加入依頼日 平成 平成 年 月 日 文化シヤッター 文化シヤッター㈱ シヤッター㈱グループ 団体傷害保険新規加入兼変更依頼書 団体傷害保険新規加入兼変更依頼書 （家族傷害保険・ 家族傷害保険・普通傷害保険） 普通傷害保険） 会社名・ 会社名・所属名 社員コード 社員コード 所属コード 所属コード 加入者氏名（ 加入者氏名（フリガナ） フリガナ） 私は、【ご加入に際して】を確認し、保険契約者である企 業・団体に対して加入を依頼します。 印 住 所（フリガナ） フリガナ） 〒 － TEL( TEL(勤務先） 勤務先） 生年月日 TEL（ TEL（自宅） 自宅） 大正 昭和 平成 性別 年 月 日 家族構成 被保険者氏名（ 被保険者氏名 （ フリガナ） フリガナ ） 被保険者生年月日 被保険者性別 男 平成 昭和 大正 男 年 月 日 女 大人 大人 名 名 子供 子供 子供 名 名 被保険者職業・ 被保険者職業 ・ 職務欄 職種級別欄 女 住宅の 住宅の所在地 加入者からみた 加入者 からみた続柄 からみた 続柄 *加入者住所と異なる場合のみご記入下さい。（ただし、賠償 責任特約において、補償の対象となる住宅・別荘が複数ある 場合にはすべてご記入ください。） 加入に 確認・ 同意の します。 【 ご 加入 に 際 して】 して 】 私 と 被保険者全員は 被保険者全員は 、 以下の 以下 の 事項について 事項 について確認 について 確認 ・ 同意 の 上 、 加入を 加入 を 依頼します 依頼 します 。 ①私が保険契約者である企業または団体の構成員であること、②重要事項説明書の内容、③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容、④「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容 ご記入方法 1 申込み 申込み区分・ご 区分・ご希望 ・ご希望タイプに 希望タイプに○ タイプに○をつけて下 をつけて下さい。 さい。 申込区分 新規 中途加入(H. 傷害保険 傷害保険 個人コース 個人コース 年 月 変更 日～) 傷害保険 傷害保険 家族コース 家族コース Ａ１ Ａ２ Ａ３ Ａ４ E F G 500円 500円 500円 500円 1,000円 000円 1,000円 000円 1,000円 000円 1,000円 000円 1,000円 000円 保険期間 保険料引去り 保険料引去り 申込方法 平成21 平成21年 21年11月 11月1日午後4 日午後4時～平成22 平成22年 22年11月 11月1日午後4 日午後4時 保険期間の 保険期間の途中でもご 途中でもご加入 でもご加入できます 加入できます。（ できます。（保険料 。（保険料は 保険料は月割りとなります 月割りとなります） りとなります） 給与天引となります 給与天引となります。（ となります。（加入月 。（加入月の 加入月の翌々月天引き 月天引き） あいわ保険 保険サービス サービス宛 にてお申込 申込み さい。 あいわ 保険 サービス 宛ＦＡＸ（ 03-5805-6522 ）にてお 申込 み下さい 。 裏面もご 裏面もご覧 いただき、必要事項についてはご 必要事項についてはご記入 もご覧いただき、 についてはご記入ください 記入ください。 ください。 2 他の保険契約など 保険契約など 新規加入 新規加入の 新規加入の方のみ： のみ：該当される 該当される場合 される場合にご 場合にご記入下 にご記入下さい 記入下さい。 さい。 脱退 以下に掲げる事項に該当する場合には具体的な内容をご記入ください。 ①過去３年以内に同種の保険契約（※）の保険金（5万円以上）を請求または受領したことがある。 （※）同種の保険契約とは、全部または一部について支払責任が同一である保険をいいます。以下、同様とします。 被保険者氏名 保険会社 保険商品名 回数 合計額（ 合計額（万円） 万円） ②過去5年以内に同種の保険契約を申し込んで、不成立または契約解除となったことがある。 ③他に同種の保険契約がある。 被保険者氏名 保険会社 保険商品名 満期日 （補償の満了する日） 保険金額 （万円） （ご契約金額） 区分（該当に○） 不成立 解除 同種の保険契約 不成立 解除 同種の保険契約 ＜個人情報の 個人情報の取扱いに 取扱いに関 いに関するご案内 するご案内＞ 案内＞ 保険契約者である企業または団体は引受保険会社に加入依頼書に関する個人情報を提供いたします。引受保険会社および引受保険会社のグループ（※）各社は、本契約に関する個人 情報（過去に取得したものを含みます。）を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うた めに利用する他、下記①から⑤の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営 の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。 ①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、 金融機関等に対して個人情報を提供すること ②契約締結、契約内容変更、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、個人情報を他の損害保険会社、引受保険会社のグループ内の他の保険会社、社団法人 日本損害保険協会等と共同して利用すること ③引受保険会社と引受保険会社のグループ各社との間または引受保険会社と同社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、個人情報を共同して利用すること ④再保険引受会社等における再保険契約の締結、継続・維持・管理、再保険金支払等に利用するために、個人情報を再保険引受会社等に提供すること ⑤質権、抵当権、譲渡担保権、所有権留保等の担保権者における担保権の設定・変更・移転等に係る事務手続き、担保権の維持・管理・行使のために、個人情報を当該担保 権者に提供すること ※ 「引受保険会社のグループ」のうち、東京海上グループについては、「東京海上ホールディングス株式会社」傘下の東京海上日動火災保険株式会社、日新火災海上保険 株式会社、東京海上日動あんしん生命保険株式会社、東京海上日動フィナンシャル生命保険株式会社などや、前記各社の子会社等を含みます。 引受保険会社のグループ各社の範囲および提携先企業等の一覧、引受保険会社のグループ内における個人情報利用の管理責任者、各種商品やサービスの一覧、引受保険会社（およ び引受保険会社のグループ各社）における個人情報の取扱いについては、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ(http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/)および各引受 保険会社のホームページをご覧ください。
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