雇派遣労働者のうち、 ・「特定製造業務」（27ページ参照）に従事していた日雇派遣労働者 ・4-1～4-18に掲げる業務に従事している日雇派遣労働者の実人数 を記載してください 日雇派遣の実績（その２） ⑤日雇派遣労働者のうち期間制限の対象外となる業務における派遣労働者の実人数（③の内数） 法第40条の２第１項第３号イ (有期プロジェクト業務) 期間制限の対象外となる派遣労働者は、 ⑤欄にもあわせて計上してください。 法第40条の２第１項第３号ロ (日数限定業務) 法第40条の２第１項第４号 (育児休業等取得者の代替業務) 法第40条の２第１項第５号 (介護休業取得者の代替業務) 「Ⅰ 年度報告」にも、日雇派遣労働者に関する記載欄があります。 ② 日雇派遣労働者の業務別派遣料金（１ 日（８時間当たり）の額） ③ 日 雇 派 遣 労 働 者 の 業 務 別 賃 金（ １日 （８時間当たり）の額） 日 雇 派遣 労働 者 の 派遣 料金 （ 1 日 （８ 時間 当 た り ） の 額） 日 雇 派遣 労働 者 の 賃金 （１ 日 （ ８時 間当 たり）の額） 全業務平均 30,000 全業務平均 20,000 ４－１(情報処理システム 開発) 30,000 ４－１(情報処理システム 開発) 20,000 ４－２(機械設計) ４－２(機械設計) ４－３(事務用機器操作) ４－３(事務用機器操作) ４－４(通訳、翻訳、速 記) ４－５(秘書) ４－６(ファイリング) ４－４(通訳、翻訳、速 「全業務平均」は、4-1～4-18に掲げる業務だけでなく、 記) 日雇派遣労働者が従事したすべての業務の単純平均 ４－５(秘書) 額を記載してください（小数点以下は四捨五入）。 ４－６(ファイリング) ⑩登録者数、雇用保険・社会保険の適用 ２ 過去１年以内に労働者派遣された こと のある登録者（雇用されている者 を含 む。）の数 20 2 6月1日現在において労働者派遣事業に係る登録者の実数を記載してください。 （同日に派遣されている労働者を含み、過去１年以内において派遣されたことがない派遣労働者を除 きます。） ３ 雇用保険及び社会保険の派遣労働者への適用状況 雇 用 見込 みが １年 以上 雇 用 見込 みが １年 未満 の労働者 の労働者 無 期 雇用 有 期 雇用 無 期 雇用 有 期 雇用 派 遣 労働 派 遣 労働 派 遣 労働 派 遣 労働 者 者 者 者 雇用保険 20 7 ― 5 健康保険 18 5 ― 1 厚生年金保険 18 5 ― 1 3 6月1日現在において派遣していた派遣労働者について、それぞれの保険の種類ごとに、適用されて いる者の実数を記載してください。 （6月1日現在において派遣していない労働者は除きます。） その他の事業報告 様式第12号（表面） （日本工業規格Ａ列４） 労働者派遣事業収支決算書 労働者派遣事業収支決算書(様式第12号） 毎事業年度終了後３ヶ月以内 年 月 日 厚 生 労 働 大 臣 殿 株式会社 労働商事 提出者 代表取締役 甲山 ○○ 印 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第23条第１項の規定により下記のとお り収支決算書を提出します。 決算対象期間 １許 可 番 号 （ふりがな） ３氏 名 又 は 名 称 （ふりがな） 派 40 －＊＊＊＊＊＊ 28年 1月 1日 から 28年 12月 31日 まで 24年 10月 1日 ２許 可 年 月 日 かぶしきがいしゃ ろうどうしょうじ 株式会社 労働商事 かぶしきがいしゃ ろうどうしょうじ ほんしゃ ４事 業 所 の 名 称 株式会社 労働商事 本社 ５事 業 所 の 所 在 地 〒（８１２－＊＊＊＊） 福岡市博多区博多駅東＊－＊－＊ （ ０９２ ）＊＊＊ －＊＊＊＊ ６ 資産等の状況 科 目 金 額（円） 備考 現金・預金 18,000,000 土地・建物 25,000,000 その他 500,000 資産額（計） 43,500,000 負債額（計） 20,000,000 ７収 支 の 状 況 科 目 総事業 売上高（円） 営業利益（円） 経常利益（円） 当期純利益（円） 60,000,000 6,000,000 4,000,000 3,000,000 労働者派遣事業 40,000,000 4,000,000 2,600,000 2,000,000 請負事業 10,000,000 2,000,000 1,400,000 1,000,000 その他の人材関連事業 10,000,000 － － － － － － その他の事業 備考 備考 セグメントごとの売上高等を記入してください。 6,7欄を記載する代わりに、貸借対照表、損益計算書を添付しても差し支えありません。 損益計算書は、セグメントごとの状況がわかるものが望まれます。 （日本工業規格Ａ列４） 様式第12号－２（表面） 関係派遣先派遣割合報告書 28年 3月 15日 厚 生 労 働 大 臣 殿 関係派遣先派遣割合報告書(様式第12号-2） 毎事業年度終了後３ヶ月以内 株式会社 労働商事 提 出 者 代表取締役 甲山 ○○ 印 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第23条第３項の規定により関係 派遣先への派遣割合に係る報告を提出します。 報告対象期間 ① 許可番号 派 4 （ふりがな） ② 氏名又は名称 ③ 0 - ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ②許可年月日 28年12月31日まで 24年 10 月 1日 かぶしきがいしゃ ろうどうしょうじ 株式会社 労働商事 （ふりがな） こうやま まるまる 代表者の氏名 （法人の場合） 甲山 ○○ ④ 住所 28年 1月 1日から 〒（８１２－＊＊＊＊） (法人にあっては主たる事 務所の所在地) 福岡市博多区博多駅東＊－＊－＊ （ ０９２ ）＊＊＊ －＊＊＊＊ 労働者派遣実績報告 １ ① 労働者派遣の実績（総労働時間） ② 900時間 ①のうち、関係派遣先への労働者派遣の実績（総労働時 間） 200時間 ②のうち、定年退職者の労働者派遣の実績（総労働時 間） 20時間 ③ 関係派遣先への派遣割合（％）（※１、※２） ④ ２ ３ ※１ (②－③)÷①×100で算出した値を記入 ※２ 小数点以下第１位未満切り捨て 連結決算導入の有無 備考 20.0％ １ 有 ２ 無 1③ 定年退職者とは、60歳以上の定年に達したことにより退職した者であって、当該派遣元事業主に雇 用されている者のことをいいます。 ※グループ企業内の退職者に限られません。 2 連結財務諸表を作成しているグループ企業に属しているかどうかについて○印を付けてください。 「2 無」である場合は、派遣元事業主の親会社等及び親会社等の子会社等の名称を記載した書類を 添付してください。(一覧表等） 【関係派遣先派遣割合】 関係派遣先への派遣総労働時間－60歳以上定年退職者の関係派遣先派遣 雇用する派遣労働者の全ての派遣就業に係る総労働時間 （小数点以下一位未満は切り捨て） 関係派遣先派遣割合＝ 【関係派遣先とは】 ① 派遣元事業主を連結子会社とする者及び当該者の連結子会社 ② 派遣元事業主の親会社等又は派遣元事業主の親会社等の子会社等 【親会社等とは】 ① 派遣元事業主の議決権の過半数を所有している者 ② 派遣元事業主の資本金の過半数を出資している者 ③ 派遣元事業主の事業の方針の決定に関して、①及び②と同等以上の支配力を有すると認められる者 【親会社等の子会社等とは】 ① 派遣元事業主の親会社等が議決権の過半数を所有している者 ② 派遣元事業主の親会社等が資本金の過半数を出資している者 ③ 事業の方針の決定に関する派遣元事業主の親会社等の支配力が①及び②と同等以上と認められる者
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