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教育相談記録票(保護者用) - 北海道白樺高等養護学校ホームページ

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教育相談記録票(保護者用)
相 談 日
平成
年
月
*記入できる範囲で記入ください。
日(
ふ り が な
)
生年月日 平成
年
月
続柄
(長男など)
小学校
( 男・女 ) 出身学校
生徒氏名
日
中学校
現 住 所
〒
(平成
年
普・知・自情・その他(
)
普・知・自情・その他(
)
卒業見込・卒業)
ふ り が な
保護者名
℡
続柄
氏
名
家
年
齢
同居
別居
勤務先または学校名(学年)
( 男・女 )
( 男・女 )
族
( 男・女 )
( 男・女 )
構
( 男・女 )
成
( 男・女 )
_
療育手帳
判定
有( A ・ B ・ B ) ・
(取得年月日)平成
年
月
無
日
(判定機関名)
身障手帳
判定 有 障がい名(
(取得年月日)平成
)・(
年
)級 ・ 無
月
日
(判定機関名)
今回の相談・見学について、特に希望することがありましたら記入してください。
お子さんの発達の遅れや、障がいを知った時期・経過とその後の療育の経過、心配に感じていることなど
を記入してください。
家庭での様子を記入してください。
(手伝いや余暇の過ごし方など)
病歴や現在の健康状況、服薬等を記入してください。
(アレルギーや食事・運動などの配慮事項含む)
現在利用している福祉サービスについて記入してください。 (ショートステイ・放課後等デイサービスなど)
【以下は学校ごとに記入してください】
・本校の見学経験 ある ( いつごろですか?
・本校への進学を希望する理由
) ・ ない
・通学と入舎についてどのようにお考えですか? ( 通学 ・ 寄宿舎 ・ 未定 )
※白樺・新篠津・札幌・小平高等養護学校、小樽高等支援学校のみ
・自宅から学校までの通学経路
※千歳高等支援学校のみ、別様式に記入
自宅 →
→ 学校
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