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端末機器レンタルサービス変更申込書
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■返送先
0088-250-106
093-681-9231
［無料］
［有料］
※フリーコールへの送信ができない場合は、有料番号をご利用ください。
〒805-0071
福岡県北九州市八幡東区東田1-5-6
北九州テレコムセンター1号館3F
ソフトバンク株式会社
ODNサポートセンター
■お問い合せ先
0800-2228-375
［通話料金無料］
※２４時間自動音声応答／オペレータによる受付時間は10：00～18：00です。
[email protected]
FB039
1/4
記入例
▲FAX　0088-250-106（24時間受付）
端末機器レンタルサービス変更申込書
表示価格は税抜です
ソフトバンク株式会社宛
お申込日
お
申
込
者
名
フリガナ
年　月　日
20XX
7
1
※枠内は必ず記入してください
日
印
本
日本花子
※必ずご記入ください
ご住所
必ずご捺印ください
ニッポンハナコ
お名前
（会社名）
(
自
著
西暦
東京
〒1 0 5 － X X X X
ご担当者名：
都　府
道　県
港
区　郡
市　)
東新橋×丁目×番×号 ○○○号室
－　－
03
○○○○
××××
ユーザID（接続ID）
ｚ a a 0 0 0 0 0
※ユーザID（接続ID）は「ODNサービスご利用のご案内」にて記載されております。ご不明な場合は0800-2228-375（10:00～18:00）までお問合せください。
連絡先
電話番号
ユーザID（接続ID）未記入の場合にはお手続きを受付けることができません。
▼変更内容
現在ご利用のプラン・コース
J-DSL/ODN ADSLプラン
「ADSL」コース
をご利用のお客様
月額料金
□無線LANカードSセット（WL54AG＋WL54AGSD）
800円
□無線LANカード（WL54AGSD）　[　]枚　※枚数をご記入ください（最大4枚まで）
□IP電話アダプタ（BR500V）
「フレッツ・ADSL」
「フレッツ光」
「コミュファ光」
をご利用のお客様
※1
400円/1枚 ※2
380円
□11g無線LAN付きIP電話アダプタセット（WR7610HV＋WL54AG×2枚）
□無線LANカードSセット（WL54AG＋WL54AGSD）
1,080円
800円
□無線LANカード（WL54AGSD）　[　]枚　※枚数をご記入ください（最大4枚まで）
※3
400円/1枚 ※4
※1　WD605CV/WD606CV/WD701CVをご利用のお客様のみお申し込みいただけます。
※2　無線LANカードのお申し込みには、無線LANカードSセット、無線LANカードセット（新規レンタル終了）、11g無線LANアクセスポイント（新規レンタル終了）、
無線LANアクセスポイント（新規レンタル終了）のご契約が前提となります。無線LANキットをご利用の場合はお申し込みいただくことはできません。
※3　無線LANカードSセットのお申し込みには、コードレスフォン付IP電話アダプタのご契約が前提となります。
※4　無線LANカードのお申し込みには、11g無線LAN付きIP電話アダプタセット、またはコードレスフォン付IP電話アダプタのご契約が前提となります。
▼端末機器配送先（必ずご記入ください）
※必ずご記入ください
ご住所
東京
〒1 0 5 －
－X X X X
都　府
道　県
港
区　郡
市　東新橋×丁目×番×号 ○○○号室
フリガナ
ニッポンハナコ
お名前
（会社名）
日本花子
ご担当者名：
※端末機器配送先が未記入の場合は、お申込み住所に送付させていただきます。
★FAX送信・返送前にご確認ください。
・必ず、別紙のODN IPフォン・端末機器レンタル解約にあたっての注意事項をご確認ください。
・必ずご捺印をお願いいたします。
（ご捺印がない場合や、ユーザID（接続ID)に誤りがある場合は本申込書を受理できません。）
・法人のお客様は社印を押してください。
039-201507
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お申込日
お
申
込
者
名
年　月　日
※枠内は必ず記入してください
必ずご捺印ください
フリガナ
お名前
（会社名）
印
ご担当者名：
※必ずご記入ください
(
自
著
西暦
ご住所
〒
－
都　府
区　郡
道　県
市　)
連絡先
電話番号
－　－
ユーザID（接続ID）
※ユーザID（接続ID）は「ODNサービスご利用のご案内」にて記載されております。ご不明な場合は0800-2228-375（10:00～18:00）までお問合せください。
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▼変更内容
現在ご利用のプラン・コース
J-DSL/ODN ADSLプラン
「ADSL」コース
をご利用のお客様
月額料金
□無線LANカードSセット（WL54AG＋WL54AGSD）
800円
□無線LANカード（WL54AGSD）　[　]枚　※枚数をご記入ください（最大4枚まで）
□IP電話アダプタ（BR500V）
「フレッツ・ADSL」
「フレッツ光」
「コミュファ光」
をご利用のお客様
※1
400円/1枚 ※2
380円
□11g無線LAN付きIP電話アダプタセット（WR7610HV＋WL54AG×2枚）
□無線LANカードSセット（WL54AG＋WL54AGSD）
1,080円
800円
□無線LANカード（WL54AGSD）　[　]枚　※枚数をご記入ください（最大4枚まで）
※3
400円/1枚 ※4
※1　WD605CV/WD606CV/WD701CVをご利用のお客様のみお申し込みいただけます。
※2　無線LANカードのお申し込みには、無線LANカードSセット、無線LANカードセット（新規レンタル終了）、11g無線LANアクセスポイント（新規レンタル終了）、
無線LANアクセスポイント（新規レンタル終了）のご契約が前提となります。無線LANキットをご利用の場合はお申し込みいただくことはできません。
※3　無線LANカードSセットのお申し込みには、コードレスフォン付IP電話アダプタのご契約が前提となります。
※4　無線LANカードのお申し込みには、11g無線LAN付きIP電話アダプタセット、またはコードレスフォン付IP電話アダプタのご契約が前提となります。
▼端末機器配送先（必ずご記入ください）
※必ずご記入ください
ご住所
〒
－
都　府
区　郡
道　県
市　フリガナ
お名前
（会社名）
ご担当者名：
※端末機器配送先が未記入の場合は、お申込み住所に送付させていただきます。
★FAX送信・返送前にご確認ください。
・必ず、別紙のODN IPフォン・端末機器レンタル解約にあたっての注意事項をご確認ください。
・必ずご捺印をお願いいたします。
（ご捺印がない場合や、ユーザID（接続ID)に誤りがある場合は本申込書を受理できません。）
・法人のお客様は社印を押してください。
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端末機器レンタルサービスの変更申込みにあたっての注意事項（必ずお読みください）
＜お申込みのご注意事項＞
・無線LANカードの追加は4枚までです。無線LANカードセット、無線LANカードSセット、11g無線LANアクセスポイント、
無線LANアクセスポイントのご契約が前提となります。
・無線LANキットをご利用の場合は無線LANカードの追加をお申込みいただくことはできません。
・本申込書提出後は、お申込みの取り消し・ご変更／お申込書類のご返却はいたしかねますのでご注意ください。
・NTT西日本「フレッツ・光プレミアム」をご利用の場合、弊社IP電話対応機器はご利用になれません。
ODN IPフォンをご利用になる場合はNTT西日本提供のIP電話ルータをご利用ください。
＜端末機器の返却について＞
追加無線LANカードをご利用で、IP電話アダプタへ変更された場合は追加無線LANカードをご返却いただく必要がございます。
・新しいレンタル機器到着後8日以内に現在ご利用中の機器をご返却ください。
・ご返却いただく際の送料はお客様負担にてお願いいたします。
・ご利用中のレンタル機器一式をご返却いただけない場合は、物品相当額のご請求が発生する場合がございます。
・返却先を誤ると機器のご返却が確認できませんため、ご注意ください。
・ご返送いただいた機器が弊社にて確認出来なかった場合、伝票番号などから調査・確認を行なう事がありますので、
返送伝票の控えは3ヵ月程度保管いただくようにお願いいたします。
・ゆうパックWeb集荷受付も行っております。
詳しくはODNホームページ(http://www.odn.ne.jp/support/procedure_modem.html)をご覧ください。
＜レンタル機器返却先＞
レンタル機器の種類
返却先住所
〒436-8501
静岡県掛川市下俣800番地
・NECプラットフォームズ株式会社
（旧NECアクセステクニカ株式会社）製のIP電話アダプタ
NECプラットフォームズ㈱
・端末機器レンタル（無線LAN機器）
装置製造部　レンタルグループ　宛
TEL：0537-22-1144
＜記載内容について＞
・記載内容は2015年7月現在のものです。
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