本人あて 確認書（自営業・農業・その他用） （保育園入園申請用） （あて先）掛川市長 証明を受ける人の 住所 住所・氏名 氏名 保育園（部） 掛川市 印 児童名 児童の生年月日 平成 年 月 日 下 記 の と お り 申 告 い た し ま す 。（ 必 要 事 項 を 記 入 し て か ら 確 認 依 頼 し て く だ さ い 。） 経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名 ① 屋号・名称等 営業開始 年 月 自 所在地住所 営 自営業の内容 家 内 工 業 ・ サ ー ビ ス 業 ・ 飲 食 業 ・ 小 売 業 ・ そ の 他（ 業 申告者就労状況 就労時間： 者 事業専従者 氏 名 時～ 時 児童との続柄 ） 就労延日数： 就労時間 日／年 就労延日数 記 時～ 時 日／年 入 時～ 時 日／年 時～ 時 日／年 ② 経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名 農 農畜産業の内容 田 ㎡ 畑 ㎡ 茶 ㎡ 畜 果樹 ㎡ ビニールハウス ㎡ 温室 棟 産 牛 頭 豚 頭 養鶏 羽 業 申告者就労状況 就労時間： 者 事業専従者 氏 名 時～ 時 児童との続柄 就労延日数： 就労時間 日／年 就労延日数 記 時～ 時 日／年 入 時～ 時 日／年 時～ 時 日／年 ③その他児童を 保育できない 特別な理由など ※民生委員意見欄 □① □② □③について上記のとおりであることを確認いたしました。 平成 民生委員 年 住所 氏名 印 月 日 民生委員・児童委員 控 確認書（自営業・農業・その他用） （保育園入園申請用） （あて先）掛川市長 証明を受ける人の 住所 住所・氏名 氏名 保育園（部） 掛川市 印 児童名 児童の生年月日 平成 年 月 日 下 記 の と お り 申 告 い た し ま す 。（ 必 要 事 項 を 記 入 し て か ら 確 認 依 頼 し て く だ さ い 。） 経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名 ① 屋号・名称等 営業開始 年 月 自 所在地住所 営 自営業の内容 家 内 工 業 ・ サ ー ビ ス 業 ・ 飲 食 業 ・ 小 売 業 ・ そ の 他（ 業 申告者就労状況 就労時間： 者 事業専従者 氏 名 時～ 時 児童との続柄 ） 就労延日数： 就労時間 日／年 就労延日数 記 時～ 時 日／年 入 時～ 時 日／年 時～ 時 日／年 ② 経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名 農 農畜産業の内容 田 ㎡ 畑 ㎡ 茶 ㎡ 畜 果樹 ㎡ ビニールハウス ㎡ 温室 棟 産 牛 頭 豚 頭 養鶏 羽 業 申告者就労状況 就労時間： 者 事業専従者 氏 名 時～ 時 児童との続柄 就労延日数： 就労時間 日／年 就労延日数 記 時～ 時 日／年 入 時～ 時 日／年 時～ 時 日／年 ③その他児童を 保育できない 特別な理由など ※民生委員意見欄 □① □② □③について上記のとおりであることを確認いたしました。 平成 民生委員 年 住所 氏名 印 月 日 記入例 本人あて 確認書（自営業・農業・その他用） （保育園入園申請用） （あて先）掛川市長 証明を受ける人の 住所 掛川市長谷○ー○－○ 住所・氏名 氏名 掛川太郎（保護者名記入） 印 保育園（部） 児童名 掛川美奈 児童の生年月日 平成○年○月○日 下 記 の と お り 申 告 い た し ま す 。（ 必 要 事 項 を 記 入 し て か ら 確 認 依 頼 し て く だ さ い 。） 経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名 掛川太郎 ① 屋号・名称等 掛川サービス 自 所在地住所 掛 川 市 長 谷 ○ - ○ -○ 営 自営業の内容 家 内 工 業 ・ サ ー ビ ス 業 ・ 飲 食 業 ・ 小 売 業 ・ そ の 他（ 業 申告者就労状況 就労時間： 者 事業専従者 記 氏 営業開始 平成○年○月 ８ 時 ～ 1 8時 名 就労延日数： 児童との続柄 掛川花子 250日 ／ 年 就労時間 就労延日数 ８ 時 ～ 18 時 母 入 ② 経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名 ） 25 0日 ／ 年 時～ 時 日／年 時～ 時 日／年 掛川友蔵 農 農畜産業の内容 田 ㎡ 畑 ㎡ 茶 畜 果樹 ㎡ ビニールハウス ㎡ 温室 棟 産 牛 頭 豚 頭 養鶏 羽 業 申告者就労状況 就労時間： 者 事業専従者 氏 ８ 時 ～ 1 7時 名 2 ,500 ㎡ 就労延日数： 児童との続柄 250日 ／ 年 就労時間 就労延日数 記 時～ 時 日／年 入 時～ 時 日／年 時～ 時 日／年 祖母春子は、同居の曾祖母の介護（要介護２、介護手帳有り） ③その他児童を をしているため、子どもの保育をすることはできない。 保育できない 特別な理由など ※具体的に記入し、介護保険被保険者証、身体障害者手帳、 診断書のコピー等添付してください。 ※民生委員意見欄 □① □② □③について上記のとおりであることを確認いたしました。 平成 民生委員 住所 氏名 年 民生委員の署名・印 印 月 日
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