預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 ダウンロード専用 加 TKD00153 収 私が支払うべき料金を預金口座振替によって、代金回収業者「みずほファクター株式会社」を通じて支払うことにしたいので、 下記の事項を確約のうえ依頼します。（自動払込みの場合を除く） 代金回収受託会社 みずほファクター株式会社 申込日 平成 年 金融機関 除(く、ゆうちょ銀行 フリガナ 月 日 金融機関お届け印 法人名義の場合は、肩書き及び代表者名までご記入ください 口座名義 銀行コード 銀行 ・ 信用金庫 預金種目 信用組合 ・ 農協 指定金融機関 1. 普通(総合口座) 2. 当座 支店コード 支 店 口座番号 26 日（金融機関休業日の場合は翌営業日） ) 振替日 ゆうちょ銀行（郵便局） フリガナ ゆうちょ銀行お届け印 通帳名義人 種目コード 契約種別 コード 記号(6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。) 1 3 １ 6 6 払込先 口座番号 払込日 0 番号（右詰めでご記入ください。） ※ ０ 払込先 みずほファクター株式会社 加入者名 26 日（金融機関休業日の場合は翌営業日） ００１３０－１－１４４０３ ―預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）― １. 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金 額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定ま たは当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小 切手の振出しはしません。 ２. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額 （当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。 ）をこえるときは、私に通知 することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 ３. この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、こ の届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由がある ときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして 取扱ってさしつかえありません。 ４. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合 を除き、貴行には迷惑をかけません。 取扱店日附印 検 ※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。 （不備返送先） 〒165-8694 日本郵便 中野北郵便局 私書箱 25 号 TEL 03-6688-3274（株式会社キュービタス内） みずほファクター株式会社 決済事業本部 委託者名 一般社団法人 日本塑性加工学会 【不備返却事由】 1.預金取引なし 2.記載事項等相違 （店名、預金種目、口座番号、口座名義） 3.印鑑相違 4.その他（ ） 委託者コード ０００５４４ （〒 ふりがな 会員番号 検印 印鑑照合 受 付 印 備考： （日本塑性加工学会使用欄） 会員氏名 印 （金融機関使用欄） － ） 住所 TEL FAX 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書ご記入要領 １．口座名義：引落口座の名義をご記入ください。 ＊法人名義の場合は、代表者名・代表者の肩書きのご記入もお願い致します。 ２．金融機関：引落口座のある金融機関と支店名をご記入ください。 ３．預金種目：該当する種目を○で囲んでください。 ４．口座番号：口座番号を右詰めでご記入ください。 ５．銀行支店コード：支店金融機関の銀行コード、支店コードをご記入ください。 *ゆうちょ銀行の場合は、記号、番号をご記入ください。 ※引落口座の内容は、通帳、キャッシュカードにてご確認ください。 ※ご提出いただく際は、控えとしてコピーを一部お取りください。 ゆうちょ銀行以外の金融機関をご指定の 場合はこの枠内にご記入ください。 ゆうちょ銀行をご指定の場合はこの枠内 にご記入ください。 会員氏名、会員番号、連絡先をご記入ください。 連絡先は日中ご連絡可能なご連絡先をご記入願います。
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