３７０３７０茂原モトブレイク【参加申込書】参加クラスミニバイク初級中級名住所印月日才〒携帯 TEL ― 血液型排気量Ｒｈ＋．－Ａ．Ｂ．Ｏ．ＡＢｻｰｷｯﾄ経験数ｃｃ年生年月日フリガナ回月日才ＴＥＬ名サブライダー印〒住年 TEL 参加車輌氏日開催上級生年月日フリガナ氏月携帯 TEL ― Ｒｈ＋．－血液型所Ａ．Ｂ．Ｏ．ＡＢ誓約書私はモトブレイク（運転向上走行会）参加にあたり本走行会の競技規則を十分理解したうえで、同意いたします。また、参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者およびその関係者、他の参加者、大会役員、係員、雇用関係者などに対して非難したり責任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。なお、このことは事故が主催団体または大会関係役員などに起因した場合であってもかわりません。誓約者署名ライダーサブライダー参加料 ●事前申し込み ●サブライダー ※ 保護者署名は、18 歳未満のライダーのみ必要印あ保護者署名印保護者署名７５００円（保険料込み）１５００円印印（保険料込み）申込要領締め切りまでに事務局窓口へ持参するか、下記まで現金書留で郵送してください。折り返し受理書をお送りします。締め切り日平日開催・・一週間前 / 土日祝・・一週間前の金曜日〒297-0044 千葉県茂原市台田６４０ TEL:0475-25-4433 FAX:0475-26-5116 茂原ツインサーキットモトブレイク事  受理書  受付印    クラ円 ス欄  日 局  月参加料   受付日務 