循環器生活習慣病における心臓リハビリテーションの抑うつ不安に

第 30 回若手研究者のための健康科学研究助成成果報告書
（28）
2013 年度 pp.28∼32（2015.4）
循環器生活習慣病における心臓リハビリテーションの抑うつ不安に
及ぼす影響 ―在宅型運動療法の有効性の検討―
河野隆志＊
前田貴記＊＊
THE IMPACT OF CARDIAC REHABILITATION ON DEPRESSION
AND ANXIETY IN PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR
DISEASES AND LIFESTYLE-RELATED DISEASES
Takashi Kohno and Takaki Maeda
Key words: rehabilitation, depression, cardiovascular diseases.
Fit を用いて在宅型心臓リハビリテーションを行
緒　言
い、運動耐容能に加えて、抑うつや不安などの精
循環器疾患と抑うつなどの精神疾患が高率に併
神状態に対する影響を評価することを目的とする。
発し、併発すると予後を悪化させることは、国際
研究方法
的に高いエビデンスで確認されている5,9）。循環器
疾患に合併する抑うつへの介入として、薬物療法
Ａ．対象者
や精神療法の組み合わせが行われてきたが、近年
2013年12月から2014年12月までに、慶應義塾大
は心臓リハビリテーションの効果が注目されてい
学病院において初回 ST 上昇型急性心筋梗塞のた
る。心臓リハビリテーションが、運動耐容能およ
め冠動脈インターベンションによる治療を受けた
び長期予後を改善することが報告されてきた
連続25症例を抑うつ不安に関するスクリーニング
が
のための観察研究の対象とした。そのうち同意の
、精神的な効果を及ぼして生活の質をも改善
7,8）
する可能性が示唆されている
。しかしながら、
3,10）
得られた13名を在宅型心臓リハビリテーションの
外来での心臓リハビリテーション施設は充足して
運動介入研究の対象とした。心不全に対して運動
おらず、退院後心臓リハビリテーションを継続す
療法を施行されたことがある症例、認知症や精神
る体制の確立は急務である。
疾患の既往がある症例は除外した。本研究は慶應
家庭用ゲーム機 Wii の健康管理用ゲームソフト
義塾大学医学部倫理委員会の承認を得て行われた
である Wii Fit は、自宅で容易に操作することが
でき一定の運動効果をもつことが既に実証されて
いるが、その心臓リハビリテーションにおける効
（承認番号：20130354，20130390）。
Ｂ．プロトコール 1 （急性心筋梗塞症例の抑う
つ・不安評価）
果は不明である。本研究では、循環器生活習慣病
25症例を対象として、患者背景因子（年齢，性
患者、特に急性心筋梗塞患者を対象として Wii
別，身長，体重，BMI，既往歴，梗塞部位，薬物
＊
＊＊
慶應義塾大学医学部循環器内科 Division of Cardiology, Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan.
慶應義塾大学医学部精神神経科 Department of Neuropsychiatry, Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan.
（29）
療法）に加えて、以下の尺度を用いて抑うつ・不
れ、医学的監視下で安全性を確認した後に施行さ
安の評価を行った。
れた。それぞれのプログラムは 4 種類のパターン
1）Hospital Anxiety and Depression Scale
から構成されており、 1 日に 1 パターンの運動を
行い、 4 つのパターンを順番に繰り返し、 1 週間
（HADS）
1,2）
HADS-Anxiety（HADS-A）および HADS-De-
に最低 5 日は行うよう指導した。運動強度・時間
pression（HADS-D）に分けて評価。
に加えて自覚的運動強度（Borg 指数）を記録した。
2）Patient Health Questionnaire-9
（PHQ-9）
メモリ型パルスオキシメータを使用して、運動中
先行研究を参考にして、有意な抑うつ・不安を
の酸素飽和度・心拍数変化を確認し運動の安全性
有する症例として HADS-A および HADS-D 8 点
を確認した。評価尺度として以下を用いた。
以上、PHQ-9 10点以上を有する頻度を検証した。
1）HADS
Ｃ．プロトコール 2 （在宅型心臓リハビリテー
2）PHQ-9
4,6）
2）
6）
3）最大酸素摂取量（VO2max）
ションの安全性検証および治療効果）
●
急性心筋梗塞症例のうちで、運動の導入が困難
主要評価項目は、抑うつ・不安スコアとして退
な症例は除外し、退院前に研究への協力を要請し
院後 3 か月、ならびに 6 か月に評価を行う予定で
参加の同意を得られた13例を対象として、心肺運
あったが、研究期間内に退院後 6 か月までの結果
動負荷試験で運動耐容能を評価した後に、在宅型
が得られた対象者が半数未満であり、今回の報告
心臓リハビリテーション施行
（在宅型心臓リハビ
では、退院前および退院後 3 か月までの結果につ
リ）群と通常治療（コントロール）群の 2 群に無作
いて検討を行うこととした。
Ｄ．統計処理
為割り付けを行い比較検討した。在宅型心臓リハ
ビリテーションは、心肺運動負荷試験結果に基づ
データは平均±標準偏差で示した。メンタルヘ
く運動処方をした後に、Wii Fit による2.0、2.5、3.0、
ルス関連尺度および運動耐容能の経時的変化は、
3.5、4.0 METs の運動療法プログラムから選択さ
対応のある t 検定で比較した。在宅型心臓リハビ
Age（years）
63.4
Height
（cm）
166.2
7.3
Weight
（kg）
71.9
13.9
Body mass index
（kg/m2）
25.9
3.6
Gender, male/female
13.5
23/2
8～
（16）
HADS-A
Comorbidity, （
n %）
4 ～ 7（32）
15
（60）
Hypertension
（32）
8
Diabetes Mellitus
17
（68）
Dyslipidemia
Smoking
8（32）
Cerebrovascular diseases
（12）
3
HADS-D
8～
（24）
0 ～ 3（48）
4 ～ 7（28）
12
（48）
Anterior infarction
Medication after admission, （
n %）
10 ～（12）
β-blocker
25
（100）
ACE-inhibitors/ARBs
22
（88）
Statins
25
（100）
Calcium antagonists
～ 3（52）
PHQ-9
（4）
1
HADS-A
4.2
3.7
HADS-D
4.0
3.1
PHQ-9
3.8
3.6
図 1 ．対象者特性
Fig.1．Participant characteristics.
5 ～ 9（24）
0 ～ 4（64）
score（%）
（30）
リテーションの効果判定は、二元配置分散分析（群
スコアである HADS-D が 8 点以上の症例は 6 名
（24％）、PHQ-9が10点以上の症例は 3 名（12％）
×時期）を用いて検討した。
それぞれ認めた。
結　果
Ｂ．心筋梗塞後の抑うつ、不安、運動耐容能の
経時的変化
Ａ．急性心筋梗塞症例における抑うつ・不安の
評価
運動療法による介入研究への協力を要請し参加
プロトコール 1 における対象者背景を図 1 に示
の同意を得られた13症例を対象として、退院前
す。平均年齢は63.4±13.5歳で、10名（40％）が
（ベースライン）と退院後 3 か月における質問表
70歳以上であった。不安スコアである HADS-A
評価（HADS-A，HADS-D，PHQ-9）および心肺
が 8 点以上の症例は 4 名（16％）認めた。抑うつ
運動負荷試験（VO2max）を用いた運動耐容能評価
4
4
3
3
2
1
0
PHQ-9
P = 0.166
0
3 months
3
2
1
1
Baseline
*
4
2
Baseline
(n = 13)
3 months
0
.
VO2max
P < 0.001
40
5
*
ml/(kg･min)
5
HADS-D
P = 0.012
score
5
score
score
HADS-A
P = 0.162
●
Baseline
(n = 13)
30
20
10
0
3 months
Baseline 3 months
(n = 13)
(n = 13)
図 2 ．抑うつ、不安、運動耐容能の経時的変化
Fig.2．Serial change of depression, anxiety, and exercise capacity.
* Means significant difference between groups.
A
施行日
6 月30日
7月1日
7月2日
7月5日
7月6日
7月7日
7月9日
7 月10日
7 月11日
7 月12日
7 月14日
7 月20日
7 月22日
プログラム
番号
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
開始前
SpO2
98%
98%
98%
97%
97%
97%
97%
98%
97%
98%
98%
96%
98%
開始前
脈拍
65
63
66
67
66
65
64
66
69
68
76
74
76
中断
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
終了後
SpO2
98%
98%
98%
98%
98%
98%
98%
98%
98%
98%
97%
98%
98%
終了後
脈拍
68
83
78
74
75
69
77
76
70
83
87
81
85
Borg
指数
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
B
Exercise group
Control group
Group effect
Period effect
Interaction
effect
Baseline
3 months
Baseline
3 months
HADS-A
4.2
3.5
3.5
3.1
3.8
2.9
3.2
2.7
ns
ns
ns
HADS-D
4.5
3.4
1.7
1.7
2.4
2.4
1.7
1.8
ns
ns
ns
PHQ-9
3.3
2.6
1.8
2.2
3.8
3.9
2.1
2.6
ns
ns
ns
14.2
1.9
25.1
4.7
15.6
5.9
23.6
9.0
ns
0.007
ns
Questionnaires
Physical activity
VO2max
●
図 3 ．在宅型心臓リハビリテーションの効果
Fig.3．Effect of rehabilitation on anxiety, depression, and exercise capacity.
（31）
を行い、その経時的変化を図 2 に示す。HADS-A
に少数例での検証にとどまっている点があげられ
および PHQ-9は、ベースラインと比較して退院
る。高齢者比率が高いため運動介入がそもそも難
後 3 か月で低下する傾向を認めたが統計学的有意
しく在宅型心臓リハビリテーションに対する同意
差は認めなかった。ベースラインと比較して、退
を得られず、無作為割り付け前に多数の症例が脱
院後 3 か月に HADS-D および VO2max は有意に改
落した（12名，48％）。第 2 にアドヒアランスの
善した。なお、死亡、心血管イベント（心不全，
問題である。生活習慣病を対象とした本研究では、
虚血性心疾患）は観察期間中には認めなかった。
特に高齢者でアドヒアランスが十分に確保できな
●
Ｃ．在宅型心臓リハビリテーションの効果
い点が明らかとなった。退院後 2 ∼ 4 週後までは
コントロール群 7 名、在宅型心臓リハビリ群 6
比較的良好なアドヒアランスが確保できるが、そ
名に無作為割り付けを行った。在宅型心臓リハビ
の後に週に 5 日のリハビリを継続することが難し
リ群の 2 名は自宅でリハビリをせずに初回外来時
く、何らかの工夫が必要と考えられた。第 3 に、
に脱落と判定し、コントロール群 9 名（在宅型心
本研究の対象患者群は、平均的に自然経過でメン
臓リハビリ脱落例含む）と在宅型心臓リハビリ群
タルヘルスの状態が改善する集団であり、介入効
4 名で比較検討した。在宅型心臓リハビリテー
果を検討するうえでの難しさが示唆された。以上
ションを施行した症例の実際の記録例を図 3 A に
の問題点からも、現時点で在宅型心臓リハビリ
提示する。リハビリ中に中止が必要となる心拍数
テーションの循環器疾患における効果を無効と結
上昇（運動時140拍／分以上）や酸素飽和度低下
論付けるのは難しく、引き続きの症例蓄積に加え
（SpO2 90％以下）は認めなかった。コントロール
て、他の循環器疾患への適応の拡大、特に慢性的
群および在宅型心臓リハビリ群ともに、運動耐容
に精神的問題を抱えていることが予想される重症
能の改善は認めたが、HADS-A、HADS-D および
心不全症例などを対象に今後も有効性を検証する
PHQ-9の変化は両群間で差を認めなかった（図
必要があると考えた。
3 B）
。
総　括
考　察
循環器生活習慣病のなかでも急性心筋梗塞にお
本研究は急性心筋梗塞患者を対象として、抑う
ける在宅型心臓リハビリテーションの効果につい
つ・不安の併発を検証するとともに、在宅型心臓
て検討した。精神的問題に対する効果は明らかに
リハビリテーションを導入して、患者の精神状態
されなかったが、少数例での検討である点、アド
に影響を及ぼすか否かを検討した。退院前の質問
ヒアランスが十分に確保できなかった点、自然経
表調査では、25名中 6 名（24％）で HADS-D が
過でメンタルヘルスが比較的改善しうる集団で
8 点以上、 3 名（12％）で PHQ-9が10点以上を
あった点などが問題として明らかとなった。以上
認めた。急性心筋梗塞患者が精神的問題を抱える
の問題点を踏まえて、今後も在宅型心臓リハビリ
ことは普遍的なものであり、潜在的なうつ状態の
テーションの有効性を検証することが必要と考え
患者が一定数存在することが想定された。うつ状
た。
態が心疾患患者の生存率低下に関与するとさ
れ
、メンタルヘルスには十分に留意する必要が
5,9）
あり、質問表を用いたスクリーニングが必要であ
謝　辞
本研究に対して助成を賜りました公益財団法人明治安
田厚生事業団に深く感謝申し上げます。また、本研究を
ると考えられた。
遂行するにあたり御助言いただきました、慶應義塾大学
運動介入が抑うつ改善および予後に良い影響を
医学部循環器内科香坂俊特任講師、田村雄一助教、勝
与えることが近年報告されているが 3,10）、我々が
俣良紀助教に厚く御礼申し上げます。
用いた Wii Fit による在宅型心臓リハビリテー
参考文献
ションによる介入では明らかな効果が確認できな
1）Barczak P, Kane N, Andrews S, Congdon AM, Clay JC,
かった。しかしながら本研究の問題点として第 1
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