特養なにわショートステイ（短期入所）利用申込書利用者ふりがな氏名様住所明治・大正・昭和女年月日生（歳）〒電話番号要介護認定申ふりがな込氏名者男住所要支援１・要支援２・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５続柄〒連絡先利用目的希望利用日時Ｈ年月居宅介護支援日（）～Ｈ年連絡先事業所名月日（）ＴＥＬＦＡＸ担当ケアマネージャー緊氏名続柄急 ① 連 ② 絡 ③ 先 ④ 主医療機関名治所在地医ＴＥＬ連絡先（携帯電話もあれば記入お願い致します）医師名介護保険負担 1 段階・2 段階社会福祉法人等限度額認定証 3 段階・4 段階利用者負担軽減いずれかに○を確認証あり・なしつけて下さい【必要書類】 ① 利用申込書 ② 日常生活動作調査表 ③ ○○さんを知る為のシート ④ 診断書（既往歴・血液検査の結果・服薬内容のわかるもの）【ショート利用までの流れ】特養なにわに必要書類を送る→頂いた情報を医務にも確認し、ショートで対応可能か総合的に判断致します→対応可能であればご本人様の現状の把握のために面接を設定します→ 日時の細かな設定・契約→ショートご利用となっております。日常生活動作調査表氏名様食事（自力：一部介助：全介助年飲み物月日）自立：一部介助：全介助（コップ：らくのみ）主食：ご飯：お粥：ブレンダー副食：普通：刻み：極刻み：ブレンダー朝食：普通ﾊﾟﾝ：ロールﾊﾟﾝ：食パン：お粥むせやすさ（有無）食べこぼし（有無） ↓ 牛乳：コーヒー：ヤクルトタオル（冷：温：常）ゴム付タオル箸：スプーン（大：小）：フォークエプロンタオル食べられない物（歯：）アレルギー（有自分の歯（上：下）：一部入れ歯（上：下）：総入れ歯（上手入れ方法：無）下）：歯茎のみﾎﾟﾘﾃﾞﾝﾄ：ブラッシングのみ（特記事項→ 排泄）自立：一部介助：全介助：誘導バルーン：ストマー日中：トイレ：Ｐトイレ：尿器：オムツ夜間：トイレ：Ｐトイレ：尿器：オムツ小便（回／日）尿意（有無）パット（普通：ワイドエアリー：ロングエアリー：回／日）シート：シートギャザー：なし）無）便秘時の対応（様子観察：便秘薬服用→ 日（－）で服用浣腸：ＯＫ（特記事項→ 移動独歩：杖歩行：伝い歩き：歩行器：押し車：車椅子：職員の手引き歩行：屋外：独歩：杖歩行：伝い歩き：歩行器：押し車：車椅子：職員の手引き歩行歩行：自立：見守り：一部介助：全介助：不可起立：自力：一部介助：全介助乗り降り：自力：一部介助：全介助：不可座位保持：無）自力：一部介助：全介助徘徊センサー（要保てる：背もたれ必要：不安定脱施設の可能性（有不要）ベットセンサー（要転倒の危険性（有エアーマット（要不要）体位交換（要不要））入浴一般浴：リフト浴：特浴更衣自立：一部介助：全介助視力普通：見えにくい（右聴力普通：聞こえにくい（右洗身：左）左）見えない（右睡眠起床服薬有無就寝湿布（有左）聞こえない（右日常会話が出来る：簡単なことのみ：困難時自立：一部介助：全介助入浴（好き意思疎通時無）嫌い）眼鏡（有左）生活状況煙草（有無）本／日無）補聴器（有認知症（有目薬（有無）無）無）夜眠れる：昼間も眠る：夜眠れない時軟膏（有薬剤アレルギー（有好不要）無）（特記事項→ 嗜ＮＧ）屋内：車椅子：無）普通のパンツ：紙パンツ（Ｓ：Ｍ：Ｌ）大便（便意（有陰洗（有ビール無）時無）酒（飲む飲まれない）／日さんを知る為のシート入所日Ｈ年氏名住所月日様〒 H 記入日生年月日M・T・S 年年月月－ cm 身長身元引受人氏名印日年齢性別本籍地日歳男・女体重 kg TEL 続柄緊急連絡先住所さんのこれまで生活歴出生地 ⇒ ⇒ お仕事結婚歴 ⇒ ⇒ ⇒ 学校（旧姓・子供の有無）趣味苦労話し食へのこだわり自慢好きな音楽利用前に仲良くしていた方信仰以前によく行った場所おしゃれ口癖お風呂へのこだわり今までの大きな病気・怪我さんはこれが好き・嫌い好き嫌いさんと家族の方の思い・願いさんの家族からみた性格診　断　書特別養護老人ホームなにわ氏　名様住　所男・女Ｍ　Ｔ　Ｓ年月　日（　歳）連絡先：　（　）薬剤禁忌無・有（　）アレルギー無・有（　）視力（眼鏡　要・不要）聴力　（補聴器　要　・不要）右左右左血圧（　／　）既往歴胸部所見　(直接　・　間接）病　名異常なし所見異常あり及び処方内容（　年　月　日撮影）心電図　所見血液型ＨＢｓ抗原ＨＣＶ抗体梅毒検査赤血球数検査所見白血球数ＨｂＨｔ血小板数ＦＢＳＣＲＰＲｈ（　）蛋白糖潜血　ウロビリノーゲン（　）　（　）　（　）　（　）ＭＲＳＡ無・有（部位：　）疥癬無・有（部位：　）ＴＰＴ－ｃｈｏＡｌｂ尿酸 GOT(AST) ＴＧ GPT(ALT) ＢＵＮＮａＣｒｅＫＨｂＡ1ｃ尿検査介護サービス利用についての留意事項（入浴・食事）（機能障害・麻痺等）上記の通り診断します平成年　月　日住所医療機関名医師名　㊞