母性外来問診票 氏名 年齢 歳 20 週 1．最終月経はいつでしたか？ 日（ 20 年 月 月 日 ・まだわからない ・いいえ ・はい【・排卵誘発剤・人工授精・体外受精・顕微授精 その他（ ） （精子・卵子提供・凍結胚 など） 】 5．あなたの妊娠・分娩歴についてお答え下さい 例 年 20 年 ・なし ・あり 妊娠 数週 流産・中絶 死産・分娩 自然・誘発 促進・吸引 帝王切開術 性 別 出生 体重 妊娠中の異常 分娩中の異常 児の健康状態 母乳・混合 人工 20××年 9 月 (母子センター) 40 週 流産・中絶 死産・分娩 自然・誘発 促進・吸引 帝王切開術 男 2960 特になし 逆子だった 健康・病気 死亡 ( ) 母乳・混合 人工 週 流産・中絶 死産・分娩 自然・誘発 促進・吸引 帝王切開術 健康・病気 死亡 ( ) 母乳・混合 人工 週 流産・中絶 死産・分娩 自然・誘発 促進・吸引 帝王切開術 健康・病気 死亡 ( ) 母乳・混合 人工 週 流産・中絶 死産・分娩 自然・誘発 促進・吸引 帝王切開術 健康・病気 死亡 ( ) 母乳・混合 人工 週 流産・中絶 死産・分娩 自然・誘発 促進・吸引 帝王切開術 健康・病気 死亡 ( ) 母乳・混合 人工 週 流産・中絶 死産・分娩 自然・誘発 促進・吸引 帝王切開術 健康・病気 死亡 ( ) 母乳・混合 人工 月 ( ) 年 月 ( ) 年 月 ( ) 年 月 ( ) 年 ( 月 ) 日 月 日 ○妊娠回数 回 ○流産回数 回 自然流産 回 人工流産 回 ○分娩回数 回 正期産 回 早産 回 死産 回 子宮がん検診（ 未・済 ） いつ（ ）結果（ ） 年 月 （施設名） 年 月 CRL・BPD・LMP・その他 4．今回の妊娠は不妊治療での妊娠ですか？ ・妊娠の経験 日 分娩予定日（前医での） 日 3．予定日はいつと聞かれていますか？ 年 日 分娩予定日（ＬＭＰ起算） 日型） ・ 不順 2．妊娠検査薬が陽性(＋)になったのはいつですか？・20 ・20 月 (注意！線内はご記入不要です｡) Ⅰ妊娠分娩歴について ・20 年 月 ・覚えていない 年 6. ウイルス感染既往についてお答え下さい 下記の各感染症について、該当する項目に☑をご記入ください。 ワクチン 済 無 不明 備 考 既往 時期 不明 麻疹（はしか） □ □ □ 才 か月 □ 風疹（三日ばしか） □ □ □ 才 か月 □ 耳下腺炎（おたふくかぜ） □ □ □ 才 か月 □ 水痘（みずぼうそう） □ □ □ 才 か月 □ ※本日、おわかりにならない場合は、ご自身の母子健康手帳を見たり、ご親族などに確認していただき、 できれば次回の受診時に、医師、看護師にお知らせください。 尚、ご不明なことがありましたら、スタッフまでお問い合わせください。 Ⅱ既往について ・今までにかかった病気または手術をしたことがありますか？ ・なし ・あり ・今までにこころの不調が理由で医療機関を受診をしたことがありますか？ 年齢または 年／月 幼少期 例 15 歳 20 歳 病 名 治 小児ぜんそく 吸入薬 虫垂炎（盲腸） 手術 内服中 パニック・うつ・過換気 療 ・なし ・あり (注意！線内はご記入不要です｡) Ⅲ 輸血歴について 今までに輸血をうけたことがありますか？ 年齢または 月／日 ・なし ・あり 病 名 治 療 状 況 副作用 Ⅳ 輸血の拒否について 分娩・手術などの緊急時に輸血を受けることを ・拒否しません ・拒否します （理由 ） Ⅴ 家族歴について 血のつながる家族の方に病気や亡くなった方はおられますか？ 続 例 柄 病 名 祖母（父方） 糖尿病・高血圧 など 祖父（母方） 脳血管疾患 など 備 ・なし ・あり 考 死亡 薬内服 Ⅵ アレルギーについて 今までに薬や注射で気分不良やじんましんができたことがありますか？ 食べ物でアレルギーがありますか？ ・なし ・あり 花粉症はありますか？ ・なし ・あり アトピー性皮膚炎はありますか？ ・なし ・あり その他アレルギーがありますか？ 例：金属、犬・猫アレルギーなど （ ・なし ・あり ・なし ・あり (注意！線内はご記入不要です｡) ） 薬剤 症状 食物 症状 その他 Ⅶ 現在の状況について 身長 現在のあなたの身長 ｃｍ あなたが生まれた時の体重・・・・・・・・ 出生体重 最終月経以降、レントゲン検査を受けましたか？・・・・ 喫煙について ・・・ ・なし g (1 日 ・妊娠前のみ (1 日 年） ・妊娠後も (1 日 どなたが？（ あなたのからだの機能について ） 杯） 本) 本） ）例えば夫・父・母・兄弟 障がい ・なし あなたが一緒に暮らしている人を 教えてください ） ・なし・あり（いつ ・あり ・妊娠前のみ ・妊娠後も ・喫煙なし ・喫煙あり 喫煙歴（ 同居しているご家族の 喫煙状況について・・・ Kg ・なし ・あり （薬剤名） （ 最終月経以降、薬を飲みましたか？・・・・ 飲酒について ・・・ 非妊娠時体重 妊娠する前の体重 ・なし ・あり 【 聴力 ・ 視力 ・ ・夫（パートナー） ・子・父・母 兄弟姉妹・その他（ 人） あなたを含めて（ 計 運動 】 ） あなたの平均的な生活パターンを教えてください 6 例） 0 7 起床 朝食 あなた） 0 Ⅷ 6 12 15 昼食 散歩 18 20 22 夕飯 就寝 18 12 23 23 あなたと夫（パートナー）について ・結婚はされていますか？ ・・・ ・初婚（ 才） ・離婚（ 才） ・再婚（ ・未婚 ・入籍予定（あり／いつ頃 ）なし ・親戚間での結婚ですか？ ・・・ ・はい 才） ・いいえ ・夫（パートナー）の年齢・身長・体重・喫煙・飲酒について ・お名前（ ・喫煙なし ） ・年齢（ ・喫煙あり （1 日 才） ・身長（ 本） ・飲酒なし ｃｍ）・体重（ ・飲酒あり (1 日 ｋｇ） 杯） ・妊娠中・産後、お手伝いをしてくれる方がいますか？・・・ ・なし ・あり（どなたですか？： ） ・現在、困っていることや心配していることがありますか？ （医学的なことだけでなく、家庭のことや経済的なことなど何でもご相談ください。 ） ・なし ・あり（経済面、育児、その他） 大阪母子医療センター 母性外来
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