第9回フクダテクニカ走行会!! 参加申込書 ※参加ｸﾗｽABどちらかに、○を付けて下さい。開催日：2012年 9月8日(土）参加クラス早割走行料金Ａフリー走行(ﾗｯﾌﾟ2分以上の方) Ｂフリー走行(ﾗｯﾌﾟ2分以内の方) １１，０００円 (25分×2回) 締切後エントリー14,000円申込み締切　9月3日(月) 期日までお申込み下さい ※申込期間内でも定員になり次第、締切となります ※走行Aは、1周のﾗｯﾌﾟﾀｲﾑが2分以上の方。 ※走行Bは、1周のﾗｯﾌﾟﾀｲﾑが2分以内の方。 ※走行は、25分でﾁｪｯｶｰとなります。 ※計測希望の方　別途２，１００円当日タワー1F事務局にてお申し込み下さい。走行時間 Aクラス１０：３０～１０：５３ Bクラス１１：００～１１：２３ Aクラス１２：００～１２：２３ Bクラス１２：３０～１２：５３お申込み・お支払方法※参加料金は前払いとなります。：ご来店で直接：現金書留：振込+申込用紙ＦＡＸ（お問い合わせください）ふりがな性別様参加者氏名携帯電話男　・　女自宅 E-mail 都道府県〒郡市 ※○○様方・アパート名・団地名・棟名・号名など詳しく記入してください。生年月日年　月　日支払い方法現金　・　振込免許種類 □小型自動二輪車　□普通自動二輪車　□大型自動二輪車緊急連絡先住所都　道府　県緊急連絡氏名参加車両続柄メーカー郡市 ※ご家族の方に限ります。電話モデル名排気量ｃｃ誓　約　書主催責任者殿　私は以下の事項に従いイベントに参加する事を同意し、署名・捺印の上、誓約します。 1. 私は、故意または過失に起因する自他人身事故の賠償責任は、全て私が負います。 2. 私は、故意または過失に起因する施設、機材、事故等の責任は、全て私が弁償致します。 3. 私は、事故が主催者または係員に起因した場合でも主催者または係員、雇用者に対して非難及び責任の追及は一切致しません。 4. 私は、心身共に健全であり、走行の参加に何ら支障ありません。 5. 満20歳以下の場合は、参加について親権者の承諾を得ます。 6.参加申込完了後はいかなる場合も返金請求は致しません。年　月　日参加者氏名お問合せ印親権者氏名〒９８３－０００２　宮城県仙台市宮城野区蒲生字耳取２１１ (株）フクダテクニカＴＥＬ０２２－３４９－８７７０　ＦＡＸ０２２－３４９－８７７１メールアドレス：[email protected] ホームページ http://fukuda-tec.com/ 営業時間:１０：００～１９：００定休日:火曜日印ショップ確認欄第９回フクダテクニカ走行会 ◆　日　時　２０１２年９月８日（土） ◆　場　所　スポーツランドSUGOインターナショナルレーシングコース ◆　料　金　早割料金１１，０００円通常料金１４，０００円（定員に空きが有る場合） ※計測料別途　当日タワー1F事務局にてお申し込み下さい。（２，１００円） ◆　参加クラス　Aクラスフリー走行（ラップタイム２分以上の方） Bクラスフリー走行（ラップタイム２分以下の方） (注ラップタイムは自己申告です。 ◆申込締切　９月３日(月） ※ご入金を頂いた時点で申込完了とさせて頂きます。 ※申込完了後のキャンセル及び返金は致しかねますのでご了承ください ◆　参加車両　125ｃｃ以上のスポーツバイクとしますが、クラスAは125cc 未満の車両も走行可とします（スクーター除く）車両に関して不明な点はお問い合わせ下さい。 ◆　装　備　フルフェイス　レザースーツ（レザー２ピースも可）ブーツ　グローブ ◆　定　員　50台（９月３日締切後のお申込みは、参加台数に空きがありましたら通常料金で承ります。） ◆　持参物　健康保険証　昼食 ◆　申込方法　銀行振込みの場合下記の口座に振込後、申込書をFAXまたは郵送下さい。振込先　杜の都信用金庫　福田町支店（普）　３０５６２１６　名義　㈱フクダテクニカ現金書留の場合、下記住所まで申込用紙同封の上、郵送下さい。㈱フクダテクニカ〒９８３－０００２　仙台市宮城野区蒲生字耳取２１１ TEL　022-349-8770　FAX　022-349-8771