比較的稀な菌種による肺非結核性抗酸菌症の治療

Kekkaku Vol. 86, No. 12 : 923 _ 932, 2011
923
第 86 回総会教育講演
比較的稀な菌種による肺非結核性抗酸菌症の治療
倉島篤行
要旨：今日，比較的稀な菌種による非結核性抗酸菌症とその治療に対するガイドが，かつてなく求め
られている。それは第一に，菌種同定技術が高度化し次々と新しい菌種が発見され，それらが日常診
療に入り込んできていること。第二に，リウマチ治療に導入された新たな薬剤の影響で明らかに稀な
菌種の非結核性抗酸菌症が増加していること。第三に，非結核性抗酸菌は 150 菌種以上が知られてお
り，しかもその化学療法は一律ではなく，菌種ごとに蓄積された臨床経験に頼るしかない，などがあ
がる。また稀な菌種による非結核性抗酸菌症はそれ自体全世界的なレベルにおいても十分な症例集積
は少なく，従って治療エビデンスも確立していない。しかし次の二つはかなり確かに推奨できると言
える。M. szulgai 症は RFP，INH，EB を菌陰性化後 1 年間投与。M. fortuitum 症には new quinolone を含
む感受性薬を少なくとも 2 剤以上併用を菌陰性化後 1 年間投与。これ以外の菌種については化学療法
レジメンおよび投与期間は確立されていない。一般に，不明あるいは未知の菌種においては Runyon
分類上での位置づけを確認し，同じ群において比較的推奨されている化学療法レジメンで開始するべ
きであろう。
キーワーズ：Mycobacterium abscessus，Mycobacterium massiliense，Mycobacterium gordonae，Mycobacterium fortuitum，Mycobacterium xenopi，化学療法
はじめに
今日，本症に対する関心の高まりの中で，世界各国の
non-HIV 非結核性抗酸菌肺感染症の病像が次第に浮き彫
今日，国際的に登録菌種とされている非結核性抗酸菌
りになりつつある。すなわち先進国各国ではこの 10 年
の菌種名は 150 を超え，結核菌群がわずか 5 菌種である
間に少なくとも 2 倍以上の増加を示し 1)，多くの国々で
のに比べ，いかに複雑で多様性に満ちているか想像でき
菌種別では MAC が主を占めるが，国や地域によりかな
る。
り菌種構成は異なっている。米国では中高年白人女性に
非結核性抗酸菌は，結核菌のように宿主がほぼヒトで
いわゆる nodular bronchiectatic type の肺 M. avium complex
あるのとは異なり，環境に常在している菌である。従っ
（MAC）症が高頻度になりつつあるが，人種的には必ず
てヒトでの非結核性抗酸菌症は，本来ヒトには弱い病原
しもアジア人に多いわけではない 2)。国境を越えたカナ
性しか示さない弱毒菌が特定の感受性ある宿主に寄生，
ダでは米国と異なり Mycobacterium xenopi 症が増加して
感染し，なんらかのきっかけで発病すると考えられる。
いる 3)。ヨーロッパでは英国を中心に北欧などでは MAC
もちろん HIV 感染末期のような重度の免疫不全個体で
の次は Mycobacterium malmoense が占めているが，大陸
は，通常ヒトには病原性を発揮しないような様々な環境
側のフランス4) やオランダ 5)，デンマーク6) などでは非結
常在菌の感染，発病がおきるのであり，非結核性抗酸菌
核性抗酸菌症全体の頻度はきわめて低い。また台湾 7) や
も健常人には見られない稀な菌種での発病が多く報告さ
韓国 8) では，MAC の次に占めるのはわが国のように
れてきた。しかしここでは non-HIV の個体，immunocom-
Mycobacterium kansasii ではなく Rapid growers であり，場
petent な宿主での稀な菌種による肺感染症に限定する。
合により MAC を上回ることも報告されている。
公益財団法人結核予防会複十字病院臨床研究アドバイザー，公
益財団法人結核予防会結核研究所顧問
連絡先：倉島篤行，公益財団法人結核予防会複十字病院，〒
204 _ 8522 東京都清瀬市松山 3 _ 1 _ 24
（E-mail : [email protected]）
（Received 20 Sep. 2011）
924
結核第 86 巻第 12 号 2011 年 12 月
わが国では非結核性抗酸菌症の中で最も頻度が高いの
Runyon 分類が広く使われてきており，今日もその価値を
は MAC であり約 7 ∼ 8 割，次に M. kansasii が約 1 ∼ 2 割
失っていない（Table 10) 11)）。しかし近年は DNA ハイブリ
を占め，その他がいわゆる稀少菌種であり，近年 Rapid
ダイゼーションや PCR 法あるいは菌の 16S リボゾーム領
growers が次第に増加していると思われる。
域や rpoB 遺伝子などの配列解析から系統発生的な分類
MAC や M. kansasii など非結核性抗酸菌症の中でのい
同定法が登場してきた。両者は必ずしも一致はしないし，
わば主要菌種疾患については多くの治療成績やガイドラ
核酸同定は注目する領域によって系統樹なども若干異な
インでの勧告が発表されているが，その他の稀少菌種に
る表現になる。核酸同定は遺伝子型であるが Runyon 分
ついては症例数の集積自体が世界規模レベルでも不十分
類はいわば表現型であり，より臨床に近いと言えるかも
であり，最適な化学療法は全く確立していないのが現状
しれない。
である。
なお核酸法による稀少菌種の同定は，保険診療の立場
なぜ今日，稀な菌種による非結核性抗酸菌症治療がテ
からわが国臨床現場では極東の DDH マイコバクテリア
ーマになりうるのか。一つには核酸菌種同定技術が進歩
‘極東’キットに依存している。DDH 法自体は全ゲノム
し新たな菌種が続々と登場し日常臨床の中に入り込んで
を使用した原理的に優れた方法であり，このキットも簡
きていること。二つには近年関節リウマチ治療にかつて
便な操作法や迅速性で非常に優れているが 12)，開発当時
なかった種々の生物学的製剤（TNFα阻害薬）が投入さ
の制約やその後登場した菌種あるいは，いくつかの類縁
れ，明らかに稀少菌種例は増加しつつあり，多くの呼吸
菌種において同定困難な場合が報告され，具体的には
器内科医がコンサルトを依頼される状況にあること。三
M. shinshuense を M. marinum とする，あるいは M. hecke-
つ目として，結核菌と異なり，非結核性抗酸菌は 150 菌
shornense を M. xenopi とする，M. lentiflavum を M. simiae，
種以上もあり，かつこれらの治療における薬剤あるいは
M. intracellulare と判定するなどが報告されている13)。ま
その組み合わせの選択を in vitro 感受性検査のみに頼れ
た TRC 法や MTD 法が M. shinjukuense を M. tuberculosis と
ず，菌種ごとに蓄積された臨床経験に依存するしかない，
判定しやすいなども知られている14)。臨床側で，病像や
などがあげられる。
治療反応性などからこれらの誤謬に対処するのはきわめ
以上のように稀少菌種治療についてはエビデンスその
て困難である。稀な菌種に遭遇した場合は 1 種類の同定
ものがなく，本稿でも文献記載と自験例をもとに最小限
方法を過信せず，できるだけ異なった同定方法を併用す
の概観を試みるのみである。また稀少菌種治療について
るべきであろう。
は従来よりはるかに記載が充実した 2007 年発表の米国
胸部学会と米国感染症学会合同のガイドライン21)（ATS/
2. 稀少菌種の頻度
IDSA ガイドライン 2007）内容を国際的なコンセンサス
既述したように，ヒトから分離される非結核性抗酸菌
として各菌種ごとに引用した。
菌種構成は国や地域によって大幅に異なり，わが国でも
なお抗菌薬が頻出するので抗菌薬略号を日本化学療法
地域によりかなり異なると思われるが，複十字病院の
学会に準拠した以下を用いた。rifampicin（RFP），rifabu-
2004∼2010 年で日本結核病学会･呼吸器学会 2008 年診
tin（RBT），isoniazid（INH），ethambutol（EB），clarithro-
断基準該当非結核性抗酸菌症例は 1029 例であり，その
mycin（CAM），ofloxacin（OFLX），ciprofloxacin（CPFX），
うち MAC，M. kansasii 菌以外のいわゆる稀少菌種例は 85
levofloxacin（LVFX），sitafloxacin（STFX），moxifloxacin
例（8.3%）であった。Fig. 1 は MAC，M. kansasii 菌以外
（MFLX），linezolid（LZD），cefoxitin（CFX），cefmetazole
の菌種別頻度を表しているが，意外に M. gordonae 症が
（CMZ）
，faropenem（FRPM）
，imipenem/cilastatin（IPM/CS）
，
多いことが判る。多くの施設で頻度は M. gordonae 症よ
meropenem（MEPM）
，streptomycin（SM）
，kanamycin（KM）
，
り少ないかもしれないが，この疾患の最近の増加や難治
amikacin（AMK），tobramycin（TOB），sulfamethoxazole-
性などから M. abscessus をまず取り上げる。
trimethoprim（ST）
，fosfomycin（FOM）
1. 非結核性抗酸菌菌種の分類と同定
3. M. abscessus グループ
（ a ）M. abscessus 症
古くから非結核性抗酸菌の分類は，固形培地上の形態
このグループでは M. abscessus は，Runyon 分類ではⅣ
や発育速度，光発色性などのコロニー性状，コード形成
群菌，rapid growers（固形培地で 1 週間以内にコロニー
の有無，発育温度域，栄養要求性のほか，ナイアシン産
形成）の中に位置づけられ，1992 年までは M. chelonae
生の有無やカタラーゼ反応を見るいわゆる生化学的方法
subspecies abscessus として独立した菌種ではなく亜種で
などを総合し判定してきた 9)。これらを 1976 年に Runyon
あった。わが国の束村は1986 年に数値分析からM. absces-
が結核菌とハンセン菌を除きⅠ群からⅣ群に大別した
sus は独立した菌種の可能性が高いと指摘 15)，やはりわ
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Educational Lecture / Rare Species NTM Treatment / A. Kurashima
Table Description of mycobacterial species (from Kekkaku. 2008 ; 83 : 50)
Category
group
Common
M. tuberculosis
TB
M.bovis*
complex
M.africanum*
M. kansasii
M. marinum
M. scrofulaceum
M. xenopi*
M. ulcerans*
Ⅱ
Nontuberculous mycobacteria
Rapidly growing mycobacteria
Slowly growing mycobacteria
Ⅰ#
Ⅲ
M. avium subsp.
avium
M. intracellulare
M. malmoense*
M. abscessus
M. chelonae
M. fortuitum
Ⅳ
M. microti
M. caprae
M. canettii
Involvement in human disease
Rare
M. pinnipedii
None
M. simiae
M. asiaticum
M. gordonae
M. heckeshornense
M. intermedium
M. lentiflavum
M. shinshuense
M. szulgai
M. bohemicum
M. interjectum
M. nebraskense
M. palustre
M. parascrofulaceum
M. parmense
M. saskatchewanense
M. botniense
M. cookii
M. doricum
M. farcinogenes
M. hiberniae
M. kubicae
M. tusciae
M. branderi
M. celatum
M. genavense
M. haemophilum
M. nonchromogenicum
M. shimoidei
M. terrae
M. fortuitum subsp.
acetamidolyticum
M. goodii
M. mageritense
M. thermoresistibile
M. boenickei
M. brisbanense
M. canariasense
M. conceptionense
M. elephantis
M. houstonense
M. immunogenum
M. manitobense
M. massiliense
M. mucogenicum
M. neoaurum
M. neworleansense
M. novocastrense
M. parmense
M. triplex
M. avium subsp.
paratuberculosis
M. conspicuum
M. heidelbergense
M. lacus
M. sherrisii
M. peregrinum
M. porcinum
M. senegalense
M. septicum
M. smegmatis
M. wolinskyi
M. avium subsp. silvaticum
M. avium subsp. hominissuis
M. gastri
M. lepraemurium
M. montefiorense
M. shottsii
M. triviale
M. hassiacum
M. agri
M. hodleri
M. aichiense
M. holsaticum
M. album
M. komossense
M. alvei
M. madagascariense
M. aurum
M. moriokaense
M. austroafricanum
M. murale
M. brumae
M. obuense
M. chitae
M. parafortuitum
M. chlorophenolicum
M. phlei
M. confluentis
M. poriferae
M. chubuense
M. pulveris
M. diernhoferi
M. rhodesiae
M. duvalii
M. sphagni
M. fallax
M. tokaiense
M. flavescens
M. vaccae
M. frederiksbergense
M. vanbaalenii
M. gadium
M. gilvum
M. hackensachense
(Boldface) Previously reported mycobacteria associated with human diseases in Japan.
*Mycobacteria frequently involved in human disease in some particular counties or areas. M. leprae can not be cultured in vitro.
“M. visibilis”is usually difficult in cultivation.
#
Runyon’
s classification.
(Hajime Saito, 2007).
が国の楠などが DNA 相同性から独立菌種と提案，国際
16)
言える。米国で最も積極的な治療を行ってきた Denver，
的に認められた。
National Jewish Health での 2003 年から 2008 年までの症例
水，土壌中から多く検出され，一般的には外傷などに
を解析した Jarand の報告では，15% の外科手術例を含む
随伴した皮膚感染症例が多いが，肺への感染例が次第に
平均 4.6 剤の多剤併用 69 例の平均 21.1 カ月観察での再排
増加している。肺感染は多くの場合，気管支拡張症など
菌なし菌陰性化達成は 48% であったとしている19)。
の先行疾患に続発するタイプが多いが，近年では肺
M. abscessus 症は MAC のように，先行する結核や sar-
MAC 感染症のように中高年女性の nodular bronchiectasis
coidosis の後遺病変，気管支拡張症などに続発するが，
type も増加している17)。画像的に他の抗酸菌症と比べ，
中高年女性の nodular bronchiectasis type も見られる。
特異な所見があるわけではないが，病変分布は早期から
なお single clinic study であるが，cystic fibrosis 214 例か
18)
MAC 症より全肺野広範囲な傾向が指摘されている。
ら 5 例 36 検体の M. abscessus 分離があったが，パルスフ
肺感染症として成立すると菌の根絶は MAC よりはるか
ィールドゲル電気泳動分析で症例間ではすべて別個の
molecular type であり，ヒト _ ヒト感染はないだろうと報
に困難であり，非結核性抗酸菌症の中では最も難治と
926
結核第 86 巻第 12 号 2011 年 12 月
M. gordonae (31.8％)
M. fortuitum M. abscessus (22.4％)
(11.8％)
M. gordonae
M. abscessus
M. fortuitum
M. massiliense
M. nonchromogenicum
M. szulgai
M. xenopi
M. chelonae
M. lentiflavum
M. celatum
M. gastri
M. mageritense
M. peregrinum
M. scrofulaceum
M. shimoidei
M. triplex
M. triviale
Fig. 1 Frequency of pulmonary non tuberculous mycobacteriosis due to other than MAC or M. kansasii
(compatible to Japanese new diagnostic criteria 2008) from 2004 to 2010 at Fukujuji Hospital visited 85 cases.
The right side species are arranged in decreasing order of frequency.
A
B
C
Fig. 2 Chest radiography of M.abscessus cases.
Left side shows the initial radiography and right
side shows the last radiography.
A: 47 years old female. After the one year RFP,
EB, CAM chemotherapy, right upper lobectomy
was performed. After that negative conversion of
bacilli continued.
B: 73 years old male. Despite to treat with all
possible drugs, gross excretion of bacilli continued
and in his left side lung, unification of multiple
cystic lesion into one large cavity evolved without
aspergillus infection.
C: 63 years old female. Chemothrapy composed
of RFP, EB, CAM, KM, FRPM could not achieve
negative bacterial conversion, but her clinical
symptom and chest radiography have no exacerbation for 8 years.
927
Educational Lecture / Rare Species NTM Treatment / A. Kurashima
告している20)。
合は CAM，AMK，CFX には感受性が高く，場合により
以下いくつかの典型例を記載する。
IPM，LZD が有用かもしれないとしている。
Fig. 2 は，A が化療後上葉切除を施行，以後菌陰性化を
Fig. 2 症例 A のように ATS/IDSA ガイドライン 2007 21)
達成した例であり，病変が限局性であれば早期の外科手
でも外科治療併用の有用性を推奨しているが，やはり肺
術は推奨される。B は長期にわたりあらゆる化学療法を
MAC 症より根治性は劣り，本例ではないが術後 5 年間
行ってきたが排菌は頑固に持続し，病変が次第に進展し
の化学療法継続後でも再排菌をくりかえす事例も経験し
た例である。本例では真菌は検出されていないが，左肺
ている。筆者は経口薬として CAM，FRPM 併用を基本と
は aspergillosis のごとく種々の構造破壊が融合し巨大な
し，この 2 薬剤のみでは明らかに不十分なので，さらに
単一空洞に移行しつつある。C は 8 年前から排菌が持続
AMK，KM，STFX，MFLX などの併用を行うことを推奨
し種々の化学療法を行っているが，画像，臨床症状とも
する。一般に M. abscessus 症の場合は病変が微少であっ
ほぼ不変の状態を持続している。この例は後述する
ても観察で経過せず，早期から強力な化学療法を施行す
M. massiliense ではない。
べきである。
以上の提示例は過去の治療であり，レジメン中に
（ b ）M. massiliense 症
RFP，EB が含まれている例が多いが，2007 年の ATS/
近年 M. abscessus と同定された菌の中に異なる菌種と
IDSA ガイドライン 2007
21)
は「M. abscessus には標準的な
して M. massiliense が提唱された 22)。韓国 23)，米国 24) から
抗結核薬はすべて耐性であるとし，他の薬剤においても，
報告が相次ぎ，in vitro 感受性検査で M. abscessus との差
たとえ個々の薬剤感受性に準拠し，経口薬のみならず注
は明らかではないが臨床的予後が良い例が多いとされて
射薬を併用しても現時点で治癒可能な信頼できる化学療
いる25)。
法レジメンはない」としている。推奨として未治療の場
Fig. 3 は M. massiliense と同定された 2 症例であるが，
A
Fig. 3 Chest radiography of M.massiliense cases.
A: 59 years old female. After the 9 months CAM,
FRPM chemotherapy, left lower lobectomy was
performed. Post operative bacterial examinations
persist bacterial negative conversion .
B: 73 years old male. Left side shows the initial
radiography and right side shows the last radiography. After the 2 months AMK, MEPM, FOM,
CMZ chemotherapy, mono therapy of LVFX treatment was continued for 2 years. Culture negative
state is maintained .
B
928
結核第 86 巻第 12 号 2011 年 12 月
いずれも比較的良好な予後である。
結核予防会複十字病院と国立病院機構東京病院の両施
設で，DDH 法にて M. abscessus と同定された任意の 38 菌
ている32)。
5. M. szulgai 症
株を 16S rRNA 遺伝子および rpo B 遺伝子領域にて検討し
本菌種による感染症も比較的治療反応は良好であり，
た結果は，M. abscessus が 30 例，M. massiliense が 8 例で，
Runyon 分類はⅡ群菌で，M. kansasii とは異なる群である
うち日本結核病学会･日本呼吸器学会2008 年の診断基準 26)
が，画像，症状など臨床像は類似し，一般的には化学療
に合致する例は M. abscessus 23 例，M. massiliense 7 例で
法も M. kansasii 症と同様な対応で良く治癒する。
あった。M. massiliense の 7 例はすべて排菌は陰性化し，
ATS/IDSA 2007 ガイドラインではほとんどの抗結核
両菌種 30 例中画像所見軽快 7 例のうち 5 例は M. massil-
薬，new macrolide，quinolone に感受性であり，最適治療
iense 症で，既報告と同じように M. massiliense 症の予後
期間は確立していないが，感受性ある 3 ∼ 4 薬剤併用で
は比較的良好であった。
菌陰性化後 1 年間を適切だろうとしている21)。
現時点で M. massiliense が独立した菌種になるかどう
かには異論もあり27)，新菌種として確立するのかは不明
6. M. xenopi 症
である。M. abscessus において CAM 耐性は erm (41) 遺伝
本症はわが国ではあまり遭遇しないが，カナダ，英国，
子も関与するとされ，これが M. massiliense では明らかに
フランスなどでは MAC に次ぐ上位頻度菌種である33)。
異なるという報告もある28)。臨床的には従来 M. abscessus
43∼45℃という高い至適発育温度の slow grower であり，
とされてきた中には比較的臨床経過が良好な一群が見ら
一般的には肺結核や COPD など先行呼吸器疾患に続発
れることは明らかであり，帰趨が待たれるところである。
し，画像的には上肺野の空洞所見が多いとされるが，若
（ c ）M. chelonae 症
年世代では先行疾患なしに薄壁空洞で発症する例もある
本菌種による肺感染症は M. abscessus よりさらに既存
（Fig. 4）。小病変はともかく，一般に意外に治療は難渋
呼吸器疾患への寄生的な性格が強く，よく遭遇するのは
する。複十字病院例では初発時 45 歳男性で 1985 年に M.
肺結核症化学療法により結核菌陰性化後しばらくして
xenopi が確定され，以後 2006 年まで 21 年間排菌が断続
M. chelonae が数カ月間排菌するというエピソードであ
的に継続した例が見られている。
る。多くの場合，特別の治療なく排菌は消失する。M.
ATS/IDSA ガイドライン 2007 では最適な治療レジメン
gordonae と同様に病院内供給水 29) からや内視鏡洗浄器 30)
や期間は未確立であり，かつ in vitro 感受性と in vivo 治療
からのアウトブレイクが報告されている。
効果は一致せず，個々の菌による違いも多いとしてい
化学療法に対する反応は概ね M. abscessus より良好で，
る。RFP，EB，CAM 併用を菌陰性化後 1 年間継続とい
ATS/IDSA 2007 ガイドラインでは最適治療レジメンは確
うのが控えめな推奨としている。しかし macrolides を含
立してないが，CAM，TOB の感受性が高く，CAM を主
む化学療法でも再排菌が多く，適切な場合，外科切除も
軸に TOB，LZD，IPM/CS などの併用を菌陰性化後 12 カ
考慮すべきとしている 21)。世界中から 1255 例を収集し
21)
月としている。
メタアナリシスを行った Varadi RG の報告では，なぜそ
4. M. fortuitum グループ
うなのか解釈は困難であるが，事実としては短期効果で
も長期効果でもレジメンに INH，aminoglycoside を含む
（ a ）M. fortuitum 症
protocol は有意に劣り，macrolide，new quinolone を含む
この菌種による感染症治療は，現行薬剤でも稀少菌種
レジメンは良い傾向にあったとしている34)。
の中で最も治療効果が優れていると言える。ATS/IDSA
2007 ガイドラインでは分離菌の感受性は AMK，CPFX，
7. M. gordonae 症
OFLX，IPM/CS などに 100% であり，CAM は 80% で，感
M. gordonae は発育至適温度が低く，貯留水などの環境
受性薬剤 2 剤以上の併用での菌陰性化後 1 年間の化学療
中に高い頻度で広く棲息し，気管支鏡などへの contami-
21)
法を推奨している。特に new quinolone 系薬剤の MIC は
nation 機会が最も多い菌種である。従ってヒト検体から
ほぼすべてで低く，臨床効果ともよく一致し，主軸薬剤
検出されても機械的に診断せず，臨床症状や画像の悪化
として new quinolone 系薬剤を推奨できる31)。
に伴う排菌かどうか十分な注意が必要であるが，時にヒ
（ b ）M. peregrinum 症
トに明らかに起炎菌として働いているとしか解釈できな
本菌種による肺感染症報告はきわめて少ないが，自験
い場合がある。臨床的な病型としては既存病変に寄生す
例も含め多くは良好な予後であり，澤幡などの報告では
るタイプと中葉舌区型が主であるが，先行病変なしに肺
CAM，LVFX，EB，RFP，AMK，KM，SM による MIC は
野に小空洞として発病する場合も見られる35)。
μg/ml であるが，INH は 32μ
μg/ml 以上だったとし
すべて 2μ
ATS/IDSA ガイドライン 2007 では 21) 感受性検査データ
929
Educational Lecture / Rare Species NTM Treatment / A. Kurashima
A
B
Fig. 4 Chest radiography of M. xenopi cases.
A : 68 years old male. RFP, EB, CAM chemothearpy has been effective. This radiography is a typical pattern
as M. xenopi infection secondary to COPD.
B : 25 years old male. This case was treated as tubeculosis with RFP, INH, EB, PZA resulting good prognosis.
In case of younger generation, M. xenopi pulmonary infection has a tendency of solitary small cavitary lesion.
Fig. 5 Chest radiography of M. terrae case.
62 years old male. RFP, INH, CAM chemotherapy was started except EB for his visual disturbance. But the
cavitary lesion evolved, after the chemotherapy converted CAM to STFX , shrinking ensued.
はあまりないが，EB，RBT，CAM，LZD，fluoroquinolones
剤の併用が有用かもしれない。感受性薬剤としては
が有効であろうとしている。本菌も slow grower であり，
CPFX，ST，LZD の報告があるとしている。Fig. 5 に 1 例
ほとんどの場合，標準的な RFP，EB，CAM 併用化学療
を提示するが，本例の場合視力障害があり EB 投与不可
法で菌陰性化と臨床所見の改善が得られている。
なので RFP，INH，CAM で化学療法を開始したが空洞は
8. M. terrae 症
ATS/IDSA ガイドライン 2007 では 21)，最適レジメンは
確立していないが，new macrolide，EB 他，感受性ある薬
進展拡大し，RFP，INH，STFX 変更後，縮小軽快を見た。
おわりに
非結核性抗酸菌症稀少菌種の治療は，地図もなくコン
930
結核第 86 巻第 12 号 2011 年 12 月
パスのみで未知の大陸を歩くようなものである。言及し
bacteria Study Group : Sentinel-site surveillance of Myco-
えなかった菌種もかなりあるが，論旨を要約すると以下
bacterium avium complex pulmonary disease. Eur Respir J.
2005 ; 26 : 1092 _ 1096.
になる。
少なくとも次の二つはかなり確かに言えるだろう。
･ M. szulgai 症：RFP，INH，EB を菌陰性化後 1 年間。
･ M. fortuitum 症：new quinolone を含む感受性薬を少な
くとも 2 剤以上併用を菌陰性化後 1 年間。
5 ） Van Ingen J, Bendien SA, de Lange WC, et al. : Clinical
relevance of non-tuberculous mycobacteria isolated in the
Nijmegen-Arnhem region, The Netherlands. Thorax. 2009 ;
64 : 502 _ 506.
6 ） Andrejak C, Thomsen VO, Johansen IS : Nontuberculous
その他の菌種については確実なことは言えないが，
pulmonary mycobacteriosis in Denmark ; incidence and
･ M. abscessus 症：CAM，AMK or KM，IPM/CS，FRPM，
prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med. 2010 ; 181 :
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STFX などが推奨できる。しかし治療は最も困難で，早
期限局なら外科適応を早くから検討すべきである。
･ M. chelonae症：TOB，CAM，IPM/CS，LVFXなどを推奨。
･ M. gordonae 症：RFP，EB，CAM で良いだろう。
･ M. xenopi 症：CAM，new quinolone などが良いだろう。
･その他の菌種あるいは未明，未知の菌種の場合の原則：
多くの場合菌が確認された時点で少なくとも rapid
grower（抗酸菌用固形培地上で 1 週間以内にコロニー形
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成）か slow grower（抗酸菌用固形培地上で 2 週間以上
10） Runyon EH : Mycobacterium intracellulare. Am Rev Respir
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でコロニー形成）かは判っているので，とりあえず slow
11）斎藤肇：抗酸菌の培養･同定に関する最新情報. 第82
grower なら非結核性抗酸菌症化学療法として標準的な
回総会シンポジウム「抗酸菌検査法」. 結核. 2008 ; 83 :
RFP，EB，CAM の多剤併用療法で開始し，他の性状が判
49 _ 52.
ったら Runyon 分類で同じ群の化学療法に準ずる治療を
行う。非結核性抗酸菌症化学療法は菌種により最適レジ
メンは異なるので菌種別記載の豊富な ATS/IDSA ガイド
12）江崎孝行：病原細菌の系統保存活動から見えてきた菌
種の再定義への課題. Microbiol Cult Coll. 2008 ; 24 : 81 _
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13）長野誠, 市村禎宏, 伊藤伸子, 他：16S rRNA遺伝子
ライン 2007 を参照し，さらに個々の文献での先例を探
およびITS-1領域をターゲットとしたInvader法による
索すべきであろう。最近わが国でもサンフォード感染症
治療ガイドが参照される機会が増えているが，準拠して
23菌種の抗酸菌の同定─臨床分離株を用いたDDH法と
の比較検討. 結核. 2008 ; 83 : 487 _ 496.
いる文献がやや古いのと，わが国現行では使用不可能な
14）青野昭男, 鹿住祐子, 前田伸司, 他：結核菌群用同定キ
薬剤がある，肺感染症のみが対象ではない，などに注意
ットで陽性を示した非結核性抗酸菌について. 結核.
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すべきである。
15） Tsukamura M, Ichiyama S : Numerical classification of rap-
最後に M. massiliense の菌種同定は結核予防会結核研
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932
結核第 86 巻第 12 号 2011 年 12 月
−−−−−−−−The 86th Annual Meeting Educational Lecture−−−−−−−−
TREATMENT OF RELATIVELY RARE SPECIES NONTUBERCULOUS
PULMONARY MYCOBACTERIOSIS
Atsuyuki KURASHIMA
Abstract Today, a treatment guide of relatively rare species nontuberculous mycobacteriosis (NTM) is required everincreasing. Because, new species are discovered continuously
with advanced nucleic identification technique and these
results entered routine clinical practice. Secondly, under the
influence of newly introduced bioactive drugs for treatment of
RA, rare species NTM cases has been really increased. And
although there have been over 150 species NTM, the right
chemotherapy regimen is not uniform like as TB treatment,
it should only rely on accumulated clinical experiences for
each species respectively. Case series of relatively rare species
NTM are rare enough in itself at a global level, therefor the
treatment is also less evidence. However, the following two
may be written definitely recommended. M. szulgai pulmonary disease chemotherapy is recommended with RFP, INH,
EB chemotherapy includes 12 months of negative sputum cultures. M. fortuitum pulmonary disease should be given at least
more than two sensitive drugs including new quinolone for to
reach 12 months of negative sputum cultures. For other species, chemotherapy regimen and duration of treatment has not
been established. In case of unspecified or unknown species
mycobacteriosis, the chemotherapy regimen should be suggested the treatment of in relatively same group on Runyon
classification.
Key words : Mycobacterium abscessus, Mycobacterium massiliense, Mycobacterium gordonae, Mycobacterium fortuitum,
Mycobacterium xenopi, Chemotherapy
Clinical research adviser, Fukujuji Hospital, Japan AntiTuberculosis Association (JATA)
Correspondence to: Atsuyuki Kurashima, Fukujuji Hospital,
JATA, 3 _ 1 _ 24, Matsuyama, Kiyose-shi, Tokyo 204 _ 8522
Japan. (E-mail: [email protected])

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