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医療機器の保険適用について(平成27年9月30日付保医発0930第3号)

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1.医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
(別紙)
特定診療報酬算定医療機器の区分
22500BZX00168000
グリーンレーザー光凝固装置IQ532
グリーンレーザー光凝固装置IQ532
0813125014629 株式会社トーメーコーポレーション
眼科用光凝固装置
225AFBZX00080000
自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT-1
CATS AT-1 セット
4987892046278 フレゼニウスカービジャパン株式会社
自家輸血装置
処理血液用バッグ 1000mL
4987892046292
自己血回収用リザーバー ATR40
4987892046315
自己血回収用リザーバー ATR120
4987892046339
サクションライン ATS
4987892046353
リザーバー用 Y アダプター ATY
4987892046377
CATS AT-1 洗浄セット F-40
4987892046391
CATS AT-1 洗浄セット F-120
4987892046414
22700BZI00020000
株式会社日本ライトメッド
眼科用光凝固装置
22700BZI00023000
マルチカラーレーザ光凝固装置 ライトラス TruScan マルチカラーレーザ光凝固装置 ライトラス TruS
can
オフサルミックレーザ ライトラスセレクター
オフサルミックレーザ ライトラスセレクター
株式会社日本ライトメッド
眼科用レーザ手術装置
22700BZX00236000
ドルニエ Medilas H UroPulse
別表1のとおり
ドルニエメドテックジャパン株式会社
レーザー手術装置(Ⅲ)
Jusmine2 ジャスミン2
Jusmine2 ジャスミン2
22700BZX00236000
22700BZX00240000
レーザー手術装置(Ⅰ)
4580295093148 株式会社メトラン
人工呼吸器
4580295093162
4580295093186
22700BZX00245000
ダイナスコープ8000シリーズ DS-8700システム
227AABZX00054000
呼吸代謝モニター
ダイナスコープ8000シリーズ DS-8700シス
テム 型式:DSC-8730
呼吸代謝モニター CCM Express
4538612228414 フクダ電子株式会社
モニタ
4582244696370 パシフィックメディコ株式会社
呼気ガス分析装置
227AABZX00054000
基礎代謝測定装置
227AABZX00054000
227ABBZX00065000
電子スパイロメータ
高解像硬性腹腔・胸腔鏡
高解像光学視管 0°φ 10mm
4042761082846 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
高解像光学視管 30°φ 10mm
4042761082853
高解像光学視管 45°φ 10mm
4042761082860
高解像光学視管 0°φ 5.4mm
4042761082877
高解像光学視管 30°φ 5.4mm
4042761082884
高解像光学視管 45°φ 5.4mm
4042761082891
8714729863236 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
内視鏡
227ABBZX00066000
スパイグラスデジタル内視鏡
スパイDS内視鏡
227ABBZX00069000
上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 4953170919220 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
F- Y0078
耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF- Y 4953170912740 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
0028
BV Vectra
4580473943425 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン
内視鏡
227ADBZX00112000
上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-
Y0078
耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF- Y002
8
ベクトラ
227ADBZX00146000
リリアムα -200
リリアムα -200
株式会社リリアム大塚
超音波検査装置(Ⅰ)
227ADBZX00156000
超音波画像診断装置Sシリーズ ポータブルタイプ
S9 本体 (tkb Ultrasound S9)
株式会社TKB
超音波検査装置(Ⅱ)
227ABBZX00075000
内視鏡
内視鏡
診断用X線装置
S9 Pro 本体 (tkb Ultrasound S9 Pro)
S8 Exp 本体 (tkb Ultrasound S8 Exp)
227AFBZX00087000
アイビー
アイビー
227AGBZX00081000
ニューロキャッチャー PST-3000
ニューロキャッチャー PST-3000
4573254330019 武蔵医研株式会社
227AHBZX00028000
プリマス 200
プリマス 200
227AHBZX00030000
エクシス308
エクシス308
227AIBZI00001000
パノラミック オフサルモスコープ カリフォルニア
パノラミック オフサルモスコープ カリフォルニア
サンテック株式会社
4582279940455 カールツァイスメディテック株式会社
株式会社ジェイメック
1
4580344210106 Optos株式会社
酸素供給調節器
筋電計(Ⅱ)
眼底三次元画像解析装置
光線治療器(Ⅱ)
眼底カメラ(Ⅲ)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
21100BZZ00032000
シリンジェクターⅠ
21100BZZ00032000
21100BZZ00032000
218ABBZX00202000
製品名
製品コード
クーデックシリンジェクターPCAセット
4560109038893
クーデックシリンジェクター
4560109031689
クーデックシリンジェクターPCAセット
4560109038893
クーデックシリンジェクター
4560109031689
クーデックシリンジェクターPCAセット
4560109038893
クーデックシリンジェクター
4560109031689
X線テレビシステム FLEXAVISION
別表2のとおり
診断用X線装置 X’ sy Pro
X’ sy Pro
保険適用希望者
大研医器株式会社
麻酔用精密持続注入器
携帯型注入ポンプ
精密持続点滴装置
株式会社島津製作所
218ABBZX00202000
220ABBZX00103000
特定診療報酬算定医療機器の区分
診断用X線装置
デジタル撮影装置
4540217050277
株式会社島津製作所
診断用X線装置
株式会社島津製作所
診断用X線装置
4540217050307
4540217050338
4540217050369
4540217050390
4540217050420
220ABBZX00229000
回診用X線撮影装置 MobileDaRt Evolution
MobileDaRt Evolution
4540217051274
4540217051281
4540217051335
4540217051342
220ABBZX00229000
MobileDaRt Evolution
4540217051274
デジタル撮影装置
4540217051281
4540217051335
4540217051342
220ABBZX00297000
回診用X線撮影装置 MobileArt Evolution
MobileArt Evolution
4540217051359
株式会社島津製作所
診断用X線装置
4540217051366
4540217051373
4540217051380
4540217051397
4540217051403
220ABBZX00297000
MobileArt Evolution
4540217051359
デジタル撮影装置
4540217051366
4540217051373
4540217051380
4540217051397
4540217051403
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
DIB-PCAシステム
4547317754357
三矢メディカル株式会社
携帯型注入ポンプ
株式会社島津製作所
診断用X線装置
4547317753350
221ABBZX00210000
診断用X線装置 RADspeed Pro
別表3のとおり
診断用X線装置 DR-XD 101
DR-XD 101
221ABBZX00210000
221ABBZX00210A01
デジタル撮影装置
4540217051021
4540217051038
4540217051045
4540217051052
2
株式会社島津製作所
診断用X線装置
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
221ABBZX00210A01
診断用X線装置 DR-XD 101
製品名
製品コード
DR-XD 101
4540217051021
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
株式会社島津製作所
デジタル撮影装置
セティ株式会社
経皮病変識別マーカ
株式会社島津製作所
診断用X線装置
4540217051038
4540217051045
4540217051052
22300BZX00123000
225ABBZX00080000
VISICOIL マーカ プレロード
回診用X線撮影装置 CALNEO Go
VC-075-005-PL12
4571206278006
VC-075-010-PL12
4571206278013
VC-050-005-PLSL
4571206278020
VC-050-010-PLSL
4571206278037
SN-050-005-PL08
4571206278044
SN-050-005-PL15
4571206278051
SN-050-010-PL08
4571206278068
SN-050-010-PL15
4571206278075
SN-035-010-PL08
4571206278082
SN-035-010-PL15
4571206278099
CALNEO Go
4540217051304
4540217051311
4540217051328
225ABBZX00080000
CALNEO Go
4540217051304
デジタル撮影装置
4540217051311
4540217051328
225ABBZX00105000
22600BZX00050000
外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPE ACT 別表4のとおり
ENO
ベンチレータ PB980シリーズ
PB980 DEMO RENTAL FULL6
22600BZX00050000
226ABBZX00145000
診断用X線装置 FUJIFILM DR BENEO-Fx
4987742327182
PB980 DEMO RENTAL FULL6 COMP
4987742327199
FUJIFILM DR BENEO-Fx
4540217050987
株式会社島津製作所
診断用X線装置
コヴィディエンジャパン株式会社
人工呼吸器
モニタ
株式会社島津製作所
診断用X線装置
4540217050994
4540217051007
4540217051014
226ABBZX00145000
FUJIFILM DR BENEO-Fx
4540217050987
デジタル撮影装置
4540217050994
4540217051007
4540217051014
22700BZX00003000
パラパックプラス
パラパックプラス モデル300
5019315121602
パラパックプラス モデル310
5019315121619
3
スミスメディカル・ジャパン株式会社
人工呼吸器
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
16200BZZ00108000
ユリテジン ドレーン カテーテル
製品名
ユリテジン ドレーン カテーテル
製品コード
4987578080121
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日本コヴィディエン株式会社
035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ア 標準型
¥8,010
泉工医科工業株式会社
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一
般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一
重管
¥4,460
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一
般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一
重管
¥3,730
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一
般型 ② カフなし気管切開チューブ
¥4,200
4987578080145
4987578080169
4987578080183
4987578084631
4987578084655
4987578084679
21500BZY00462000
メラ ソフィット クリア
メラ ソフィット クリア
4806019601360
4806019601377
4806019601384
4806019601391
4806019601407
4806019601414
4806019601421
4806019601643
4806019601650
4806019601667
4806019601674
4806019601681
4806019601698
4806019601704
21500BZY00462000
メラ ソフィット クリア
4806019601292
4806019601308
4806019601315
4806019601322
4806019601339
4806019601346
4806019601353
4806019601575
4806019601582
4806019601599
4806019601605
4806019601612
4806019601629
4806019601636
21500BZY00462000
メラ ソフィット クリア
4806019601438
4806019601445
4806019601452
4806019601469
4806019601476
4806019601483
4806019601490
4806019601506
4806019601513
4
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
21500BZY00462000
メラ ソフィット クリア
製品名
メラ ソフィット クリア
製品コード
4806019601520
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
泉工医科工業株式会社
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一
般型 ② カフなし気管切開チューブ
¥4,200
タキロン株式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススクリュー
テルモ株式会社
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型
バイオトロニックジャパン株式会社
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ型) ② MRI対応
型
060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ)
① 標準型
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ)
¥3,300,000
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (リザーバー
機能あり) ① 一般用
¥134,000
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー
機能なし) ① 一般用
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥105,000
4806019601537
4806019601544
4806019601551
4806019601568
21500BZZ00473A01
オステオトランス・プラス
オステオトランス・プラス
4907077831437
¥131,000
4907077831444
4907077831451
4907077831468
4907077831475
4907077831482
4907077831499
4907077831505
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
4987350033116
¥78,200
4987350033857
22600BZX00473000
イペリア 7 ICD ProMRI
Iperia 7 DR-T DF4 ProMRI
22600BZX00491000
バリアックス2スクリュー
別表5のとおり
22600BZX00491000
22700BZX00124000
オキシアACF
4035479128913
日本ストライカー株式会社
ワッシャーT8/T10用
7613327095197
オキシアACF
4987494262687
株式会社ジェイ・エム・エス
¥6,160
¥2,740
4987494262670
22700BZX00124000
オキシアACF
4987494262663
22700BZX00124000
オキシアACF
4987494262663
¥15,800
4987494262687
4987494262670
22700BZX00222000
SIK BRスパイナルシステム
22700BZX00222000
22700BZX00223000
別表6のとおり
昭和医科工業株式会社
別表7のとおり
Mapleスパイナルシステム
22700BZX00223000
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型)
別表8のとおり
昭和医科工業株式会社
別表9のとおり
22700BZX00223000
アルチマスター
別表11のとおり
22700BZX00226000
Maxeraカップ
Maxeraカップ
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型)
別表10のとおり
22700BZX00224000
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器
テルモ株式会社
4547038236651
4547038236668
4547038236675
4547038236682
0885836161671
0885836161664
0885836161657
0885836161640
4547038236699
4547038236705
4547038236712
4547038236729
4547038236736
5
ジンマー株式会社
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ③ 再狭窄抑制
型
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ
(直接固定型) ウ 特殊型 (Ⅱ)
¥44,300
¥104,000
¥44,300
¥104,000
¥68,400
¥261,000
¥184,000
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00226000
Maxeraカップ
製品名
Maxeraカップ
製品コード
4547038236651
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ジンマー株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー エ ライナー (Ⅴ)
¥56,800
ニプロ株式会社
040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む。) (4) 持続緩
徐式血液ろ過器 ① 標準型
¥26,500
株式会社ベアーメディック
060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア
小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)
¥3,390
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指
骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレート型・異形型
¥13,300
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指
骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱ メッシュ型
¥75,600
4547038236668
4547038236675
4547038236682
0885836161671
0885836161664
0885836161657
0885836161640
4547038236699
4547038236705
4547038236712
4547038236729
4547038236736
22700BZX00234000
22700BZX00235000
22700BZX00235000
22700BZX00235000
シュアフィルター
ST 03プレートシステム
SUP-03 eco
4987458634215
SUP-09 eco
4987458634246
SUP-11 eco
4987458634253
SUP-15 eco
4987458634277
SUP-21 eco
4987458634307
SUP-25 eco
4987458634321
D1534-AST
4544607458889
D1544-AST
4544607458896
D1554-AST
4544607458902
31101-ST
4544607458445
36302-ST
4544607458452
34052-ST
4544607458469
31101W-ST
4544607458476
31701W-ST
4544607458483
36304-ST
4544607458490
36315-ST
4544607458506
31004-ST
4544607458513
31104-ST
4544607458520
30807-ST
4544607458537
30350-ST
4544607458735
35531-ST
4544607458742
35531M-ST
4544607458759
36531-ST
4544607458766
36531M-ST
4544607458773
30565L-ST
4544607458780
30565R-ST
4544607458797
30563L-ST
4544607458803
30563R-ST
4544607458810
L30563L-ST
4544607458827
L30563R-ST
4544607458834
30567L-ST
4544607458841
6
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
承認番号又は認証番号
22700BZX00235000
販売名
ST 03プレートシステム
22700BZX00235000
22700BZX00237000
バイアテン シリコーン+
製品名
製品コード
30567R-ST
4544607458858
30566L-2-ST
4544607458865
30566R-2-ST
4544607458872
30612-ST
4544607458544
30614-ST
4544607458551
30012B-ST
4544607458568
30018B-ST
4544607458575
30012B-S
4544607458582
30018B-S
4544607458599
30616-ST
4544607458605
30618-ST
4544607458612
30612A-ST
4544607458629
30614A-ST
4544607458636
30616A-ST
4544607458643
30618A-ST
4544607458650
30014-ST
4544607458667
30012B-DC-ST
4544607458674
30018B-DC-ST
4544607458681
30618B-DC-ST
4544607458698
30616B-DC-ST
4544607458704
30614B-DC-ST
4544607458711
30612B-DC-ST
4544607458728
334343
5708932629898
5708932629799
5708932629805
334353
5708932629904
5708932629812
5708932629829
334363
5708932629911
5708932629836
5708932629843
334373
5708932629928
5708932629850
5708932629867
334383
5708932629935
5708932629874
5708932629881
334343
5708932629898
5708932629799
5708932629805
334353
5708932629904
5708932629812
5708932629829
334363
5708932629911
5708932629836
5708932629843
7
保険適用希望者
株式会社ベアーメディック
コロプラスト株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指
骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱ メッシュ型
¥75,600
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋
骨閉鎖用 ⅰ バーホール型
¥16,900
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標
準型
1㎠当たり\10
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
承認番号又は認証番号
22700BZX00237000
販売名
バイアテン シリコーン+
製品名
334373
製品コード
5708932629928
保険適用希望者
コロプラスト株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標
準型
1㎠当たり\10
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標
準型
1㎠当たり\10
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標
準型
1㎠当たり\10
159 局所陰圧閉鎖処置用材料
1㎠当たり\25
5708932629850
5708932629867
334383
5708932629935
5708932629874
5708932629881
22700BZX00237000
334343
5708932629898
5708932629799
5708932629805
334353
5708932629904
5708932629812
5708932629829
334363
5708932629911
5708932629836
5708932629843
334373
5708932629928
5708932629850
5708932629867
334383
5708932629935
5708932629874
5708932629881
22700BZX00237000
334343
5708932629898
5708932629799
5708932629805
334353
5708932629904
5708932629812
5708932629829
334363
5708932629911
5708932629836
5708932629843
334373
5708932629928
5708932629850
5708932629867
334383
5708932629935
5708932629874
5708932629881
22700BZX00238000
InfoV.A.C.治療システム
V.A.C.グラニューフォーム スモールキット
4582336390476
4582336390483
V.A.C.グラニューフォーム ミディアムキット
4582336390490
4582336390506
V.A.C.グラニューフォーム ラージキット
4582336390513
4582336390520
V.A.C.グラニューフォームキット シンプレイス
EX スモール
4582336390537
4582336390544
V.A.C.グラニューフォームキット シンプレイス
EX ミディアム
4582336390551
4582336390568
8
ケーシーアイ株式会社
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00238000
InfoV.A.C.治療システム
製品名
製品コード
V.A.C.ホワイトフォーム スモールキット
4582336390599
V.A.C.ホワイトフォーム ラージキット
4582336390605
V.A.C.ホワイトフォーム スモール
4582336390575
V.A.C.ホワイトフォーム ラージ
4582336390582
保険適用希望者
決定機能区分
ケーシーアイ株式会社
159 局所陰圧閉鎖処置用材料
償還価格
(円)
1㎠当たり\25
22700BZX00239000
ビジョンズPV.018
ビジョンズPV.018 (86700J)
0845225002794
ボルケーノ・ジャパン株式会社
007 血管内超音波プローブ (2) 標準 (Ⅱ)
22700BZX00244000
メピレックス ボーダー Ag
メピレックス ボーダー Ag
7332551580216
メンリッケヘルスケア株式会社
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標
準型
1㎠当たり\10
¥109,000
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ① 上腕骨ステム ア 標準型
¥293,000
7332551580377
7332551580780
7332551580292
7332551851217
7332551580339
7332551851446
7332551870430
22700BZX00246000
DELTA XTEND リバースショルダーシステム(モ モジュラーセメントレスステム 10mm
ジュラー)
モジュラーセメントレスステム 12mm
4545652724035
モジュラーセメントレスステム 14mm
4545652724059
モジュラーセメントレスステム 16mm
4545652724066
エピフィシス スタンダードタイプ 38mm
4545652724073
エピフィシス スタンダードタイプ 42mm
4545652724103
エピフィシス 偏心タイプ(左) 38mm
4545652724080
エピフィシス 偏心タイプ(左) 42mm
4545652724110
エピフィシス 偏心タイプ(右) 38mm
4545652724097
エピフィシス 偏心タイプ(右) 42mm
4545652724127
22700BZX00246000
スペーサー
22700BZX00246000
ポリエチレンカップ
+3mm
ポリエチレンカップ
+6mm
ポリエチレンカップ
+9mm
ポリエチレンカップ
+3mm
ポリエチレンカップ
+6mm
ポリエチレンカップ
+9mm
ポリエチレンカップ
mm
ポリエチレンカップ
mm
ポリエチレンカップ
mm
ポリエチレンカップ
mm
ポリエチレンカップ
mm
ポリエチレンカップ
mm
ポリエチレンカップ
mm
ポリエチレンカップ
mm
4545652724042
4545652724400
065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ② スペーサー
¥98,600
ハイモビリティタイプ 38mm
4545652724325
065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ③ インサート ア 標準型
¥32,500
ハイモビリティタイプ 38mm
4545652724332
ハイモビリティタイプ 38mm
4545652724349
ハイモビリティタイプ 42mm
4545652724356
ハイモビリティタイプ 42mm
4545652724363
ハイモビリティタイプ 42mm
4545652724370
スタンダードタイプ 38mm+3 4545652724264
スタンダードタイプ 38mm+6 4545652724271
スタンダードタイプ 38mm+9 4545652724288
スタンダードタイプ 42mm+3 4545652724295
スタンダードタイプ 42mm+6 4545652724301
スタンダードタイプ 42mm+9 4545652724318
リテンティブタイプ 38mm+6 4545652724387
リテンティブタイプ 42mm+6 4545652724394
9
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
承認番号又は認証番号
22700BZX00246000
22700BZX00246000
22700BZX00246000
22700BZX00246000
22700BZX00247000
22700BZX00248000
販売名
製品名
DELTA XTEND リバースショルダーシステム(モ グレノスフィア スタンダードタイプ 38mm
ジュラー)
グレノスフィア スタンダードタイプ 42mm
製品コード
4545652724431
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ④ 関節窩ヘッド ア 標準型
¥155,000
065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ④ 関節窩ヘッド ウ 下方補
正型
¥164,000
065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ⑤ ベースプレート ア 標準型
¥164,000
4545652724448
グレノスフィア 偏心タイプ 38mm
4545652724417
グレノスフィア 偏心タイプ 42mm
4545652724424
メタグレン スタンダードタイプ
4545652724455
メタグレン ロングタイプ 10mm
4545652726152
メタグレン ロングタイプ 15mm
4545652726169
ノンロッキングスクリュー 18mm
4545652724486
ノンロッキングスクリュー 24mm
4545652724493
ノンロッキングスクリュー 30mm
4545652724509
ノンロッキングスクリュー 36mm
4545652724516
ノンロッキングスクリュー 42mm
4545652724523
ロッキングスクリュー 24mm
4545652724530
ロッキングスクリュー 30mm
4545652724547
ロッキングスクリュー 36mm
4545652724554
ロッキングスクリュー 42mm
4545652724561
ロッキングスクリュー 48mm
4545652724578
CTAヘッド 48mm×21mm
4545652724585
CTAヘッド 48mm×26mm
4545652724592
CTAヘッド 52mm×21mm
4545652724608
CTAヘッド 52mm×26mm
4545652724615
DELTA XTEND リバースショルダーシステム(モ モノブロックセメントステム スタンダードタイプ 38
ノブロック)
mmサイズ 8mm
モノブロックセメントステム スタンダードタイプ 38
mmサイズ 10mm
モノブロックセメントステム スタンダードタイプ 38
mmサイズ 12mm
モノブロックセメントステム スタンダードタイプ 38
mmサイズ 14mm
モノブロックセメントステム スタンダードタイプ 42
mmサイズ 10mm
モノブロックセメントステム スタンダードタイプ 42
mmサイズ 12mm
モノブロックセメントステム スタンダードタイプ 42
mmサイズ 14mm
モノブロックセメントステム ロングタイプ 38mmサ
イズ 8mm
モノブロックセメントステム ロングタイプ 38mmサ
イズ 10mm
モノブロックセメントステム ロングタイプ 38mmサ
イズ 12mm
モノブロックセメントステム ロングタイプ 38mmサ
イズ 14mm
モノブロックセメントステム ロングタイプ 42mmサ
イズ 10mm
モノブロックセメントステム ロングタイプ 42mmサ
イズ 12mm
モノブロックセメントステム ロングタイプ 42mmサ
イズ 14mm
Cranio Fixation システム SHINOBI
バーホールプレート ラージ
保険適用希望者
4545652724134
065 人工肩関節用材料 (4) 切換用
¥41,900
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ① 上腕骨ステム ア 標準型
¥293,000
株式会社メディカルユーアンドエイ
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋
骨閉鎖用 ⅰ バーホール型
¥16,900
4545652724141
4545652724158
4545652724165
4545652724172
4545652724189
4545652724196
4545652724851
4545652724202
4545652724219
4545652724226
4545652724233
4545652724240
4545652724257
4562194975831
バーホールプレート ミディアム
4562194975848
バーホールプレート スモール
4562194975855
10
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00249000
バード ベントラレックスST
製品名
バード ベントラレックスST
製品コード
4987664102683
保険適用希望者
決定機能区分
株式会社メディコン
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状
付加型
日本リマ株式会社
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ セルジンガー
型
006 体外式連続心拍出量測定用センサー
020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構
付加型
償還価格
(円)
¥19,600
4987664102690
4987664102706
22700BZX00251000
SMR グレノイド 3ペグ
グレノイド 3ペグ スタンダード
4560276654926
グレノイド 3ペグ スモール
4560276654933
22700BZY00117000
ARROW 中心静脈カテーテルキット HP
アロー 中心静脈カテーテル ハイプレッシャー
0801902106674
227ADBZX00140000
ProAQTセンサー
ProAQTセンサー
4250094500900
テレフレックスメディカルジャパン株式会
社
マッケ・ジャパン株式会社
227AIBZX00030000
ジェルコセーフティ I.V.カテーテル
ジェルコセーフティ I.V.カテーテル
0351688082643
スミスメディカル・ジャパン株式会社
0351688082650
0351688082667
0351688082674
0351688082681
0351688082698
0351688082704
11
¥129,000
¥7,190
¥37,000
¥98
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
15300BZZ00123000
JMS人工心肺回路
JMS人工心肺回路
4987494053810
株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
¥4,830
15900BZZ00497000
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
NCCE-50-T-700-2P-SH1
4543043112829
ハナコメディカル株式会社
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
GHCA-50-T-800-2P-SH0
4543043112881
HKCT-50-T-1000-2P-SH0
4543043112898
ステンレスワイヤー
4946585293993
株式会社河野製作所
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー
ハナコメディカル株式会社
034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 ア ステント
16100BZZ00048000
針付ステンレス製縫合糸
1㎝当たり\17
4946585293399
4946585294020
4946585294587
4946585294006
4946585294013
16100BZZ01316000
ハナコ・ディスポーザブルERBDキット
4543043112935
SET-ERBD-72-180-RP
4543043112959
ERBD-RP-SE15-72-120-SH10-M 4543043112942
K
KIT-ERBD-72-120-RP-SE15
4543043112935
16100BZZ01316000
16300BZZ01606000
KIT-ERBD-72-120-RP-SE15
カワスミカーディオプレジオセット
16300BZZ01606000
SET-ERBD-72-180-RP
4543043112959
52004037
4987488067731
52004038
4987488067748
52004045
4987488067816
52004037
4987488067731
52004038
4987488067748
川澄化学工業株式会社
034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 イ デリバリーシステム
¥14,300
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
52004045
4987488067816
16300BZZ01606000
52004037
4987488067731
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
16300BZZ01606000
52004037
4987488067731
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
52004038
4987488067748
52004045
4987488067816
CNS1-50-DJ50-700-2P-SH1
4543043109317
CNS1-42-SMAX-700-2P-SH1
4543043109324
CNT-42-MAX-700-2P-SH0
4543043112812
IT01-42-STEXDJ50-1250-2P-SH0
4543043112836
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントENカテーテル
HKCT-42-STEXDJ60-1250-2P-SH0 4543043112843
GAGC-35-GMAXH20-700-2P-SH0
4543043112850
MS50-35-GMAXS30-1200-2P-SH0 4543043112904
511-42-STEXDJ60-1250-2P-SH0
4543043112911
TRHL-42-SMAX-700-2P-SH0
4543043112966
GAGC-50-STEX-700-2P-SH0
4543043112973
GRB-42-SMAX-900-2P-SH0
4543043112980
GLB-42-SMAX-900-2P-SH0
4543043112997
1CJ-50-DJ50-700-2P-SH1
4543043113000
CNS1-42-MAX-700-2P-SH1
4543043113017
2CJ-42-MAX-700-2P-SH2
4543043113024
HRH-35-GMAXS30-800-2P-SH0
4543043113031
C2CT-42-SMAX-700-2P-SH0
4543043113048
MIK-42-MAX-800-2P-SH0
4543043109768
MIK-42-SMAX-800-2P-SH0
4543043109775
12
ハナコメディカル株式会社
¥4,420
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥4,830
¥14,900
¥2,540
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
20400BZZ00321000
20400BZZ00688000
ハナコ・EXイントロデューサーセット
クラウンジュンフェルト
20400BZZ00688000
製品名
製品コード
ZS-5-J
4543043112799
ZS-6-J
4543043112805
別表12のとおり
保険適用希望者
決定機能区分
ハナコメディカル株式会社
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用
株式会社河野製作所
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用フェルト・ファブリック
別表13のとおり
099 組織代用人工繊維布 (5) プレジェット・チューブ
償還価格
(円)
¥2,820
1㎠当たり\131
¥222
20500BZZ00648000
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
4987892046438
テルモ株式会社
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用
¥3,660
20600BZY01257000
メリット血管造影カテーテル
7745-A0-B
0884450005910
スーガン株式会社
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
7529-33-A
0884450000991
7756-20-A
0884450122372
グッドテックカテーテル
4544043107792
株式会社グッドマン
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
大研医器株式会社
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般用
¥3,600
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
4544043107808
4544043107815
4544043107822
4544043107860
4544043107877
4544043107839
4544043107846
4544043107853
4544043107884
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターPCAセット
4560109038893
クーデックシリンジェクター
4560109031689
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターPCAセット
4560109038893
018 携帯型ディスポーザブルPCA用装置
¥1,240
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターPCAセット
4560109038893
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般型 ① 一般用
¥3,420
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターPCAセット
4560109038893
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
¥3,550
クーデックシリンジェクター
4560109031689
ナデシコ
4987494254880
21200BZZ00459000
シリンジェクターⅠ
ナデシコ
株式会社ジェイ・エム・エス
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブ
レードあり
¥44,000
株式会社林寺メディノール
052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 ① ストレート型
¥63,400
052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 ② 逆U字型
¥110,000
4987494254897
4987494254903
4987494254910
4987494254927
4987494254934
4987494254941
4987494254958
4987494254965
4987494261703
21400BZY00050000
チタニウムアダプタ (滅菌済)
21400BZY00050000
チタニウムエクステンダ
4946685133175
チタニウムエクステンダ
4946685133175
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
別表14のとおり
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
4562150397288
株式会社グッドマン
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用
¥16,600
株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
テルモ株式会社
4560155035570
21500BZZ00499000
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
4987350690463
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用
¥2,820
21500BZZ00499000
テルモ血管造影キットA
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
4987350673428
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用
¥3,660
21500BZZ00499000
オプチフラッシュ
4987350690463
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
4987350673428
21500BZZ00499000
ラジフォーカス ガイドワイヤーM
4987350690463
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用
¥2,410
21500BZZ00499000
ラジフォーカス ガイドワイヤーM
4987350673428
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用
¥3,430
13
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
21500BZZ00545000
EP 電極カテーテル
EPstar
21600BZY00276000
エボルブ モジュラー ラジアルヘッド システム
別表15のとおり
21600BZY00633000
オリンピア人工肩関節システム
上腕骨ヘッド スタンダード
製品コード
4545985105228
4589945551458
保険適用希望者
日本ライフライン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
Wright Medical Japan株式会社
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付
加型 ② 冠状静脈洞型
066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料
¥92,500
¥220,000
Wright Medical Japan株式会社
059 オプション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッド
¥179,000
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型
¥129,000
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準型
¥489,000
4589945551465
4589945551472
4589945551489
4589945551496
上腕骨ヘッド +3mm
4589945551502
4589945551519
4589945551526
4589945551533
4589945551540
上腕骨ヘッド -3mm
4589945551557
4589945551564
4589945551571
4589945551588
4589945551595
21600BZY00633000
肩甲骨コンポーネント
4589945551397
4589945551403
4589945551410
4589945551427
4589945551434
4589945551441
21600BZY00633000
上腕骨ステム スロットなし
4589945551601
4589945551618
4589945551625
4589945551632
4589945551649
4589945551656
4589945551663
上腕骨ステム スロット付
4589945551748
4589945551755
4589945551762
4589945551779
上腕骨ステム リビジョン
4589945551670
4589945551687
4589945551694
4589945551700
4589945551717
4589945551724
4589945551731
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4571156352399
4571156352405
4571156352412
4571156352429
14
株式会社ユー・ティー・エム
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型
¥32,300
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21700BZZ00003000
イディアルボタン
イディアルボタン
4545499061997
秋田住友ベーク株式会社
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ① バンパー型 ア ガイドワイヤーあり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
テルモ株式会社
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ①
一般用
¥105,000
¥22,100
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ②
低体重者・小児用
¥128,000
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
4987892040412
4987892040498
4987892043093
4987892043116
4987892043291
4987892044397
4987892044717
4987892044694
4987892044779
4987892046094
4987892046230
4987350005816
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892044731
4987892044830
4987892044854
4987892045530
4987892045554
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし
¥51,900
4987892040450
4987892043116
4987892044779
4987892046094
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892043093
4987892043116
4987892043291
4987892044397
4987892044717
4987892044694
4987892044731
4987892044779
4987892044830
4987892045639
4987892045615
4987892045653
4987892046094
4987892046230
4987350005816
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892044854
4987892045530
4987892045554
15
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
製品名
製品コード
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
保険適用希望者
テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥15,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標
準型
¥12,900
4987892044731
4987892046230
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040351
4987892044410
4987892046193
4987892046216
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
4987892040412
4987892040498
4987892043093
4987892043116
4987892043291
4987892044397
4987892044717
4987892044694
4987892044731
4987892044779
4987892044830
4987892045653
4987892046094
4987892046230
4987350005816
21800BZX10056000
別表16のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
4987892040412
4987892040450
4987892043093
4987892043116
4987892043291
4987892044397
4987892044717
4987892044694
4987892044731
4987892044830
4987892044854
4987892045639
4987892045615
4987892045653
4987892046094
4987892046230
4987350005830
4987350005816
21800BZX10056000
21800BZY10100000
別表17のとおり
マイクロネイル
ネイル
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4589945551786
4589945551793
4589945551809
4589945551816
4589945551823
16
Wright Medical Japan株式会社
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
¥5,480
¥164,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
21800BZY10100000
マイクロネイル
製品名
コーティカル スクリュー
製品コード
4589945551908
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
Wright Medical Japan株式会社
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型
¥16,200
Wright Medical Japan株式会社
060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
Wright Medical Japan株式会社
060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固
定用・両端ねじ型 ⅱ 一般用
074 固定釘 (1) 平面型
¥40,300
074 固定釘 (2) 立体特殊型
¥30,200
¥20,600
¥80,700
4589945551915
4589945551922
4589945551939
4589945551946
4589945551953
バットレス スクリュー
4589945551830
4589945551847
4589945551854
4589945551861
4589945551878
4589945551885
4589945551892
21800BZY10130000
シャルロット スナップオフ スクリュー
シャルロット スナップオフ スクリュー
4589945562898
¥6,160
4589945562904
4589945562911
4589945562928
4589945562935
4589945562942
21800BZY10144000
シャルロット コンプレッション スクリュー
別表18のとおり
21800BZY10167000
シャルロット ステープル
シャルロット クイック ステープル
4589945552677
シャルロット コンプレッション ステーブル
4589945552684
21800BZY10167000
Wright Medical Japan株式会社
¥17,200
4589945552691
4589945552776
4589945552707
4589945552714
4589945552721
4589945552738
4589945552745
4589945552752
4589945552769
21800BZZ10103000
PTCAガイドワイヤーPLC
ATHLETE Passista
21900BZX00785000
TOKIBO-Ambuラリンゲルマスク
株式会社TKB
21900BZX01110000
橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5
TOKIBO-Ambuラリンゲルマスク サクションタイ 4580109772733
プ サイズ3
TOKIBO-Ambuラリンゲルマスク サクションタイ 4580109772740
プ サイズ4
TOKIBO-Ambuラリンゲルマスク サクションタイ 4580109772757
プ サイズ5
別表19のとおり
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (2) 複合・高度狭窄部位
用
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし ア 標準型
株式会社エム・イー・システム
061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
219AABZX00039000
ニプロ輸液セット
ユエキセット ISA-201E00 D180 Z
4987458031601
ニプロ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
ユエキセット ISA-601E00M180 Z
4987458035050
ST ユエキセット STA-616VI00 Z
4987458036057
ST ユエキセット STA-216R00D70
4987458036064
ST ユエキセット STA-216R00D70 Z
4987458036071
ST ユエキセット STA-616VI00 Z
4987458036965
ユエキセット ISA-201E00 D180 Z
4987458031601
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
ユエキセット ISA-601E00M180 Z
4987458035050
ST ユエキセット STA-616VI00 Z
4987458036057
ST ユエキセット STA-216R00D70
4987458036064
ST ユエキセット STA-216R00D70 Z
4987458036071
ST ユエキセット STA-616VI00 Z
4987458036965
219AABZX00039000
4545985000899
17
日本ライフライン株式会社
¥645
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
製品名
セイフアクセス 輸液セット
製品コード
0884521545185
保険適用希望者
決定機能区分
日本コヴィディエン株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
償還価格
(円)
¥1,880
0884521550530
0884521547431
22000BZX00050000
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
4562382432238
株式会社東海メディカルプロダクツ
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型
220ADBZX00112000
シリコーンフォーリーカテーテル
シリコーン フォーリーカテーテル
4544050102278
富士システムズ株式会社
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ)
¥111,000
¥2,130
三矢メディカル株式会社
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般用
¥3,600
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般型 ① 一般用
¥3,420
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
¥3,550
4544050102285
4544050102292
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
DIB-PCAシステム
4547317754357
4547317753350
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
4547317754357
4547317753350
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
4547317754357
4547317753350
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
4987494250851
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
4987494250868
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
4987494261611
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
4987494261611
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
4987494261611
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
4987494261611
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
オキシア人工心肺回路
4987494254224
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路
株式会社ジェイ・エム・エス
株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
¥4,830
¥14,900
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ①
一般用
¥105,000
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ②
低体重者・小児用
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型
¥128,000
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494261444
4987494261536
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494261598
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494069668
¥78,200
4987494254224
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494261444
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494255047
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494260089
4987494260102
4987494261444
4987494261536
4987494261598
4987494254224
22100BZX00959000
22100BZX00959000
4987494250837
オキシア人工心肺回路
4987494069668
4987494074112
4987494261475
18
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
製品名
製品コード
オキシア人工心肺回路
4987494250844
オキシア人工心肺回路
4987494255672
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
4987494261444
4987494261536
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494079551
4987494163694
4987494261604
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494261536
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494254224
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥15,800
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494261444
4987494261536
4987494261598
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494074112
4987494079551
4987494254224
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494260089
4987494260102
4987494261444
4987494261536
4987494261598
4987494261604
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494255610
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
¥4,830
4987494260089
4987494260102
4987494261598
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494069668
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標
準型
¥12,900
4987494245659
4987494254224
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494261444
4987494261536
4987494261598
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494245659
4987494254224
4987494255047
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494260089
4987494260102
4987494261444
19
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
4987494261536
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
別表20のとおり
富士システムズ株式会社
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型
¥8,000
別表21のとおり
Wright Medical Japan株式会社
060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700
4987494261598
221ADBZX00031000
22200BZX00840000
胃瘻バルーンカテーテル
®
DARCO ロッキング プレート システム
22200BZX00840000
222AABZX00173000
別表22のとおり
ニプロフィルターセット
222AABZX00173000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2
22300BZX00049000
ST フィルター STFGP-20ZPH-02
4987458536571
ST フィルター STFGP-20BPH-01
4987458536588
ST フィルター STFGP-20ZPH-02
4987458536571
ST フィルター STFGP-20BPH-01
4987458536588
メラエクセライン回路N2 遠心ポンプ
4544753018739
メラエクセライン回路N2 心筋保護回路
4544753084666
ニプロ株式会社
泉工医科工業株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし
¥51,900
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4544753085496
4544753085601
4544753085618
4544753085649
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路
4544753084383
4544753085441
4544753085519
4544753085526
4544753085533
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路
4544753085502
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽
4544753085601
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
¥15,800
4544753085618
4544753085649
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 ラインフィルター
4544753085502
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター
4544753085601
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
¥4,830
4544753085618
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター測 4544753061773
定用セル
メラエクセライン回路N2 熱交換器
4544753084666
22300BZX00049000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標
準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥12,900
¥14,900
4544753085496
4544753085601
4544753085618
4544753085649
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 安全弁
4544753018739
5DE05YU5/5iEC
4543043113055
5DE05YU5/5iLC
4543043113062
5DE05HU5/5iLC
4543043113079
22300BZX00100000
4DE10YN2/2iLC
4543043113086
22300BZX00100000
5DE20YN2/5iEC
4543043113093
メラエクセライン回路HP2 人工肺
4544753019088
22300BZX00100000
22300BZX00251000
EPシリーズ
メラエクセライン回路HP2
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
ハナコメディカル株式会社
泉工医科工業株式会社
¥5,480
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付
加型 ① 標準型
¥66,200
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付
加型 ② 冠状静脈洞型
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付
加型 ③ 房室弁輪部型
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用
¥92,500
¥204,000
¥150,000
4544753081580
4544753081948
4544753084604
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ
4544753053013
4544753081948
4544753084604
20
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり
¥70,100
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路HP2
製品名
メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ
製品コード
4544753019088
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4544753081580
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 メイン回路
4544753019088
4544753053013
4544753078108
4544753080927
4544753081467
4544753081474
4544753081566
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 補助循環回路
4544753081382
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
4544753081580
4544753081948
4544753084604
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 分離体外循環回路
4544753081924
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 リザーバ
4544753019088
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 リザーバ
4544753019088
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー
¥32,600
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ
4544753019088
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥15,800
4544753053013
4544753080927
4544753081474
4544753081566
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 回路洗浄用フィルター
4544753019088
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
¥4,830
4544753053013
4544753078108
4544753080927
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 パラメータセル
4544753019088
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標
準型
¥12,900
4544753053013
4544753078108
4544753080927
4544753081467
4544753081474
4544753081566
4544753081580
4544753081948
4544753084604
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 安全弁
4544753019088
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753053013
4544753080927
4544753081351
4544753081467
4544753081474
4544753081566
22400BZX00076000
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC
メラエクセライン回路TPC 人工肺
4544753076159
メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ
4544753076159
泉工医科工業株式会社
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ② 低体重
者・小児用
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし
¥155,000
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
¥51,900
4544753076180
4544753086066
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC メイン回路
4544753076043
4544753076005
4544753076142
4544753076180
21
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
承認番号又は認証番号
22400BZX00076000
販売名
メラエクセライン回路TPC
製品名
メラエクセライン回路TPC メイン回路
製品コード
4544753086004
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし
償還価格
(円)
¥132,000
4544753086011
4544753086028
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 補助循環回路
4544753076159
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし
¥41,000
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 心筋保護回路
4544753086035
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 血液濃縮回路
4544753086042
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 分離体外循環回路
4544753076050
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
4544753076173
4544753086059
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 心筋保護用貯液槽
4544753086035
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC ラインフィルター
4544753076043
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥15,800
4544753076005
4544753076128
4544753076142
4544753076173
4544753076180
4544753086004
4544753086011
4544753086028
4544753086059
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 回路洗浄用フィルター
4544753076043
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
¥4,830
4544753076180
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター
測定用セル
4544753076005
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標
準型
¥12,900
¥14,900
4544753076043
4544753076142
4544753076159
4544753076180
4544753086004
4544753086011
4544753086028
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 熱交換器
4544753086035
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 安全弁
4544753076005
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753076043
4544753076180
4544753086004
4544753086011
4544753086028
22400BZX00227000
バリアックスエルボーシステム
バリアックス上腕骨遠位ロッキングプレート
7613252713449
7613252713487
7613252713517
7613252713531
7613252713555
7613252713562
7613252713609
7613252713616
7613252713661
7613252713678
7613252713708
7613252713784
バリアックス肘頭ロッキングプレート
7613252713746
7613252713753
22
日本ストライカー株式会社
061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
承認番号又は認証番号
22500BZX00459000
販売名
ジンマー デルタセラミックオプションヘッド
製品名
デルタ
セラミック
オプション
ヘッド
製品コード
4547038236743
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ジンマー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ス
テムヘッド (Ⅱ)
¥119,000
Wright Medical Japan株式会社
060 固定用内副子 (スクリュー) (4) 中空スクリュー (生体用合金Ⅰ・S)
¥18,200
060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固
定用・両端ねじ型 ⅱ 一般用
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ)
¥40,300
0885836161145
0885836161138
4547038236750
4547038236767
4547038236774
4547038236781
4547038236798
22500BZX00560000
Wright スモールスクリューシステム
別表23のとおり
22500BZX00560000
別表24のとおり
22500BZX00560000
DART-FIRE ワッシャー
4589945553872
¥2,740
4589945553865
DARCO ワッシャー
4589945555890
4589945555906
22600BZX00173000
PRO-TOE VOハンマートウ インプラントシステ
ム
PRO-TOE VOハンマートウ インプラントシステ
ム
4589945556231
Wright Medical Japan株式会社
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ① 一般型
¥208,000
株式会社日本エム・ディ・エム
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
¥44,300
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型
¥50,300
4589945556248
4589945556194
4589945556200
4589945556217
4589945556224
4589945556255
4589945556262
4589945556279
4589945556286
22600BZX00236000
IBIS スパイナル システム (未滅菌)
カーブドバレットチップ ロッド
4546937110642
4546937110659
ストレートバレットチップ ロッド
4546937110666
4546937110673
4546937110680
4546937110697
4546937110703
4546937110710
4546937110727
4546937110734
4546937110741
4546937110758
4546937110765
4546937110772
4546937110789
4546937110796
22600BZX00271000
SABER PTAカテーテル
SABERX
4987482649292
4987482649308
4987482649315
4987482649353
4987482649360
4987482649377
4987482649384
4987482649391
4987482649407
4987482649414
4987482649421
23
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
22600BZX00271000
SABER PTAカテーテル
製品名
SABERX
製品コード
4987482649438
保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型
償還価格
(円)
¥50,300
4987482649445
4987482649452
4987482649469
4987482649476
4987482649483
4987482649490
22600BZX00275000
OTB 下肢用骨端プレート
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L14mm
4560245676133
22600BZX00351000
スーパーポア EX
XH-7100
4582428442809
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 (スクリュー) (5) 中空スクリュー (生体用合金Ⅰ・L)
社
HOYA Technosurgical株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用
22600BZX00473000
イペリア 7 ICD ProMRI
Iperia 7 VR-T DX DF-1 ProMRI
4035479129477
バイオトロニックジャパン株式会社
Iperia 7 VR-T DF4 ProMRI
4035479129453
226ABBZX00068000
ウロパス尿管アクセスシース
61024BX ウロパスアクセスシース、 6-10Fr、
24cm
61038BX ウロパスアクセスシース、 6-10Fr、
38cm
61046BX ウロパスアクセスシース、 6-10Fr、
46cm
61124BX ウロパスアクセスシース、 6-11Fr、
24cm
61138BX ウロパスアクセスシース、 6-11Fr、
38cm
61146BX ウロパスアクセスシース、 6-11Fr、
46cm
61224BX ウロパスアクセスシース、 6-12Fr、
24cm
61238BX ウロパスアクセスシース、 6-12Fr、
38cm
61246BX ウロパスアクセスシース、 6-12Fr、
46cm
61254BX ウロパスアクセスシース、 6-12Fr、
54cm
61324BX ウロパスアクセスシース、 6-13Fr、
24cm
61338BX ウロパスアクセスシース、 6-13Fr、
38cm
61346BX ウロパスアクセスシース、 6-13Fr、
46cm
NB - ブレード
0821925035317
226AFBZX00148000
NB - ブレード
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ② MRI対応型
¥25,400
¥30,300
¥3,240,000
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用
¥43,300
株式会社パイオラックスメディカルデバイ
ス
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用カテーテルセット (4) 経鼻法セット
¥25,700
日本ライフライン株式会社
120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ)
日本コヴィディエン株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
0821925035324
0821925035331
0821925035355
0821925035362
0821925035379
0821925035393
0821925035409
0821925035416
0821925035423
0821925035430
0821925035447
0821925035454
4545428034214
4545428034221
4545428034238
4545428034771
4545428034788
22700BZI00019000
CROWN/PRT生体弁
CROWN PRT
0896208000504
¥953,000
0896208000511
0896208000528
0896208000535
0896208000542
22700BZX00188000
セイフアクセス 輸液セット P
セイフアクセス 輸液セット P
0884521552565
0884521553210
0884521553227
0884521553234
0884521553241
0884521553258
0884521553265
0884521553272
0884521553289
0884521553296
24
¥1,880
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
承認番号又は認証番号
22700BZX00188000
販売名
セイフアクセス 輸液セット P
製品名
セイフアクセス 輸液セット P
製品コード
0884521553302
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日本コヴィディエン株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型
¥8,000
0884521553319
0884521553326
0884521553333
0884521553340
0884521553357
0884521556877
227ADBZX00024000
スタンダードバルーンGチューブ
バルーンGチューブストレート型12F
0813939020243
バルーンGチューブ直角型12F
0813939020007
25
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
22700BZX00080000
Navienディスタルサポートカテーテル
別表25のとおり
コヴィディエンジャパン株式会社
22700BZX00131000
Pipeline Flex フローダイバーターシステム
別表26のとおり
コヴィディエンジャパン株式会社
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
決定機能区分
132 ガイディングカテーテル (3)脳血管用 ③高
度屈曲対応型
133 血管内手術用カテーテル (22) 脳動脈瘤治
療用フローダイバーターシステム
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
¥88,700
¥1,390,000
暫定価格
(円)
22300BZX00412000
アクティバ RC
アクティバ RC (37612)
0643169638273
日本メドトロニック株式会社
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (7)振戦軽減
用(16 極以上用) 充電式
¥2,090,000
22300BZX00414000
アクティバ SC
アクティバ SC (37603)
0643169638280
日本メドトロニック株式会社
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (3)振戦軽減
用(4極用)
¥1,240,000
※ 留意事項
アクティバRC
(1)本品は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、1回の手術に対し2個を限度として算定できる。
ⅰ振戦
ⅱパーキンソン病に伴う運動障害
ⅲジストニア
(2)本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。
(3)MRI に対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型脳・脊髄電気刺激装置(振戦軽減用(16 極以上用))を算定する。
アクティバSC
(1)本品は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、1回の手術に対し2個を限度として算定できる。
ⅰ振戦
ⅱパーキンソン病に伴う運動障害
ⅲジストニア
(2)本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。
(3)MRI に対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型脳・脊髄電気刺激装置(振戦軽減用(4極用))を算定する
26
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日 販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
21600BZX00026000
PDレーザ
PDレーザ
4984824887527 パナソニック ヘルスケア株式会社
22600BZX00326000
cc Nexfin 血行動態モニター
cc Nexfin 血行動態モニター
4571140823683 エドワーズライフサイエンス株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
-
-
-
-
4571140824802
4571140824796
4571140824789
22700BZX00165000
EC-PDTプローブ
販売名
承認番号又は認証番号
22000BZX01077000
EC-PDTプローブ
アイノベント
4549077333148 パナソニック ヘルスケア株式会社
製品名
アイノベント
製品コード
保険適用希望者
4977343703812 エア・ウォーター株式会社
187 半導体レーザー用プローブ
¥231,000
決定機能区分
暫定価格
(円)
-
-
※ 留意事項
(1) 当該材料を使用して、心臓手術の周術期における肺高血圧の改善を目的として一酸化窒素吸入療法を行った場合には、「J045-2」一酸化窒素吸入療法の所定点数を準用する。
(2) 本療法については、開始時刻より通算して168時間を限度として、本療法の終了日に算定する。 ただし、医学的根拠に基づきこの限度を超えて算定する場合は、さらに48時間を限度として算定できるが、
診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
(3) 56時間を超えて本療法を実施する場合は、症状に応じて離脱の可能性について検討し、その検討結果を診療録に記録すること。
(4) (2)の開始時刻とは一酸化窒素供給装置を人工呼吸器と接続し、一酸化窒素の供給を開始した時刻を指し、本療法を実施した場合は、同時刻を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
(5) 「D220」呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ(ハートスコープ)、カルジオタコスコープ、「D223」経皮的動脈血酸素飽和度測定又は「D225-2」非観血的連続血圧測定を
同一日に行った場合は、これらに係る費用は一酸化窒素吸入療法の所定点数に含まれる。
(6) 「J018」喀痰吸引、「J018-3」干渉低周波去痰器による喀痰吸引、「J024」酸素吸入及び「J024-2」突発性難聴に対する酸素療法の費用は、所定点数に含まれる。
27
2.歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
226ACBZX00052000
ディゴラ オプティメ e
ディゴラ オプティメ e
株式会社モリタ製作所
227AABZI00055000
シーキャット JMT+
SICAT ジョーモーショントラッカー+
4571204935444 シロナデンタルシステムズ株式会社
SICAT ファンクション&JMT セット
4571204935468
28
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
下顎運動路描記装置
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年10月1日
承認番号又は認証番号
224AGBZX00092000
販売名
プラトン 補綴用コンポーネント
製品名
ゴールドシリンダー (Cr)
製品コード
保険適用希望者
4571271061152 株式会社プラトンジャパン
29
決定機能区分
029 シリンダー
償還価格
(円)
¥8,110
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年10月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
21200BZY00352000
TP MXi セラミックブラケット
別表27のとおり
224AKBZX00070000
松風ブロック HC
松風ブロック HC A2-2L/M
有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ 004 ダイレクトボンド用ブラケット
ジャパン
4548162180544 株式会社滋賀松風
058 CAD/CAM冠用材料
松風ブロック HC A2-2L/S
4548162180537
松風ブロック HC A3-2L/M
4548162180568
松風ブロック HC A3-2L/S
4548162180551
松風ブロック HC A3.5-2L/M
4548162180582
松風ブロック HC A3.5-2L/S
4548162180575
ビューティオーソ ボンド Ⅱ スターターセット
4548162182784 株式会社松風
ビューティオーソ ボンド Ⅱ フロアブルペースト
4548162182791
226AFBZX00094000
ビューティオーソ ボンド Ⅱ
30
037 ダイレクトボンド用ボンディング材
償還価格
(円)
1個\294
1個\4,840
1g\774
別表1
別表3
製品名
製品コード
Dornier Medilas H UroPulse wired footswitch 4049958002625
別表5①
製品名
RADspeed Pro
製品コード
4540217050659
製品名
ロッキングスクリューT8
製品コード
7613327070286
Dornier Medilas H UroPulse wireless footswitch J 4049958002861
4540217050666
7613327070316
270 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958003530
4540217050673
7613327070330
400 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958002649
4540217050680
7613327070347
600 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958002656
4540217050697
7613327070354
1000 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958002663
4540217050703
7613327070361
270 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958003530
4540217050710
7613327070385
400 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs.
4049958003585
4540217050727
7613327070408
600 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs.
4049958003608
4540217050734
7613327070422
1000 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs.
4049958003622
4540217050741
7613327070415
270 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958003554
4540217050758
7613327070439
400 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958002687
4540217050765
7613327070446
600 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958002694
4540217050772
7613327070453
1000 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958002700
4540217050789
7613327070460
270 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958003554
4540217050796
7613327070477
400 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs.
4049958003646
4540217050802
600 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs.
4049958003660
4540217050819
1000 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pc.
4049958003684
4540217050864
7613327070507
270 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958003547
4540217050871
7613327070514
400 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958003110
4540217050888
7613327070521
600 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958003134
4540217050895
7613327070538
1000 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958003141
4540217050901
7613327070545
270 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER 3pcs.
4049958003547
4540217050918
7613327070552
400 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs.
4049958003592
4540217050925
7613327070569
600 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 1pcs.
4049958003615
4540217050932
7613327070576
1000 MICRON RFID SINGLE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 1pcs.
4049958003639
4540217051069
7613327070583
270 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER 1pcs.
4049958003561
4540217051076
7613327070590
400 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER 1pcs.
4049958003172
4540217051083
7613327070606
600 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER 1pcs.
4049958003189
4540217051090
7613327070613
1000 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER 1pcs.
4049958003196
4540217051106
7613327070620
270 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER 1pcs.
4049958003561
4540217051113
7613327070637
400 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 1pcs.
4049958003653
4540217051120
7613327070644
600 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 1pcs.
4049958003677
4540217051137
1000 MICRON RFID RE-USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 1pc.
4049958003691
4540217051144
7613327071177
4540217051151
7613327071184
4540217051168
7613327071191
4540217051175
7613327071207
7613327070484
ノンロッキングスクリューT8
ロッキングピンT8
7613327071160
7613327071214
別表2
製品名
FLEXAVISION
7613327070491
7613327071221
製品コード
4540217049912
7613327071238
4540217049905
別表4
4540217049899
製品名
OPESCOPE ACTENO
ロッキングスクリューT8
7613327070651
製品コード
4540217050178
7613327070668
4540217049875
4540217049974
7613327070682
4540217049868
4540217050093
7613327070699
4540217049851
4540217050185
7613327070705
4540217049844
4540217049981
7613327070712
4540217049837
4540217050109
7613327070729
4540217049820
4540217050192
7613327070736
4540217049813
4540217049998
7613327070743
4540217049806
4540217050116
7613327070750
4540217049790
4540217050208
7613327070767
4540217049783
4540217050000
7613327070774
4540217049776
4540217050123
7613327070781
4540217049769
4540217049318
7613327070798
4540217049752
4540217050017
7613327070804
4540217049745
4540217049936
7613327070811
4540217049738
4540217050024
7613327070828
4540217049721
4540217049325
4540217049882
4540217050031
7613327070675
7613327070835
ノンロッキングスクリューT8
7613327070842
4540217049943
7613327070859
4540217050048
7613327070866
4540217049332
7613327070873
4540217050055
7613327070880
4540217049950
7613327070897
4540217050062
7613327070903
4540217049349
7613327070910
4540217050079
7613327070927
4540217049967
7613327070941
4540217050086
7613327070934
7613327070958
7613327071023
7613327071016
7613327070965
7613327070972
7613327070989
7613327071030
7613327070996
ノンロッキングスクリューT8部分スレッド
7613327071009
7613327071047
7613327071054
7613327071061
7613327071078
7613327071085
7613327071092
7613327071108
7613327071122
7613327071115
31
別表5②
製品名
ノンロッキングスクリューT8部分スレッド
ロッキングスクリューT10
ノンロッキングスクリューT10
ロッキングスクリューT10
ノンロッキングスクリューT10
別表6
製品コード
製品名
7613327071139 ノンロッキングスクリューT10
製品コード
7613327073904
製品名
7613327071146
7613327073935
4560374676097 4560374676974
7613327071153
7613327073973
4560374676103 4560374676981
7613327071245
7613327073997
4560374676110 4560374676998
7613327071252
7613327074079
4560374676127 4560374677001
7613327071269
7613327074031
4560374676134 4560374677018
7613327071276
7613327074093
4560374676141 4560374677025
7613327071283
7613327074130
4560374676158 4560374677032
7613327071290
7613327074208
4560374676165 4560374677049
7613327071313
7613327074147
4560374676172 4560374677056
7613327071306
7613327074178
4560374676189 4560374677063
7613327071351
7613327074215
4560374676196 4560374677070
7613327071382
7613327074239
4560374676202 4560374677087
7613327071368
7613327074253
4560374676219 4560374677094
7613327071344
7613327074277
4560374676226 4560374677100
7613327071337
7613327074321
4560374676233 4560374677117
7613327071320
7613327074307
4560374676240 4560374677124
7613327071375
7613327074345
4560374676257 4560374677131
7613327071405
7613327074352
4560374676264 4560374677148
ロッド
製品コード
製品コード
4560374676080 4560374676967
7613327071412
4560374676271 4560374677155
7613327071429
4560374676288 4560374677162
7613327071399
4560374676295 4560374677179
7613327071443
4560374676301 4560374677186
7613327071436
4560374676318 4560374677193
7613327071450
4560374676325 4560374677209
7613327071467
4560374676332 4560374677216
7613327071474
4560374676349 4560374677223
7613327071481
4560374676356 4560374677230
7613327071498
4560374676363 4560374677247
7613327071504
4560374676370 4560374677254
7613327071511
4560374676387 4560374677261
7613327071528
4560374676394 4560374677278
7613327071535
4560374676400
7613327071542
4560374676417
7613327071559
4560374676424
7613327071566
4560374676431
7613327071573
4560374676448
7613327071580
4560374676455
7613327071597
4560374676462
7613327071603
4560374676479
7613327071610
4560374676486
7613327071627
4560374676493
7613327071634
4560374676509
7613327071641
4560374676516
7613327071658
4560374676523
7613327071665
4560374676530
7613327071672
4560374676547
7613327071689
4560374676554
7613327071696
4560374676561
7613327071702
4560374676578
7613327071719
4560374676585
7613327071726
4560374676592
7613327071733
4560374676608
7613327071740
4560374676615
7613327071757
4560374676622
7613327087925
4560374676639
7613327086829
4560374676646
7613327086850
4560374676653
7613327086799
4560374676660
7613327086881
4560374676677
7613327086904
4560374676684
7613327086942
4560374676691
7613327086966
4560374676707
7613327086997
4560374676714
7613327087024
4560374676721
7613327087055
4560374676738
7613327087086
4560374676745
7613327087109
4560374676752
7613327087178
4560374676769
7613327087185
4560374676776
7613327087154
4560374676783
7613327087239
4560374676790
7613327087260
4560374676806
7613327087277
4560374676813
7613327087321
4560374676820
7613327087345
4560374676837
7613327087376
4560374676844
7613327087413
4560374676851
7613327087444
4560374676868
7613327087475
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4560374676882
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4560374676899
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4560374676905
7613327073768
4560374676912
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7613327073812
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7613327073843
4560374676943
7613327073881
4560374676950
32
別表7
製品名
キャニュレイテッド ポリアクシャルスクリュー
別表8
製品コード
製品コード
製品コード
4560374677285 4560374678169 4560374679043
製品名
ロッド
製品コード
製品コード
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4560374677681 4560374678565
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4560374677711 4560374678596
4560374679715
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4560374679746
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4560374679784
4560374677797 4560374678671
4560374679791
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4560374677810 4560374678695
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4560374679821
4560374677834 4560374678718
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4560374677841 4560374678725
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4560374677865 4560374678749
4560374679869
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4560374679876
4560374677889 4560374678763
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4560374679890
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4560374677957 4560374678831
4560374679951
4560374677964 4560374678848
4560374679968
4560374677971 4560374678855
4560374679975
4560374677988 4560374678862
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4560374680117
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4560374680124
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4560374680131
4560374678138 4560374679012
4560374680148
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4560374680155
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4560374680162
33
別表9
製品名
ポリアクシャルスクリュー
別表10
製品コード
製品コード
製品コード
4560374680551 4560374681435 4560374682319
別表11
製品名
トランスバース
製品コード
4560374682531
製品名
アルチマスター
製品コード
4987350527417
4560374680568 4560374681442 4560374682326
4560374682548
4987350527431
4560374680575 4560374681459 4560374682333
4560374682555
4987350528414
4560374680582 4560374681466 4560374682340
4560374682562
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4560374682579
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4560374682609
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4560374682616
4987350529671
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4560374682623
4987350533951
4560374680650 4560374681534 4560374682418
4560374682630
4987350533975
4560374680667 4560374681541 4560374682425
4560374682647
4987350533999
4560374680674 4560374681558 4560374682432
4560374682654
4987350534033
4560374680681 4560374681565 4560374682449
4560374682661
4987350534231
4560374680698 4560374681572 4560374682456
4560374682678
4987350534255
4560374680704 4560374681589 4560374682463
4560374682685
4987350534279
4560374680711 4560374681596 4560374682470
4560374682692
4987350534293
4560374680728 4560374681602 4560374682487
4560374682708
4987350534316
4560374680735 4560374681619 4560374682494
4560374682715
4987350534330
4560374680742 4560374681626 4560374682500
4560374682722
4987350534354
4560374680759 4560374681633 4560374682517
4560374682739
4987350534378
4560374680766 4560374681640 4560374682524
4560374682746
4987350534392
4560374680773 4560374681657
4560374682753
4987350534415
4560374680780 4560374681664
4560374682760
4987350534439
4560374680797 4560374681671
4560374682777
4987350534453
4560374680803 4560374681688
4560374682784
4987350535252
4560374680810 4560374681695
4560374682791
4987350535290
4560374680827 4560374681701
4560374682807
4987350535313
4560374680834 4560374681718
4560374682814
4987350537119
4560374680841 4560374681725
4560374682821
4987350538499
4560374680858 4560374681732
4560374682838
4987350538512
4560374680865 4560374681749
4560374682845
4987350538536
4560374680872 4560374681756
4560374682852
4560374680889 4560374681763
4560374682869
4560374680896 4560374681770
4560374682876
4560374680902 4560374681787
4560374682883
別表12
4560374680919 4560374681794
4560374682890
4560374680926 4560374681800
4560374682906
製品名
クラウンジュンフェルト
4560374680933 4560374681817
4560374682913
4946585265235
4560374680940 4560374681824
4560374682920
4946585274619
4560374680957 4560374681831
4560374682937
4946585273681
4560374680964 4560374681848
4560374682944
4946585286001
4560374680971 4560374681855
4560374682951
4946585289217
4560374680988 4560374681862
4560374682968
4946585265150
4560374680995 4560374681879
4560374682975
4946585266683
4560374681008 4560374681886
4560374682982
4946585274626
4560374681015 4560374681893
4560374682999
4946585288494
4560374681022 4560374681909
4560374683002
4946585266119
4560374681039 4560374681916
4560374683019
4946585285578
4560374681046 4560374681923
4560374683026
4946585277597
4560374681053 4560374681930
4560374683033
4946585289415
製品コード
4946585284816
4560374681060 4560374681947
4946585285585
4560374681077 4560374681954
4946585265495
4560374681084 4560374681961
4946585285523
4560374681091 4560374681978
4946585285547
4560374681107 4560374681985
4946585285554
4560374681114 4560374681992
4946585273568
4560374681121 4560374682005
4946585279539
4560374681138 4560374682012
4946585287329
4560374681145 4560374682029
4946585273698
4560374681152 4560374682036
4946585288807
4560374681169 4560374682043
4946585287077
4560374681176 4560374682050
4946585286117
4560374681183 4560374682067
4946585286452
4560374681190 4560374682074
4946585268601
4560374681206 4560374682081
4946585285561
4560374681213 4560374682098
4946585288296
4560374681220 4560374682104
4946585266942
4560374681237 4560374682111
4946585276699
4560374681244 4560374682128
4946585281723
4560374681251 4560374682135
4560374681268 4560374682142
4560374681275 4560374682159
4560374681282 4560374682166
4560374681299 4560374682173
4560374681305 4560374682180
4560374681312 4560374682197
4560374681329 4560374682203
4560374681336 4560374682210
4560374681343 4560374682227
4560374681350 4560374682234
4560374681367 4560374682241
4560374681374 4560374682258
4560374681381 4560374682265
4560374681398 4560374682272
4560374681404 4560374682289
4560374681411 4560374682296
4560374681428 4560374682302
34
別表13
製品名
クラウンジュンフェルトプレジェット
別表15
製品名
ヘッドコンポーネント スタンダード 18MM
製品コード
4589945551038
4946585285165
ヘッドコンポーネント スタンダード 20MM
4589945551045
4987892040412
4946585270871
ヘッドコンポーネント スタンダード 22MM
4589945551052
4987892040450
4946585266652
ヘッドコンポーネント スタンダード 24MM
4589945551069
4987892040498
4946585267987
ヘッドコンポーネント スタンダード 26MM
4589945551076
4987892043079
4946585268007
ヘッドコンポーネント スタンダード 28MM
4589945551083
4987892043093
4946585275241
ヘッドコンポーネント +2 18MM
4589945551090
4987892043116
4946585266669
ヘッドコンポーネント +2 20MM
4589945551106
4987892043277
4946585278372
ヘッドコンポーネント +2 22MM
4589945551113
4987892043291
4946585272370
ヘッドコンポーネント +2 24MM
4589945551120
4987892044397
4946585267970
ヘッドコンポーネント +2 26MM
4589945551137
4987892044717
4946585267963
ヘッドコンポーネント +2 28MM
4589945551144
4987892044694
4946585274329
ヘッドコンポーネント +2D 18MM
4589945570640
4987892044731
4946585288906
ヘッドコンポーネント +2D 20MM
4589945570657
4987892044779
4946585281303
ヘッドコンポーネント +2D 22MM
4589945570664
4987892044830
4946585281327
ヘッドコンポーネント +2D 24MM
4589945570671
4987892045639
4946585281334
ヘッドコンポーネント +2D 26MM
4589945570688
4987892045615
4946585270062
ヘッドコンポーネント +2D 28MM
4589945570695
4987892045653
4946585281358
ヘッドコンポーネント +4 18MM
4589945551151
4987892046094
4946585272042
ヘッドコンポーネント +4 20MM
4589945551168
4987892046230
4946585288609
ヘッドコンポーネント +4 22MM
4589945551175
4987350005830
4946585260544
ヘッドコンポーネント +4 24MM
4589945551182
4987350005816
4946585265884
ヘッドコンポーネント +4 26MM
4589945551199
4946585281037
ヘッドコンポーネント +4 28MM
4589945551205
4946585268656
ステムコンポーネント スタンダード 4.5MM
4589945551212
4946585266065
ステムコンポーネント スタンダード 5.5MM
4589945551229
4946585265877
ステムコンポーネント スタンダード 6.5MM
4589945551236
4946585270284
ステムコンポーネント スタンダード 7.5MM
4589945551243
4946585267628
ステムコンポーネント スタンダード 8.5MM
4589945551250
4946585294570
ステムコンポーネント スタンダード 9.5MM
4589945551267
4946585286872
ステムコンポーネント +2 4.5MM
4589945551274
4946585266072
ステムコンポーネント +2 5.5MM
4589945551281
4946585288760
ステムコンポーネント +2 6.5MM
4589945551298
4946585287350
ステムコンポーネント +2 7.5MM
4589945551304
ステムコンポーネント +2 8.5MM
4589945551311
ステムコンポーネント +2 9.5MM
4589945551328
ステムコンポーネント +4 4.5MM
4589945551335
ステムコンポーネント +4 5.5MM
4589945551342
製品コード
4544043107907
ステムコンポーネント +4 6.5MM
4589945551359
ステムコンポーネント +4 7.5MM
4589945551366
4544043107914
ステムコンポーネント +4 8.5MM
4589945551373
4544043108089
ステムコンポーネント +4 9.5MM
4589945551380
別表14
製品名
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
別表17
製品コード
4946585290602
4544043108119
4544043108096
4544043108102
4544043108072
別表16
4544043108065
製品名
キャピオックスカスタムパック
4544043108058
製品コード
4987892040351
4544043108041
4987892040337
4544043108034
4987892040412
4544043108003
4987892040450
4544043108010
4987892040498
4544043107983
4987892043093
4544043107990
4987892043116
4544043107945
4987892043291
4544043107952
4987892044397
4544043107969
4987892044717
4544043107976
4987892044694
4544043107921
4987892044410
4544043107938
4987892044731
4544043108027
4987892044779
4987892044830
4987892045639
4987892045615
4987892046094
4987892046230
4987350005816
35
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
4987892040337
別表18
別表19
製品名
シャルロット マルチユース コンプレッション スクリュー 4.3mm径 (ショートスレッド)
製品コード
4589945552387
製品名
掌側用アダプティブⅡプレート
0884521553838
4589945552400
4546912020065
0884521553845
4589945552417
4546912020072
0884521553852
4589945552424
4546912020089
0884521553869
4589945552431
4546912020096
0884521553876
4589945552448
4546912020102
0884521553883
4589945552455
4546912020119
0884521553890
4589945552462
4546912020126
0884521553906
4589945552479
4546912020133
0884521553913
4589945552486
4546912020140
0884521553920
4589945552493
4546912020157
0884521553937
4546912020164
0884521553944
4589945552516
掌側用FPLプレート
4546912020171
0884521553951
4589945552523
4546912020188
0884521553968
4589945552530
4546912020195
0884521553975
4546912020201
0884521553982
4546912020218
0884521555344
4546912020225
0884521555351
4546912020232
0884521555368
4546912020249
0884521555375
スモールフラグメントプレート T
4589945552554
4589945552561
スモールフラグメントプレート L
4589945552578
4589945552585
シャルロット ハイデマンド コンプレッション スクリュー
製品コード
0884521553821
4546912020058
4589945552547
シャルロット マルチユース コンプレッション スクリュー 3.0mm径
製品名
胃瘻バルーンカテーテル
ボタン単品
4589945552394
4589945552509
シャルロット マルチユース コンプレッション スクリュー 4.3mm径 (ロングスレッド)
別表20①
製品コード
4546912020041
スモールフラグメントプレート ラテラル
4589945552592
0884521555382
4589945552608
0884521555399
4589945552615
0884521555405
4589945552622
0884521555412
4589945552639
0884521555429
4589945552646
0884521555436
4589945552653
0884521555443
4589945552660
0884521555450
4589945552257
0884521555467
4589945552264
0884521555474
4589945552271
0884521555481
4589945552288
0884521555498
4589945552295
0884521555504
4589945552301
0884521555511
4589945552318
0884521555528
4589945552325
0884521555535
4589945552332
0884521555542
4589945552349
0884521555559
4589945552356
0884521555566
4589945552363
0884521555573
4589945552370
0884521555580
4589945552011
0884521555597
4589945552035
0884521555603
4589945552042
0884521555610
4589945552059
0884521555627
4589945552066
0884521555634
4589945552073
0884521555641
4589945552080
0884521555658
4589945552097
0884521555665
4589945552103
0884521555672
4589945552110
0884521555689
4589945552127
0884521556822
4589945552134
0884521555696
4589945552141
0884521555702
4589945552158
0884521555719
4589945552165
0884521555726
4589945552172
0884521555733
4589945552189
0884521555740
4589945552196
胃瘻バルーンカテーテルスモールボタン
0884521556327
4589945552202
0884521552800
4589945552219
0884521556334
4589945552226
0884521552817
4589945552233
0884521556419
4589945552240
0884521552824
0884521552831
0884521552848
0884521556426
0884521552855
0884521556433
0884521552862
0884521556440
0884521552879
0884521556457
0884521552886
0884521556464
0884521552893
0884521552909
0884521552916
0884521552923
0884521556471
0884521552930
0884521556488
0884521552947
0884521556495
0884521552954
0884521556501
0884521552961
36
別表20②
製品名
胃瘻バルーンカテーテルスモールボタン
別表21
別表22
製品コード
0884521556518
製品名
ロッキングスクリュー 2.7×8MM
製品コード
4589945553360
ラーマンザーデー
製品名
製品コード
4589945553858
0884521552978
ロッキングスクリュー 2.7×10MM
4589945553377
CPS
4589945553056
0884521552985
ロッキングスクリュー 2.7×12MM
4589945553384
0884521552992
ロッキングスクリュー 2.7×14MM
4589945553391
0884521553005
ロッキングスクリュー 2.7×16MM
4589945553407
0884521556525
ロッキングスクリュー 2.7×18MM
4589945553414
0884521556532
ロッキングスクリュー 2.7×20MM
4589945553421
0884521556549
ロッキングスクリュー 2.7×22MM
4589945553438
0884521556556
ロッキングスクリュー 2.7×24MM
4589945553445
0884521556563
ロッキングスクリュー 2.7×26MM
4589945553452
0884521556570
ロッキングスクリュー 2.7×28MM
4589945553469
0884521556587
ロッキングスクリュー 2.7×30MM
4589945553476
4589945552868
0884521556594
ロッキングスクリュー 3.5×14MM
4589945553148
4589945552875
0884521556600
ロッキングスクリュー 3.5×16MM
4589945553155
4589945552882
0884521556617
ロッキングスクリュー 3.5×18MM
4589945553162
0884521556624
ロッキングスクリュー 3.5×20MM
4589945553179
0884521556631
ロッキングスクリュー 3.5×22MM
4589945553186
0884521556648
ロッキングスクリュー 3.5×24MM
4589945553193
0884521556655
ロッキングスクリュー 3.5×26MM
4589945553209
0884521556662
ロッキングスクリュー 3.5×28MM
4589945553216
4589945552912
0884521556679
ロッキングスクリュー 3.5×30MM
4589945553223
4589945552929
0884521556686
ロッキングスクリュー 3.5×35MM
4589945553230
4589945552936
0884521556693
ロッキングスクリュー 3.5×40MM
4589945553247
0884521553012
ノンロッキングスクリュー 2.7×8MM
4589945553483
4589945553742
0884521556709
ノンロッキングスクリュー 2.7×10MM
4589945553490
4589945553759
0884521553029
ノンロッキングスクリュー 2.7×12MM
4589945553506
4589945553766
0884521556716
ノンロッキングスクリュー 2.7×14MM
4589945553513
4589945553773
0884521553036
ノンロッキングスクリュー 2.7×16MM
4589945553520
4589945553780
0884521553043
ノンロッキングスクリュー 2.7×18MM
4589945553537
4589945553797
0884521553050
ノンロッキングスクリュー 2.7×20MM
4589945553544
4589945553803
0884521553067
ノンロッキングスクリュー 2.7×22MM
4589945553551
4589945553810
0884521556723
ノンロッキングスクリュー 2.7×24MM
4589945553568
4589945553827
0884521556730
ノンロッキングスクリュー 2.7×26MM
4589945553575
4589945553834
0884521556747
ノンロッキングスクリュー 2.7×28MM
4589945553582
0884521556754
ノンロッキングスクリュー 2.7×30MM
4589945553599
0884521556761
ノンロッキングスクリュー 3.5×14MM
4589945553254
4589945552790
0884521553074
ノンロッキングスクリュー 3.5×16MM
4589945553261
4589945552806
0884521556778
ノンロッキングスクリュー 3.5×18MM
4589945553278
4589945552813
0884521553081
ノンロッキングスクリュー 3.5×20MM
4589945553285
4589945552820
0884521556785
ノンロッキングスクリュー 3.5×22MM
4589945553292
4589945552837
0884521553098
ノンロッキングスクリュー 3.5×24MM
4589945553308
0884521553104
ノンロッキングスクリュー 3.5×26MM
4589945553315
0884521553111
ノンロッキングスクリュー 3.5×28MM
4589945553322
0884521553128
ノンロッキングスクリュー 3.5×30MM
4589945553339
ノンロッキングスクリュー 3.5×35MM
4589945553346
ノンロッキングスクリュー 3.5×40MM
4589945553353
4589945553063
4589945553070
AFP
4589945553025
4589945553032
4589945553049
RPS
4589945552998
4589945553001
4589945553018
UPS3.5
4589945552851
4589945552899
MPJ
4589945553087
4589945553094
4589945553100
UPS2.7
TOM
4589945552905
4589945553735
4589945553841
LPS
4589945552783
4589945552844
DPS
4589945553117
4589945553124
4589945553131
BOW
4589945553605
4589945553612
4589945553629
4589945553636
4589945553643
4589945553650
PIA
4589945552943
4589945552950
4589945552967
4589945552974
4589945552981
BOWⅡ
4589945553667
4589945553674
4589945553681
4589945553698
4589945553704
4589945553711
4589945553728
37
別表23
製品名
DART-FIRE スクリューヘッド付
別表24
製品コード
製品コード
4589945553889 4589945554763
製品名
DART-FIRE スクリューヘッドなし
製品コード
製品名
4589945554855 DARCO スクリューヘッドなし
製品コード
4589945555784
4589945553896 4589945554770
4589945554862
4589945555791
4589945553902 4589945554787
4589945554879
4589945555807
4589945553919 4589945554794
4589945554886
4589945555814
4589945553926 4589945554800
4589945554893
4589945555821
4589945553933 4589945554817
4589945554909
4589945555838
4589945553940 4589945554824
4589945554916
4589945555845
4589945553957 4589945554831
4589945554923
4589945555852
4589945553964 4589945554848
4589945554930
4589945555869
4589945553971
4589945554947
4589945555876
4589945553988
4589945554954
4589945555883
4589945553995
4589945554961
4589945555913
4589945554008
4589945554978
4589945555920
4589945554015
4589945554985
4589945555937
4589945554022
4589945554992
4589945555944
4589945554039
4589945555005
4589945555951
4589945554046
4589945555012
4589945555968
4589945554053
4589945555029
4589945555975
4589945554060
4589945555036
4589945555982
4589945554077
4589945555043
4589945555999
4589945554084
4589945555050
4589945556002
4589945554091
4589945555067
4589945555531
4589945554107
4589945555074
4589945555548
4589945554114
4589945555081
4589945555555
4589945554121
4589945555098
4589945555562
4589945554138
4589945555104
4589945555579
4589945554145
4589945555111
4589945555586
4589945554152
4589945555128
4589945555593
4589945554169
4589945555135
4589945555609
4589945554176
4589945555142
4589945555616
4589945554183
4589945555159
4589945555623
4589945554190
4589945555166
4589945555630
4589945554206
4589945555173
4589945555647
4589945554213
4589945555180
4589945556019
4589945554220
4589945555197
4589945556026
4589945554237
4589945555203
4589945556033
4589945554244
4589945555210
4589945555654
4589945554251
4589945555227
4589945555661
4589945554268
4589945555234
4589945555678
4589945554275
4589945555241
4589945555685
4589945554282
4589945555258
4589945555692
4589945554299
4589945555265
4589945556040
4589945554305
4589945555272
4589945556057
4589945554312
4589945555289
4589945556064
4589945554329
4589945555296
4589945554336
4589945555302
4589945554343
4589945555319
4589945554350
4589945555326
4589945554367
4589945555333
4589945554374
4589945555340
4589945554381
4589945555357
4589945554398
4589945555364
4589945554404
4589945555371
4589945554411
4589945555388
4589945554428
4589945555395
4589945554435
4589945555401
4589945554442
4589945555418
4589945554459
4589945555425
4589945554466
4589945555432
4589945554473
4589945555449
4589945554480
4589945555456
4589945554497
4589945555463
4589945554503
4589945555470
4589945554510
4589945555487
4589945554527
4589945555494
4589945554534
4589945555500
4589945554541
4589945555517
4589945554558
4589945554565
4589945555524
DARCO スクリューヘッドなし
4589945556071
4589945554572
4589945556088
4589945554589
4589945556095
4589945554596
4589945556101
4589945554602
4589945556118
4589945554619
4589945556125
4589945554626
4589945556132
4589945554633
4589945556149
4589945554640
4589945556156
4589945554657
4589945556163
4589945554664
4589945556170
4589945554671
4589945556187
4589945554688
4589945555708
4589945554695
4589945555715
4589945554701
4589945555722
4589945554718
4589945555739
4589945554725
4589945555746
4589945554732
4589945555753
4589945554749
4589945555760
4589945554756
4589945555777
38
別表25
製品名
Navienディスタルサポートカテーテル
別表26
製品コード
0847536003033
別表27①
製品名
Pipeline Flex フローダイバーターシステム
製品コード
0836462015135
製品名
(5)ニューエッジタイプ
製品コード
4560276399346
0847536000056
0836462015142
4580499713019
0847536000070
0836462015159
4560276399353
0847536000094
0836462015166
4560276399360
0847536002975
0836462015173
4580499713026
0847536002951
0836462015180
4580499713033
0847536002999
0836462015678
4580499713040
0847536000018
0836462015685
4580499713057
0847536003019
0836462015692
4580499713064
0847536000032
0836462015197
4580499713071
0847536003248
0836462015203
4560276399285
0847536003262
0836462015210
4560276399292
0847536003286
0836462015227
4580499713088
0847536003309
0836462015234
4580499713095
0836462015241
4560276399308
0836462015708
4560276399315
0836462015715
4580499713101
0836462015722
4580499713118
0836462015258
4560276399322
0836462015265
4560276399339
0836462015272
4580499713125
0836462015289
4580499713132
0836462015296
4580499713149
0836462015302
4580499713156
0836462015739
4580499713163
0836462015746
4580499713170
0836462015753
4580499713187
0836462015319
4580499713194
0836462015326
4580499713200
0836462015333
4580499713217
0836462015340
4560276399261
0836462015357
4580499713224
0836462015364
4580499713231
0836462015760
4580499713248
0836462015777
4560276399278
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4580499713255
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(7) 接着材付きタイプ
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4580499711466
4580499711510
39
別表27②
製品名
(7) 接着材付きタイプ
製品コード
製品名
4580499711473 (7) 接着材付きタイプ
製品コード
4580499712432
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4580499710032
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