夜尿症問診票お名前生年月日平成年平成月日（）歳年身長月日記入 cm 体重 kg 住所電話番号(自宅) (携帯) おねしょについて・今までにおねしょに関して検査や治療をしたことがありますかありなし・今までに 6 ヶ月以上おねしょが治っていたことがありますかありなし・1 週間で平均でどれくらいおねしょをしますか 2～3 回 1 回以下・おねしょの量が一番多い時の量はどれくらいですかパンツが濡れる 4～6 回毎日パジャマが濡れる・祖父母・親・兄弟姉妹の中で小学生になってもおねしょが続いた方はいますかシーツが濡れるいるいない普段のトイレについて・おしっこの 1 日平均回数回/日・昼間のお漏らしはありますかありなし・うんちの頻度毎日 2～3 日に 1 回・うんちを漏らすことはありますかあり 4 日以上に 1 回なし普段の生活について・放課後の外出（習い事・塾・スポーツなど）はありますかありなし・夕食時間 18 時より前 18 時 19 時 20 時 21 時 22 時以降・就寝時間 20 時より前 20 時 21 時 22 時 23 時 24 時以降・夕方に帰宅してから、寝るまでの水分摂取量全然とらないあまりとらないまあまあとる・1 日の水分(お茶、ジュース、牛乳など)摂取量あまりとらないまあまあとるよくとる・塩辛いものは好きですか・おねしょの対策好きよくとる好まない起こすおむつ・パッド・防水シートその他（）一日の水分量を調節叱る今後について・通院治療に対するご希望・お泊り行事の予定あり保護者積極的に治したい御本人治したいなし治せるなら治したいどちらでもよいありの場合の時期( 様子を見たいあまり通院したくない ) その他・今までに下記の病気や問題があれば○をつけて下さい腎臓・泌尿器系の異常てんかんチックアレルギー夜驚症登校拒否糖尿病その他（冷え症）ありがとうございました