M・G・S 超ハードエンデューロレースエントリー用紙開催日エントリー締切日エントリーフィー２０１7 ２０１7 年１月 8 日（日日（日）２０１6 年 12 月 15 日必着参加クラスエントリーフィースポーツ保険加入者ゼッケンスポーツ保険未加入者 AA・A・B・L G-NET 固定ゼッケンの方は記入 12,000 円クラス 14,000 円 ○でチェック加入番号参加チーム名参加受理書発送先住所（ﾌﾘｶﾞﾅ）生事故発生時の緊急連絡先年月日血液型ライダーＡ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ参加者氏名 RH 男・女電話 +・－参加車両〒住所 TEL レースに向けての意気込みコメント参加誓約書 YSP・南くるめレーシング YSP・南くるめレーシング代表者志原住弘様志原住弘様私は上記レースに参加するに当たり、別紙レギュレーション及び以下の事項について同意、了承、遵守する事を、署名捺印の上誓約いたします。 ① レース会場内で発生したすべての物損事故について、主催者及びほかの参加者への損害賠償請求は一切行いません。 ② レース会場内で発生したすべての人身事故について、別紙競技規則に記載されているレース保険の補償のみであるという事を了承し、これ以外の補償請求を、主催者及びほかの参加者へ請求することは、一切行いません。 ③ レース会場内で発生したレース保険被保険者以外の人身及び物損事故については、いかなる場合でも当事者間で解決致します。 ④ レース参加にあたっては、別紙ﾚｷﾞｭﾚｰｼｮﾝや主催者及び関係各所の指示に従い、一般常識やマナーに基づく行動をとる事を確約いたします。 ⑤ 未成年者の傘下については、親権者のレース参加に対する同意が絶対条件であり、レースには事故による死亡や重度の後遺症障害の発生も多々あることを十分認識し了承したうえで、レース参加させることを承諾いたします。 ⑥ レース中の写真・映像に関しては、社会通念上問題となる写真や映像が意外の肖像権が、すべて主催者にあることを了承いたします。平成参加者氏名（本人自署の事）＜印＞年月日＜印＞ ※参加者が未成年の場合は、親権者氏名（親権者自筆の事） YSP 南くるめＭ・Ｇ・Ｓレース事務局Ｍ・Ｇ・Ｓレース事務局志原住弘〒839-0862 福岡県久留米市野中町１１６８−１ TEL.0942-33-9688 FAX.0942-33-9666