Clinical ques,on 2014年10月06日 JHOSPITALIST Network 高齢者のせん妄 亀田総合病院 総合内科 後期研修医 安藤尚子 監修 佐田竜一 分野:精神科 テーマ:予防・診断・治療 症例 腎盂腎炎で4日前に入院した84歳女性 血液培養陽性で合計14日間の治療予定 入院2日目の夜より、大きな声を上げる、 噛み付くなど暴れて落ち着かない 既往歴：高血圧 認知症 慢性腎不全 病棟よりコール 「先生、○○さんがせん妄なんです。 何とかしてください！」 Clinical Ques,on 1. せん妄の診断はどのようにすべきか 2. せん妄はどのように治療するべきか 3. 予防法は？ せん妄; 環境別の頻度 入院環境 一般内科 老年内科 ICU 脳卒中後 内 科 発症率 入院環境 発症率 11-‐14% 外 心臓手術後 11-‐46% 20-‐29% 科 非心臓手術後13-‐50% 19-‐82% 高齢者入院患者の 10-‐27% 20-‐29%に発症 せん妄の影響 事故・転落数の増加 発症＜1年の死亡率上昇 施設入所率の増加 RR 1.3 RR 1.9 RR 2.5 Lancet 2014; 383: 911–22 せん妄 DSM-‐5基準 A 注意を向け、集中し、維持し、他に転じる能力や、環境認識の障害がある B その障害は短期間のうちに出現し、1日のうちで重篤さが変動する傾向がある C 新規の認知機能障害の発現がある (記憶欠損・見当識障害・言語障害・知覚障害・視空間能力障害 など) D AとCの障害は、既存の、確立された、あるいは発症しつつある認知症では十分 に説明できず、昏睡など重篤な覚醒水準の低下を背景に生じたものではない E その障害が、別の身体疾患、物質の中毒・離脱、毒物への暴露などの直接的 な生理学的結果によるものか、複数の病因により引き起こされたものである A-‐Eをすべて満たすものをせん妄と診断する １）身体疾患や中毒・離脱の結果として生じ ２）急性で変動する新規の意識障害・認知機能障害で ３）昏睡等、他の意識障害が除外できるもの 精神科治療学 28(8); 978, 2013 一部改変 せん妄の分類 離脱せん妄(アルコール・ベンゾジアゼピン系薬剤) せん妄 一般身体疾患によるせん妄 興奮・幻覚・妄想など、過活動性を認める 過活動性せん妄 低活動性せん妄無表情・無気力・傾眠など、低活動になる 混合性せん妄 過活動／低活動が混在 離脱せん妄と低活動性せん妄を 見逃さない事が重要！！ N Engl J Med 2006;354:1157-‐65 Lancet 2014; 383: 911–22 1つのせん妄発症には 複数の因子が関与！ せん妄の危険因子： 準備因子 患者背景 直接因子 単独でせん妄 の原因となる 因子 誘発因子 せん妄を助長 する因子 • 高齢、慢性期の脳血管障害、認知症 etc • 中枢神経疾患：脳血管障害、腫瘍、髄膜炎 etc. • 代謝性疾患：高血糖・低血糖、肝/腎不全 etc. • 内分泌疾患：甲状腺・副腎機能不全 etc. • 依存薬物の離脱：アルコール、抗不安薬 etc. • 感染症 • 薬剤：抗コリン薬、睡眠薬・抗不安薬、steroid、 H1/H2blocker、opioids etc. • 入院による環境変化、睡眠妨害要因 • 精神的ストレス：不安、抑うつ etc. • 身体的ストレス：痛み、痒み、頻尿、身体拘束、 カテーテル挿入 etc. Delirium: J.Lipowski; Oxford University Press, 1990 改変 直接因子の特定 もし最初の症例が、、、 「バイタルはどうですか？？」 「血圧75/40、脈拍120、SpO2測定できません」 という状況だったら、、、 Ø 何らかの原因によるショックを背景とした意識障害か もしれない！ Ø せん妄を疑ったら、まずは意識障害を起こしう る直接因子の検索と加療を優先！！ Ø 漫然と対症療法のみで経過を見てはいけない CAMでの診断アプローチ （Confusion Assessment Method） 1. 2. 3. 4. 精神状態変化の急性発症 or 変動性の経過 注意機能障害がある 混乱した思考がある 意識レベルの変化がある 1と2は必須、さらに3または4があればせん妄と診断 【65-‐98歳の2施設における内科病棟入院患者56名の前向きcohort】 CAMの偽陰性率を、精神科医のDSM-‐ⅢRに準拠したせん妄診断と、 GeriatricianのCAMによるせん妄の診断を比較して検証 感度 特異度 陽性的中率 陰性的中率 施設① 100% 95% 91% 100% 施設② 94% 90% 94% 90% Ann Intern Med. 1990; 113(12): 941-‐948 せん妄の治療 Cochrane Database Syst Rev. 2007 18;(2):CD005594 Psychiatry and Clinical Neurosciences 2007;61:67-‐70 • まずは直接因子の治療が最優先 • その上で、どうしても必要なら薬物治療 日本でせん妄に適応外使用が認められている抗精神病薬※ 経路 一般名(商品名) 注意点 リスペリドン(リスパダール®) 腎障害（<Ccr50）の場合、 半減期21h 排泄遅延による過鎮静 クエチアピン(セロクエル®) 経口 半減期 3h ペロスピロン(ルーラン®) 半減期 2h 急激に耐糖能を悪化させうるた め糖尿病では原則禁忌 国産薬で、有効性は小規模の報告 のみ 腎障害・糖尿病でも使用可能 静注 ハロペリドール(セレネース®) Parkinsonismが頻発 筋注 半減期 24h 経口不能なときのみ使用 ※ 唯一保険適応なのは『脳梗塞後のせん妄』に対するチアプリド(グラマリール®)のみ 離脱せん妄との区別 Ø 離脱せん妄には抗精神病薬は無効、かつ痙攣 の閾値を低下させ有害となる可能性があり、治 療の際は一般身体疾患によるせん妄との区別 が重要 ＜せん妄と診断したらこれを確認！＞ 1) ベンゾジアゼピン系薬剤内服歴・内服量と最終内服日時 2) アルコール依存症を疑う病歴の確認、飲酒歴、 最終飲酒日時、過去の離脱症状出現歴 Am Fam Physician 2005; 71: 495-‐502, 509-‐10 UpToDate2014; Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes アルコールとベンゾジアセピン離脱 アルコール離脱の症状と時間経過 症候 臨床所見 振戦、不安、頭痛、発汗、動悸、 小離脱 食思不振、消化器症状 痙攣 全般性強直間代性痙攣が一般的 幻覚 幻視、幻聴、触覚の異常 振戦 せん妄、易怒性、頻脈、高血圧、 せん妄 発熱、発汗 最終飲酒〜発症までの時間 6-‐36時間 6-‐48時間 12-‐48時間 48-‐96時間 ベンゾジアゼピン離脱 症状 振戦、不安、精神病症状、痙攣 24-‐48時間以内が多い (半減期による) 知覚障害(幻視・幻聴・異常感覚) Am Fam Physician 2005; 71: 495-‐502, 509-‐10 UpToDate2014; Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes UpToDate2014; Benzodiazepine poisoning and withdrawal 治療開始後の注意点① • 副作用のモニタリング 嚥下機能障害・筋強剛などの錐体外路症状、 過鎮静に注意 ※過剰にParkinsonismの副作用が出現する場合、 レビー小体型認知症(DLB)である可能性を検討する • DLB患者の30-‐50%に抗精神病薬への過敏性 → 投与によりParkinsonismを過剰に誘発しやすい • 誘発リスク：定型抗精神病薬＞非定型抗精神病薬 • 抗精神病薬投与でDLB患者の死亡率が2-‐3倍↑ BMJ 1992; 305: 673-‐8 UpToDate2014; Prognosis and treatment of demen,a with Lewy bodies 治療開始後の注意点② • 不要になったら終了 抗精神病薬の投与は認知症高齢者の 死亡率を上昇させる → せん妄が改善したら速やかに減量・終了 認知症高齢者において、非定型抗精神病薬投与群では 非投与群と比較して有意に死亡率が上昇 30日目の死亡率 HR1.31([CI]=1.02-‐1.70) 180日目の死亡率 HR1.55([CI]=1.15-‐2.07) Ann Intern Med. 2007; 136(11): 775-‐86 Am J Psychiatry 2012; 169: 71-‐79 せん妄の予防①：非薬物的介入 Ø 非薬物的介入が最も重要！ <Hospital Elder Life Program (HELP) > • • • • • • 見当識の是正 (時計やカレンダーの設置、昼夜を区別) 活動性の向上・早期離床(リハビリ導入など) 精神に影響しうる薬剤の中止減量 適切な睡眠・補液・栄養 視聴覚機能の補助(眼鏡、補聴器など) 家族のケアへの介入(付き添いなどへの協力の依頼) Lancet 2014; 383: 911–22 N Engl J Med 1999; 340: 669–76 せん妄の予防①：非薬物的介入 【HELP施行によるせん妄発症率の差を検証】 73-‐85歳の一般内科病棟入院中の患者852名 Ø せん妄発症率：介入群 9.9%vs非介入群 15% Odds比0.61[(95%CI)0.41-‐0.93]; P=0.02 Ø せん妄の合計日数：105 vs 161; P=0.02 Ø せん妄のエピソード数：62 vs 90; P=0.03 N Engl J Med 1999; 340: 669–76 せん妄の予防②：薬物的介入 • 『効果的な薬物介入は無い』と言われていたが・・ Lancet 2014; 383: 911–22 【ラメルテオン（ロゼレム®）のせん妄予防効果検証】 67人の多施設プラセボ対照RCT ICU 24人、救急病棟43人、65-‐89歳の入院患者 脳卒中21人、感染症12人、骨折14人、心不全/心筋梗塞8人、 その他12人 →せん妄発症率 介入群3%vsプラセボ群32% (P=0.003) RR 0.09 [(95%CI)0.01-‐0.69] NNT 3.44 高齢入院患者のせん妄を予防できる可能性がある JAMA Psychiatry. 2014; 71(4): 397-‐403 この症例の経過 Ø 診断：日中は落ち着いており、夕方頃から症状出現 → 急性発症の意識障害で変動あり、せん妄と診断 Ø 関与する因子の把握： → 認知症が準備因子、腎盂腎炎が直接因子、 入院が誘発因子 腎盂腎炎の治療経過は良好 Ø 治療：飲酒歴なし 腎機能低下あり、糖尿病なし → リスペリドンは避け、クエチアピンを選択 リハビリなどで離床を図る → 第9病日より減量し、第12病日に投与終了 その後も安定し第16病日に退院 Take Home Message • 意識障害＋日内変動がせん妄診断のポイント • 直接因子をしっかり探し、その加療を優先 • 薬物治療の前に必ず離脱せん妄を除外 • 薬物治療開始後は副作用を評価 • リスク因子を減らし可能な限り予防につとめる
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