主 催 事 業 参 加 申 込 書 事業名 歴 史 散 策～観光ボランティア体験～ ふりがな お名前 性別 男・女 生年月日 郵便番号 〒 電話番号 （自宅） 学年 ご住所 — 学校名 保護者 氏 名 緊急連絡先 携帯電話等 ふりがな お名前 性別 男・女 生年月日 郵便番号 〒 電話番号 （自宅） 学年 ご住所 — 学校名 保護者 氏 名 緊急連絡先 携帯電話等 ふりがな お名前 性別 男・女 生年月日 郵便番号 〒 電話番号 （自宅） 学年 ご住所 — 学校名 保護者 氏 名 緊急連絡先 携帯電話等 ◎ 申込みについて 自家用車 ・ ＪＲ ①期間 １月１２日(日)午前８時３０分から１月２１日(火)まで ※受付時間前の申込みは受け付けられません。(13,14,20日は休所日です。) ※定員になり次第締め切らせていただきます。 ※ファクスでのお申込みをされた方は，参加の可否について青年の家よりご 連絡いたします。一両日中に連絡がない場合は電話での確認をお願いします。 緊急連絡先として，携帯電話の番号もご記入ください。 交通手段 徒歩 ②方法 備考欄（必要事項・質問等） 中央青年の家まで電話またはファクスでお申し込みください。 ③申込み 問合せ先 茨城県立中央青年の家 【担当 及川】 〒 300-4101 茨城県土浦市永井９８７ 電話 ０２９-８６２-３５００ ファクス ０２９-８６２-３４１２ ④その他 当日は現地集合，現地解散となっています。 まちかど蔵では停車して車への乗降のみとなります。(駐車不可) ☆申込みいただいた方の個人情報は，本事業のみに使用し，本人の許可無しに第三者に開示することはありません。 ☆実施要項・申込書・事業一覧等は，中央青年の家のホームページをご覧ください。 ホームページ http://www.c-seinenn.gakusyu.ibk.ed.jp/
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