様式２運転練習申込書・誓約書平成年月日公益財団法人広島県交通安全協会会長様運転練習場免許センター（広島・東部）コースでの運転練習を申込みます。所月日月日時間練習区分時分～時分時分～時分１普通免許新規受験練習該当に○をしてください。予約番号利用時間 1 時間・2 時間・3 時間２二種免許受験練習３外国免許切替練習４ペーパードライバー練習５高齢運転者練習６その他（普通免許新規受験者１指定自動車学校入校中２届出自動車学校入校中の練習状況３個人指導４その他（練習））練住所ふりがな昭・平習男・女氏年生年月日（名者連絡先(携帯) （）所持免許普通・仮免（－月日歳）免許証番号）取得年月日昭・平年月日同乗指導者住所昭・平ふりがな男・女氏年生年月日（名連絡先(携帯) （）－所持免許大型・中型・普通（日歳）免許証番号）取得年月日昭・平練車両番号自賠償保険期間月年月日経験（年）自賠責保険会社名平成年月日～平成年月日習会社名[ 車両対人 ] 証券番号万円・無制限、対物万円・無制限（免責万円）任意保険 [年齢制限等] 任意保険期間無・有（家族限定、年齢平成年月日～歳以下不担保）平成年月日誓約書私は、試験コースにおいて運転練習をするにあたり、次の注意事項を遵守することを誓います。１現場の係員及び警察職員の指示に従います。２試験コース内で運転練習車両同士の事故が生じた場合は、その損害等について、当事者責任で解決します。３故意又は過失により試験コース又は付帯設備等を損壊したときは、当事者で修復にかかる費用の全額を負担します。４故意又は過失により運転練習車両等に損害が生じても、県及び安全協会には一切負担をかけません。５運転練習中は、定められた乗車人員のみとし、これを超える人員は同乗させません。６運転練習は、指導者の指導の下に法規に従った練習をします。７事故を起こしたときは、直ちに運転練習を中止して最寄りの係員等に連絡し、指示を受けます。平成年月日練習者（署名）印指導者（署名）印 ※この申込書に記載された個人情報は、四輪コース開放の業務にのみ使用します。