公益社団法人 日本臨床工学技士会 御中 日本臨床工学技士会 ＪＡＣＥサポート制度 保険会社提出用 証券番号 【 ９１１４１２Ｅ６２９ 】 あんしんくん 加入依頼書 部担コード 【 ＭＦ２０ ・申込人（加入者）および被保険者は、募集文書または損保ジャパン日本興亜の公式ウェブサイト（http://www.sjnk.co.jp/)に掲載の個人情報の取扱に同意します。 ・★の項目は告知事項です。事実と異なる内容を記載した場合や事実を記載しなかった場合には、ご契約を解除し保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。 ・傷害あんしんくん（傷害総合保険）の死亡保険金は、被保険者の法定相続人にお支払いいたします。 医療あんしんくん、休業あんしんくん、長期休業あんしんくんにご加入の方は、別途、告知書の提出が必要です。 当社よりあらためて「告知書」をお送りいたしますので、ご記入のうえ、ご返送ください。 なお、告知の内容、過去の病歴等により、条件付きのご加入となる場合やご加入になれない場合があります。予めご了承ください。 保険期間 ： 平成２７年２月１日（※）午後４時～平成２８年２月１日午後４時 １ 申込日をご記入ください。 申 込 日 ２ 平成 年 月 （※）保険期間中途でのご加入の場合、毎月２０日 までの受付分は、受付日の翌月１日午後４時からの 保険開始となります。 日 申込人（加入者）のお名前・日臨工会員番号・ご住所・電話番号・性別・生年月日・年齢をご記入のうえ、加入を希望する型に○印をつけてください。 申込人（加入者）のご署名またはご捺印をお願いいたします。 （フリガナ） 氏 名 加入者ご署名またはご捺印欄 所属技士会名 告知義務などの内容を確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ、加入を依頼 します。 日臨工会員番号 印 ★職業・職種名 臨床工学技士 （フリガナ） 会 員 本 被 保 険 者 ① 〒 住 所 電 話 自宅 性 別 人 保 険 １ 男 種 （ 生年月日 ２ 女 類 ） ３ 昭 ４ A１ 年 平 保 加 入 希 望 型 傷害あんしんくん （ 携帯 険 種 月 日 類 年 齢 歳 加 入 希 望 型 医療あんしんくん A２ ） B１ B２ 傷 害 医 療 Ｄ２ 休 業 長 期 休 業 新・団体医療保険 傷害総合保険 休業あんしんくん Ｃ１ Ｃ２ 長期休業あんしんくん Ｃ３ 団体長期障害所得補償保険 所得補償保険 Ｄ１ ■ご家族の加入を希望される場合は、下記項目についてもご記入ください。 被 保 険 者 ② （フリガナ） ★職業・職種名 性 別 保 会 員 本 人 外 種 ２ 女 類 A１ ３ 昭 ４ 年 平 保 険 種 月 日 類 B１ 新・団体医療保険 歳 B２ 傷 害 医 療 傷 害 医 療 傷 害 医 療 ４ 親 ２ 配偶者 ３ こども ５ 兄弟姉妹 ６ その他同居の親族 続 柄 氏 名 年 齢 加 入 希 望 型 医療あんしんくん A２ （フリガナ） ★職業・職種名 性 別 険 １ 男 種 ２ 女 類 生年月日 ３ 昭 A１ 傷害総合保険 ４ 年 平 保 加 入 希 望 型 傷害あんしんくん 被 保 険 者 ④ 生年月日 加 入 希 望 型 傷害総合保険 保 以 険 １ 男 傷害あんしんくん 被 保 険 者 ③ ４ 親 ２ 配偶者 ３ こども ５ 兄弟姉妹 ６ その他同居の親族 続 柄 氏 名 険 種 月 日 類 B１ 新・団体医療保険 （フリガナ） B２ ４ 親 ２ 配偶者 ３ こども ５ 兄弟姉妹 ６ その他同居の親族 続 柄 氏 名 歳 加 入 希 望 型 医療あんしんくん A２ 年 齢 ★職業・職種名 性 別 保 険 １ 男 種 ２ 女 類 傷害あんしんくん 傷害総合保険 ３ 他の保険契約等（★）について ★ 「他の保険契約等」がありますか ９ あり （別紙に記入） 生年月日 加 入 希 望 型 A１ A２ ３ 昭 ４ 年 平 保 険 種 月 類 医療あんしんくん 新・団体医療保険 日 年 齢 歳 加 入 希 望 型 B１ B２ 他の保険契約等がある場合は、２ページめの別紙「★他の保険契約等記入欄」に ご記入をお願いいたします。 ※別紙にご記入いただいた場合は、本加入依頼書とあわせてＦＡＸいただきますようお願いいたします。 】 ■加入依頼書下段で「★他の保険契約あり（○）」と記入された場合は、 この用紙にご記入のうえ、加入依頼書と共にＦＡＸしてください。 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 宛 別 紙 ★他の保険契約等 記入欄 記入日 平成 年 月 日 ９１１４１２Ｅ６２９ 証券番号 加入者（会員）氏名 【重要】 ★他の保険契約等は「告知事項」です。事実と異なる内容を記載した場合や事実を記載しなかった場合には、 ご契約を解除し保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。 (告知された内容のご確認のため、本書面を加入依頼書と共に保管してください。） 被保険者が複数の場合は、被保険者ごとにご記入ください。 被保険者 ① 被保険者 ② 被保険者氏名 被保険者氏名 保険会社名 保険会社名 保険種類 保険種類 満期日 平成 年 月 日 満期日 平成 年 月 日 保険金額 ( )万円 保険金額 ( )万円 入院保険金日額 ( )円 入院保険金日額 ( )円 通院保険金日額 ( )円 通院保険金日額 ( )円 被保険者 ③ 被保険者 ④ 被保険者氏名 被保険者氏名 保険会社名 保険会社名 保険種類 保険種類 満期日 平成 保険金額 ( 入院保険金日額 通院保険金日額 年 月 日 満期日 平成 年 月 日 )万円 保険金額 ( )万円 ( )円 入院保険金日額 ( )円 ( )円 通院保険金日額 ( )円 「他の保険契約等」とは、以下をいいます。 （※）傷害保険の場合、傷害総合保険、普通傷害保険、積立傷害保険等、この保険契約の全部または一部に対して 支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。 （※）新・団体医療保険の場合、医療保険、がん保険、傷害保険、各種商品の入院特約等、この保険契約の全部または 一部に対して支払責任が同じである他の損害保険のご契約または共済契約をいいます。 （※）所得補償保険、団体長期障害所得補償保険の場合、所得補償保険、積立所得補償保険、団体長期障害所得 補償保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約を いいます。
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