銀行口座等振込依頼書（旅費・謝金・立替払用） 平成 年 月 日 国立大学法人 東京工業大学 殿 登 録 区 分 □新規登録 □受領代理人用登録 □銀行口座変更 □住所変更 （該当欄✓印でチェック） 身 分 区 分 （該当欄に✓印でチェック） □職員 □非常勤職員 □学生 □学外者 所 属 フ リ ガ ナ 氏 名 印 （押印または署名） 〒 現住所（お住まいの住所） 連 絡 先 ℡ 職員番号・学籍番号 旧学籍番号 ※旧学籍番号で支払先の登録がある学生は旧学籍番号も記入してください。学外者の方は職員番号・学籍番号の記入は必要ありません 生年月日 年 月 日 (西暦４桁で記載） ※源泉徴収票発行のため、謝金の支給がある方は生年月日は必須です。 （講演謝金と専門的知識の提供の場合は生年月日は不要です。） 東京工業大学より支払いを受ける旅費・謝金・立替払戻金等は、下記口座へ振り込んでください。 記 債主コード ※経理担当者で記入 （支払先コード） 口座名義 （ｶﾅ・ﾛｰﾏ字） 振込先 ※口座名義、支 店名、口座番号 は正確にお願い します。 金融機関の名 称 銀 行 本 ・ 支店 信用金庫 出張所 コード番号 ※経理担当者で記入 預金の種類 普通預金 ・ 当座預金 ・ その他 口座番号 （右づめ） 所属・研究室名 研究室担当者連絡先 担当者名 内線・ＦＡＸ 内線（ ）FAX（ ） ポストＮｏ． 【注意点】 ※外国人の方は通帳の見開きページのコピーを添えてご提出ください。 ※給与口座振込依頼書を人事課に提出の場合でも、別途ご提出いただく必要があります。 ※外国人の方の『非居住者預金』は登録出来ません。 ※ゆうちょ銀行の場合は最寄りの窓口で、通帳に『店名・預金種別・口座番号』の記載を済ませ、記載部分 の写しを添えてご提出ください。 銀行口座等振込依頼書（旅費・謝金・立替払用） 平成 年 月 日 見本 国立大学法人 東京工業大学 殿 【注意点】 登 録 区 分 ①外国人の方は通帳の見開きページのコピーも添えてご提出ください。 □新規登録 □受領代理人用登録 □銀行口座変更 □住所変更 （該当欄✓印でチェック） ②給与口座振込依頼書を人事課に提出の場合でも、別途ご提出いた 身 分 区 分 だく必要があります。 □職員 □非常勤職員 □学生 □学外者 （該当欄に✓印でチェック） ③外国人の方の『非居住者預金』は登録出来ません。 所 属 ◇◇◇研究科 △△△専攻 ④ゆうちょ銀行の場合は最寄りの窓口で通帳に『店名・預金種別・口座 トウコウ タロウ フ リ ガ ナ 番号』の記載を済ませ、記載部分の写しを添えてご提出ください。 氏 名 ⑤職員番号、学籍番号が変更になった場合は再度「銀行口座等振込依 東工 太郎 （押印または署名） 頼書」をご提出ください。 〒 １５２－８５５５０ ⑥氏名欄に記載されたお名前が支払先名称となります。 現住所（お住まいの住所） 目黒区大岡山２－１２－１ ⑦振込先欄に法人の口座は記入しないでください。 連 絡 先 ℡ ××××－×××× 【提出先】 経理課運用・支出ｸﾞﾙｰﾌﾟ 職員番号・学籍番号 E3-5 内線2314 旧学籍番号 ※旧学籍番号で支払先の登録がある学生は旧学籍番号も記入してください。学外者の方は職員番号・学籍番号の記入は必要ありません 生年月日 １９×× 年 × 月 × 日 (西暦４桁で記載） ※源泉徴収票発行のため、謝金の支給がある方は生年月日は必須です。 （講演謝金と専門的知識の提供の場合は生年月日は不要です。） 東京工業大学より支払いを受ける旅費・謝金・立替払戻金等は、下記口座へ振り込んでください。 記 債主コード ※経理担当者で記入 （支払先コード） 口座名義 （ｶﾅ・ﾛｰﾏ字） 振込先 ※口座名義、支 店名、口座番号 は正確にお願い します。 金融機関の名 称 ウ コ ウ タ ロ ウ 銀 行 ツバメ 信用金庫 本 ・ 支店 大岡山 出張所 コード番号 ※経理担当者で記入 預金の種類 口座番号 （右づめ） 研究室担当者連絡先 【注意点】 ト 普通預金 ・ 当座預金 ・ その他 1 2 3 4 5 6 7 所属・研究室名 △△△専攻 □□□研究室 担当者名 ○○○ 内線・ＦＡＸ 内線（ ×××× ）FAX（ 同左 ） ポストＮｏ． E3-× ※外国人の方は通帳の見開きページのコピーを添えてご提出ください。 ※給与口座振込依頼書を人事課に提出の場合でも、別途ご提出いただく必要があります。 ※外国人の方の『非居住者預金』は登録出来ません。 ※ゆうちょ銀行の場合は最寄りの窓口で、通帳に『店名・預金種別・口座番号』の記載を済ませ、記載部分 の写しを添えてご提出ください。 〈個人情報の保護について〉 ご記入いただいた個人情報は東京工業大学からの支払い業務にのみ利用しそれ以外の目的では利用いたしません。
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