教育相談記録票（保護者用） 相 談 日 平成 年 月 ＊記入できる範囲で記入ください。 日（ ふ り が な ） 生年月日 平成 年 月 続柄 (長男など) 小学校 ( 男・女 ) 出身学校 生徒氏名 日 中学校 現 住 所 〒 (平成 年 普･知･自情･その他( ) 普･知･自情･その他( ) 卒業見込・卒業） ふ り が な 保護者名 ℡ 続柄 氏 名 家 年 齢 同居 別居 勤務先または学校名（学年） ( 男・女 ) ( 男・女 ) 族 ( 男・女 ) ( 男・女 ) 構 ( 男・女 ) 成 ( 男・女 ) ＿ 療育手帳 判定 有（ Ａ ・ Ｂ ・ Ｂ ） ・ (取得年月日）平成 年 月 無 日 (判定機関名） 身障手帳 判定 有 障がい名（ (取得年月日）平成 ）・（ 年 ）級 ・ 無 月 日 (判定機関名） 今回の相談・見学について、特に希望することがありましたら記入してください。 お子さんの発達の遅れや、障がいを知った時期・経過とその後の療育の経過、心配に感じていることなど を記入してください。 家庭での様子を記入してください。 （手伝いや余暇の過ごし方など） 病歴や現在の健康状況、服薬等を記入してください。 （アレルギーや食事・運動などの配慮事項含む） 現在利用している福祉サービスについて記入してください。 （ショートステイ・放課後等デイサービスなど） 【以下は学校ごとに記入してください】 ・本校の見学経験 ある （ いつごろですか？ ・本校への進学を希望する理由 ） ・ ない ・通学と入舎についてどのようにお考えですか？ （ 通学 ・ 寄宿舎 ・ 未定 ） ※白樺・新篠津・札幌・小平高等養護学校、小樽高等支援学校のみ ・自宅から学校までの通学経路 ※千歳高等支援学校のみ、別様式に記入 自宅 → → 学校
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