ネッツ青森 大試乗会inASPA マイカー体験走行参加申込書 申込日：2015年 月 日 希望走行日 11日（土）・12日（日） ※ご希望のいずれかに○を記入下さい 【ドライバーの方の情報をご記入ください】 性別 フリガナ 氏 名 血液型 年 月 日 歳 男 ・ 女 〒 - 住 所 続柄 フリガナ 緊急 連絡者 氏 名 年齢 生年月日 自宅TEL - - 携帯TEL - - メールアドレス 緊急連絡者 自宅TEL／携帯TEL - ※緊急連絡者は出来るだけドライバーの方の近親者をご登録ください（緊急時以外はご連絡いたしません） 【同乗者がいらっしゃる場合は、以下に同乗者の情報をご記入ください】 名 同乗人数 氏 名 フリガナ ドライバーとの関係 氏 名 フリガナ ドライバーとの関係 氏 名 フリガナ ドライバーとの関係 氏 名 フリガナ ドライバーとの関係 性別 男 ・ 女 性別 男 ・ 女 性別 男 ・ 女 性別 男 ・ 女 メーカー名 血液型 血液型 血液型 血液型 車両名 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 年式 年齢 歳 年齢 歳 年齢 歳 年齢 歳 MT／AT 参加車両 サーキット走行の 経験 はじめて ・ １～２回 ・ それ以外（ ） 参加規約（含 誓約書） の内容確認 確認済み ※内容をご確認の上、「確認済み」に○をご記入ください ○個人情報の取扱いについて○ ご記入いただきました情報は今回のプログラム参加登録にご利用させていただきますが、 その他の目的での利用は一切致しません。 ＜ 誓約書 ＞ ネッツトヨタ青森株式会社 殿 一、私は本プログラムへの参加に際し、注意事項を遵守し、インストラクター及び運営スタッフの指示に従うことを誓います。 一、私は本プログラムへの参加中に事故が発生した場合の、死亡・負傷・その他自分が受けた損害について、主催者や施設所有者、 運営関係者、又は他の参加者に対して、非難したり責任を追求したり、また損害賠償を要求しないことを誓います。 一、私は本プログラムへの参加中に事故を起こした場合は、主催者及び運営関係者の指示に従い、その事後処理について誠意をもって対応します。 一、私は本プログラムへの参加に際し、自らの過失によって、他の参加者をはじめ、その他第三者に被害を与えた場合、 または主催者や運営関係者が提供する施設、車両、機材に損害を与えた場合には、それぞれその状況に応じて弁償いたします。 一、私は走行（運転）に際して健全かつ適格であり、障害なく走行（運転）出来る健康状態であることを誓います。 また、走行（運転）不能な健康状態（飲酒・薬品処方中・薬物投与中なども含む）である場合は自己申告し、走行（運転）を辞退することを誓います。 一、私は、本プログラムの走行結果や写真・映像等の報道、放送、WEB公開などについての記載の権限を主催者が持つことを承諾します。 ・ドライバー署名日 2015年 月 日 ・親権者署名日 2015年 月 日 ・ドライバー書名欄 ・ドライバーの親権者書名欄 氏名 印 氏名 印 ※参加ドライバーが未成年の場合必要となります。 ご応募ありがとうございます。 当選結果の発表を、７月８日（水）中にご連絡差し上げます。 事前の申告が無く８日中に連絡が取れなかった場合には、落選とさせていただきます。 予めご了承くださいますようお願い申し上げます。 担当Ｓ 事務局使用欄 店長 本部
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