高齢者の肺炎球菌ワクチン接種費用償還申請書 平成 年 月 日 池田市長 様 申請者氏名 印 (予防接種を受けた人） 住 所 池田市 電話番号 下記のとおり高齢者の肺炎球菌ワクチンを接種しましたので、領収書、予防接種済証等を 添えて、接種料金の償還を申請します。 なお、予防接種料金の償還については、下記の預金口座に振込みをお願い します。 振込みと同時に料金を受領したものと認めます。 ※池田市が、私に関する世帯の課税状況、世帯状況等の情報を閲覧・照会することに同意します。 予防接種を受けた人 生 年 月 日 明治・大正・昭和 年 月 日 高齢者の肺炎球菌ワクチン予防接種 予防接種の種類等 平成 予防接種の接種日 請 求 金 年 月 日 額 円 銀行 信用金庫 信用組合 労働金庫 農協 金 融 機関名 本店 支店 支所 出張所 １．普通 ２．当座 預金種目（番号に○印） 口座番号 振 込 口 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 口座名義 (お名前） 座 ゆうちょ銀行 振 込 口 座 店 番 預金種目（番号に○印） １．普通 ２．当座 ３．その他 口座番号 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 口座名義 (お名前） ※市記入欄 区 分 免除申請番号 非課税世帯 生活保護世帯 No 確認印
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