群馬県育英会学生寮上毛学舎入寮願書記入要領 （平成２９年度入寮者募集用） １ 「入寮願書」全体 保護者署名欄を除き、必ず本人が手書きで記入すること。 ２ 「写真」欄 平成２８年１１月１日以降に撮影した顔写真（写真欄枠に納まるよう加工）を所定の欄に貼付すること。 ３ ⑤「出願（予定）大学」欄 (1) 私立大学については、上毛学舎から通学する予定の大学のうち、志望順に記入すること。 (2) 国立大学については、出願（予定）大学を全て記入すること。 (3) 進学先が決定している場合は、大学名等の記入のほか、合格発表日欄に「進学決定」と記入すること。 ４ ⑦「家族」欄 (1)「家族」は、同居・別居を問わず本人と生計を一にする人全員について記入すること。 (2) 別居独立している兄弟姉妹及び生計を一にしない別居の祖父母は記入しないこと。 (3)「続柄」は、本人から見た関係を記入すること。 (4)「年齢」は、出願時現在（入寮願書提出日）で記入すること。 (5)「職業」 、 「勤務先・役職名」は、現在のものを記入すること。 現在、職業を有していない場合には、 「勤務先・役職名」に前職、事由、発生年月日を記入すること。 (6) 就学者は「就学者」欄に記入すること。 「就学者」とは、平成２９年度に小・中・高校・中等教育学校・高専・専修学校・大学（大学院・専攻科・ 別科を含む。 ） ・特別支援学校に在学中、又は、入学を予定する人をいう。 （注）入学校が決まっていない人は、志望している学校名を記入し、 「備考」に入学予定と付記すること。 幼稚園・各種学校・予備校等に平成２９年度に在学又は入学（入園）を予定する人は、 「就学者を除く家 族」欄に記入すること。 (7)「学年」は、平成２９年４月時点の予定の学年を記入すること。 ５ ⑥「高校在学時の奨学金利用」欄 高校在中の最終学年での貸与型奨学金を利用状況について、該当の文字を〇で囲むこと。 なお、利用状況「あり」を○で囲んだ場合は、利用の状況が確認できる奨学生証の写しを添付すること。 ６ ⑧「本人の履歴」欄 高等学校卒業または高等学校卒号程度認定試験合格以後の履歴を記入すること。 （例：〇〇高等学校卒業（見込） 、〇〇予備校、○○大学入学） ７ ⑩「特記事項」欄 自己ＰＲとして高校在学時の部活動の実績、生徒会役員の状況、ボランティアの活動状況等について記入すること。 （例：全国高等学校総合体育大会（サッカー）第３位、生徒会長、 ） ＜裏面に続く＞ ８ ⑪「記載事項証明」欄 保護者は、父母・成人の兄姉のいずれかにする。父母兄姉の選定が困難な場合は、これに代わる適当な人 （叔父・叔母等）を選定すること。 （同姓は同じ印でよい） ９ その他（願書提出時に添付するもの。 ） (1)「調査書」は、在籍（出身）の高等学校で発行を受ける。 ※現在大学等の１年次に在学中の人についても、出身の高等学校で発行を受けること。 ※高卒認定試験合格者については、文部科学省が発行する合格成績証明書を提出すること。 また、免除科目がある場合は、学校長が発行する成績証明書も併せて提出すること。 (2)「住民票謄本」 〔市町村長発行〕 （世帯に属する人全員が確認できるもの） (3) 保護者所得資料として次の書類を提出すること。 ① 保護者全員分の「所得・ （県市町村民税）課税証明書」 〔市町村長発行〕 (ⅰ) 平成２８年度（平成２７年分）所得に係るものとする。 (ⅱ) 本人に係る扶養控除が保護者のいずれかの税額算定に用いられていること。 ② 平成２８年１月以降で家計急変の事由がある場合は①の書類と併せて次の書類を提出する。 (ア) 会社等を退職し現在も再就職していない場合 離職を証明する書類 ＜例＞ 「退職証明書の写し」 「健康保険・厚生年金資格喪失証明書の写し」 「雇用保険受給資格者証の写し」等 (イ) 自営業の場合 (a) 深刻な経営悪化があった場合 ＜例＞ 「平成２８年分所得税の確定申告書控の写し(管轄する税務署の受付印が押されたもの)」 (b) 事業を廃止し、現在も職業を有していない場合 廃業を証明する書類 ＜例＞ 「個人事業の開廃業等届出書控の写し（管轄する税務署の受付印が押されたもの） 」 「異動届出書控の写し（同） 」 「労働保険概算・確定保険料申告書控の写し（管轄する 労働基準監督署の受付印が押されたもの） 」等 (4) 「奨学生証（写） 」高校の最終学年で貸与型奨学金を利用している（していた）場合 ＊不明な点は、下記にお問い合わせください。 〒３７１－８５７０ 群馬県前橋市大手町一丁目１－１ 群馬県教育委員会事務局管理課内 公益財団法人群馬県育英会（学生寮上毛学舎担当） （群馬県庁 ２４階南フロア） 電話 ０２７－２２６－４５４３
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