写 - - １．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 （別紙） 特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00168000 グリーンレーザー光凝固装置ＩＱ５３２ グリーンレーザー光凝固装置ＩＱ５３２ 0813125014629 株式会社トーメーコーポレーション 眼科用光凝固装置 225AFBZX00080000 自己血回収装置用ディスポーザブル回路 ＡＴ－１ ＣＡＴＳ ＡＴ－１ セット 4987892046278 フレゼニウスカービジャパン株式会社 自家輸血装置 処理血液用バッグ １０００ｍＬ 4987892046292 自己血回収用リザーバー ＡＴＲ４０ 4987892046315 自己血回収用リザーバー ＡＴＲ１２０ 4987892046339 サクションライン ＡＴＳ 4987892046353 リザーバー用 Ｙ アダプター ＡＴＹ 4987892046377 ＣＡＴＳ ＡＴ－１ 洗浄セット Ｆ－４０ 4987892046391 ＣＡＴＳ ＡＴ－１ 洗浄セット Ｆ－１２０ 4987892046414 22700BZI00020000 株式会社日本ライトメッド 眼科用光凝固装置 22700BZI00023000 マルチカラーレーザ光凝固装置 ライトラス ＴｒｕＳｃａｎ マルチカラーレーザ光凝固装置 ライトラス ＴｒｕＳ ｃａｎ オフサルミックレーザ ライトラスセレクター オフサルミックレーザ ライトラスセレクター 株式会社日本ライトメッド 眼科用レーザ手術装置 22700BZX00236000 ドルニエ Ｍｅｄｉｌａｓ Ｈ ＵｒｏＰｕｌｓｅ 別表１のとおり ドルニエメドテックジャパン株式会社 レーザー手術装置（Ⅲ） Ｊｕｓｍｉｎｅ２ ジャスミン２ Ｊｕｓｍｉｎｅ２ ジャスミン２ 22700BZX00236000 22700BZX00240000 レーザー手術装置（Ⅰ） 4580295093148 株式会社メトラン 人工呼吸器 4580295093162 4580295093186 22700BZX00245000 ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８７００システム 227AABZX00054000 呼吸代謝モニター ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８７００シス テム 型式：ＤＳＣ－８７３０ 呼吸代謝モニター ＣＣＭ Ｅｘｐｒｅｓｓ 4538612228414 フクダ電子株式会社 モニタ 4582244696370 パシフィックメディコ株式会社 呼気ガス分析装置 227AABZX00054000 基礎代謝測定装置 227AABZX00054000 227ABBZX00065000 電子スパイロメータ 高解像硬性腹腔・胸腔鏡 高解像光学視管 ０°φ １０ｍｍ 4042761082846 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 高解像光学視管 ３０°φ １０ｍｍ 4042761082853 高解像光学視管 ４５°φ １０ｍｍ 4042761082860 高解像光学視管 ０°φ ５．４ｍｍ 4042761082877 高解像光学視管 ３０°φ ５．４ｍｍ 4042761082884 高解像光学視管 ４５°φ ５．４ｍm 4042761082891 8714729863236 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 内視鏡 227ABBZX00066000 スパイグラスデジタル内視鏡 スパイＤＳ内視鏡 227ABBZX00069000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 4953170919220 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 Ｆ－ Ｙ００７８ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－ Ｙ 4953170912740 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 ００２８ ＢＶ Ｖｅｃｔｒａ 4580473943425 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン 内視鏡 227ADBZX00112000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－ Ｙ００７８ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－ Ｙ００２ ８ ベクトラ 227ADBZX00146000 リリアムα －２００ リリアムα －２００ 株式会社リリアム大塚 超音波検査装置（Ⅰ） 227ADBZX00156000 超音波画像診断装置Ｓシリーズ ポータブルタイプ Ｓ９ 本体 （ｔｋｂ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｓ９） 株式会社ＴＫＢ 超音波検査装置（Ⅱ） 227ABBZX00075000 内視鏡 内視鏡 診断用Ｘ線装置 Ｓ９ Ｐｒｏ 本体 （ｔｋｂ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｓ９ Ｐｒｏ） Ｓ８ Ｅｘｐ 本体 （ｔｋｂ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｓ８ Ｅｘｐ） 227AFBZX00087000 アイビー アイビー 227AGBZX00081000 ニューロキャッチャー ＰＳＴ－３０００ ニューロキャッチャー ＰＳＴ－３０００ 4573254330019 武蔵医研株式会社 227AHBZX00028000 プリマス ２００ プリマス ２００ 227AHBZX00030000 エクシス３０８ エクシス３０８ 227AIBZI00001000 パノラミック オフサルモスコープ カリフォルニア パノラミック オフサルモスコープ カリフォルニア サンテック株式会社 4582279940455 カールツァイスメディテック株式会社 株式会社ジェイメック 1 4580344210106 Ｏｐｔｏｓ株式会社 酸素供給調節器 筋電計（Ⅱ） 眼底三次元画像解析装置 光線治療器（Ⅱ） 眼底カメラ（Ⅲ） 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ 21100BZZ00032000 21100BZZ00032000 218ABBZX00202000 製品名 製品コード クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 クーデックシリンジェクター 4560109031689 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 クーデックシリンジェクター 4560109031689 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 クーデックシリンジェクター 4560109031689 Ｘ線テレビシステム ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ 別表２のとおり 診断用Ｘ線装置 Ｘ’ ｓｙ Ｐｒｏ Ｘ’ ｓｙ Ｐｒｏ 保険適用希望者 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 株式会社島津製作所 218ABBZX00202000 220ABBZX00103000 特定診療報酬算定医療機器の区分 診断用Ｘ線装置 デジタル撮影装置 4540217050277 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217050307 4540217050338 4540217050369 4540217050390 4540217050420 220ABBZX00229000 回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217051274 4540217051281 4540217051335 4540217051342 220ABBZX00229000 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217051274 デジタル撮影装置 4540217051281 4540217051335 4540217051342 220ABBZX00297000 回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＡｒｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ＭｏｂｉｌｅＡｒｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217051359 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217051366 4540217051373 4540217051380 4540217051397 4540217051403 220ABBZX00297000 ＭｏｂｉｌｅＡｒｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217051359 デジタル撮影装置 4540217051366 4540217051373 4540217051380 4540217051397 4540217051403 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317754357 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4547317753350 221ABBZX00210000 診断用Ｘ線装置 ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ 別表３のとおり 診断用Ｘ線装置 ＤＲ－ＸＤ １０１ ＤＲ－ＸＤ １０１ 221ABBZX00210000 221ABBZX00210A01 デジタル撮影装置 4540217051021 4540217051038 4540217051045 4540217051052 2 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 221ABBZX00210A01 診断用Ｘ線装置 ＤＲ－ＸＤ １０１ 製品名 製品コード ＤＲ－ＸＤ １０１ 4540217051021 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 セティ株式会社 経皮病変識別マーカ 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217051038 4540217051045 4540217051052 22300BZX00123000 225ABBZX00080000 ＶＩＳＩＣＯＩＬ マーカ プレロード 回診用Ｘ線撮影装置 ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ ＶＣ－０７５－００５－ＰＬ１２ 4571206278006 ＶＣ－０７５－０１０－ＰＬ１２ 4571206278013 ＶＣ－０５０－００５－ＰＬＳＬ 4571206278020 ＶＣ－０５０－０１０－ＰＬＳＬ 4571206278037 ＳＮ－０５０－００５－ＰＬ０８ 4571206278044 ＳＮ－０５０－００５－ＰＬ１５ 4571206278051 ＳＮ－０５０－０１０－ＰＬ０８ 4571206278068 ＳＮ－０５０－０１０－ＰＬ１５ 4571206278075 ＳＮ－０３５－０１０－ＰＬ０８ 4571206278082 ＳＮ－０３５－０１０－ＰＬ１５ 4571206278099 ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ 4540217051304 4540217051311 4540217051328 225ABBZX00080000 ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ 4540217051304 デジタル撮影装置 4540217051311 4540217051328 225ABBZX00105000 22600BZX00050000 外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴ 別表４のとおり ＥＮＯ ベンチレータ ＰＢ９８０シリーズ ＰＢ９８０ ＤＥＭＯ ＲＥＮＴＡＬ ＦＵＬＬ６ 22600BZX00050000 226ABBZX00145000 診断用Ｘ線装置 ＦＵＪＩＦＩＬＭ ＤＲ ＢＥＮＥＯ－Ｆｘ 4987742327182 ＰＢ９８０ ＤＥＭＯ ＲＥＮＴＡＬ ＦＵＬＬ６ ＣＯＭＰ 4987742327199 ＦＵＪＩＦＩＬＭ ＤＲ ＢＥＮＥＯ－Ｆｘ 4540217050987 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 コヴィディエンジャパン株式会社 人工呼吸器 モニタ 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217050994 4540217051007 4540217051014 226ABBZX00145000 ＦＵＪＩＦＩＬＭ ＤＲ ＢＥＮＥＯ－Ｆｘ 4540217050987 デジタル撮影装置 4540217050994 4540217051007 4540217051014 22700BZX00003000 パラパックプラス パラパックプラス モデル３００ 5019315121602 パラパックプラス モデル３１０ 5019315121619 3 スミスメディカル・ジャパン株式会社 人工呼吸器 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 16200BZZ00108000 ユリテジン ドレーン カテーテル 製品名 ユリテジン ドレーン カテーテル 製品コード 4987578080121 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 日本コヴィディエン株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標準型 ¥8,010 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一 般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一 重管 ¥4,460 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一 般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一 重管 ¥3,730 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一 般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 4987578080145 4987578080169 4987578080183 4987578084631 4987578084655 4987578084679 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア メラ ソフィット クリア 4806019601360 4806019601377 4806019601384 4806019601391 4806019601407 4806019601414 4806019601421 4806019601643 4806019601650 4806019601667 4806019601674 4806019601681 4806019601698 4806019601704 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア 4806019601292 4806019601308 4806019601315 4806019601322 4806019601339 4806019601346 4806019601353 4806019601575 4806019601582 4806019601599 4806019601605 4806019601612 4806019601629 4806019601636 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア 4806019601438 4806019601445 4806019601452 4806019601469 4806019601476 4806019601483 4806019601490 4806019601506 4806019601513 4 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア 製品名 メラ ソフィット クリア 製品コード 4806019601520 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一 般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽｸﾘｭｰ テルモ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ型) ② MRI対応 型 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ (Ⅰ) ¥3,300,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 機能あり) ① 一般用 ¥134,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 機能なし) ① 一般用 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥105,000 4806019601537 4806019601544 4806019601551 4806019601568 21500BZZ00473A01 オステオトランス・プラス オステオトランス・プラス 4907077831437 ¥131,000 4907077831444 4907077831451 4907077831468 4907077831475 4907077831482 4907077831499 4907077831505 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350033116 ¥78,200 4987350033857 22600BZX00473000 イペリア ７ ＩＣＤ ＰｒｏＭＲＩ Ｉｐｅｒｉａ ７ ＤＲ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 22600BZX00491000 バリアックス２スクリュー 別表５のとおり 22600BZX00491000 22700BZX00124000 オキシアＡＣＦ 4035479128913 日本ストライカー株式会社 ワッシャーＴ８／Ｔ１０用 7613327095197 オキシアＡＣＦ 4987494262687 株式会社ジェイ・エム・エス ¥6,160 ¥2,740 4987494262670 22700BZX00124000 オキシアＡＣＦ 4987494262663 22700BZX00124000 オキシアＡＣＦ 4987494262663 ¥15,800 4987494262687 4987494262670 22700BZX00222000 ＳＩＫ ＢＲスパイナルシステム 22700BZX00222000 22700BZX00223000 別表６のとおり 昭和医科工業株式会社 別表７のとおり Ｍａｐｌｅスパイナルシステム 22700BZX00223000 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) 別表８のとおり 昭和医科工業株式会社 別表９のとおり 22700BZX00223000 アルチマスター 別表１１のとおり 22700BZX00226000 Ｍａｘｅｒａカップ Ｍａｘｅｒａカップ 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) 別表１０のとおり 22700BZX00224000 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 テルモ株式会社 4547038236651 4547038236668 4547038236675 4547038236682 0885836161671 0885836161664 0885836161657 0885836161640 4547038236699 4547038236705 4547038236712 4547038236729 4547038236736 5 ジンマー株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制 型 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｳ 特殊型 (Ⅱ) ¥44,300 ¥104,000 ¥44,300 ¥104,000 ¥68,400 ¥261,000 ¥184,000 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22700BZX00226000 Ｍａｘｅｒａカップ 製品名 Ｍａｘｅｒａカップ 製品コード 4547038236651 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｴ ﾗｲﾅｰ (Ⅴ) ¥56,800 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (4) 持続緩 徐式血液ろ過器 ① 標準型 ¥26,500 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,390 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指 骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型 ¥13,300 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指 骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 4547038236668 4547038236675 4547038236682 0885836161671 0885836161664 0885836161657 0885836161640 4547038236699 4547038236705 4547038236712 4547038236729 4547038236736 22700BZX00234000 22700BZX00235000 22700BZX00235000 22700BZX00235000 シュアフィルター ＳＴ ０３プレートシステム ＳＵＰ－０３ ｅｃｏ 4987458634215 ＳＵＰ－０９ ｅｃｏ 4987458634246 ＳＵＰ－１１ ｅｃｏ 4987458634253 ＳＵＰ－１５ ｅｃｏ 4987458634277 ＳＵＰ－２１ ｅｃｏ 4987458634307 ＳＵＰ－２５ ｅｃｏ 4987458634321 Ｄ１５３４－ＡＳＴ 4544607458889 Ｄ１５４４－ＡＳＴ 4544607458896 Ｄ１５５４－ＡＳＴ 4544607458902 ３１１０１－ＳＴ 4544607458445 ３６３０２－ＳＴ 4544607458452 ３４０５２－ＳＴ 4544607458469 ３１１０１Ｗ－ＳＴ 4544607458476 ３１７０１Ｗ－ＳＴ 4544607458483 ３６３０４－ＳＴ 4544607458490 ３６３１５－ＳＴ 4544607458506 ３１００４－ＳＴ 4544607458513 ３１１０４－ＳＴ 4544607458520 ３０８０７－ＳＴ 4544607458537 ３０３５０－ＳＴ 4544607458735 ３５５３１－ＳＴ 4544607458742 ３５５３１Ｍ－ＳＴ 4544607458759 ３６５３１－ＳＴ 4544607458766 ３６５３１Ｍ－ＳＴ 4544607458773 ３０５６５Ｌ－ＳＴ 4544607458780 ３０５６５Ｒ－ＳＴ 4544607458797 ３０５６３Ｌ－ＳＴ 4544607458803 ３０５６３Ｒ－ＳＴ 4544607458810 Ｌ３０５６３Ｌ－ＳＴ 4544607458827 Ｌ３０５６３Ｒ－ＳＴ 4544607458834 ３０５６７Ｌ－ＳＴ 4544607458841 6 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 承認番号又は認証番号 22700BZX00235000 販売名 ＳＴ ０３プレートシステム 22700BZX00235000 22700BZX00237000 バイアテン シリコーン＋ 製品名 製品コード ３０５６７Ｒ－ＳＴ 4544607458858 ３０５６６Ｌ－２－ＳＴ 4544607458865 ３０５６６Ｒ－２－ＳＴ 4544607458872 ３０６１２－ＳＴ 4544607458544 ３０６１４－ＳＴ 4544607458551 ３００１２Ｂ－ＳＴ 4544607458568 ３００１８Ｂ－ＳＴ 4544607458575 ３００１２Ｂ－Ｓ 4544607458582 ３００１８Ｂ－Ｓ 4544607458599 ３０６１６－ＳＴ 4544607458605 ３０６１８－ＳＴ 4544607458612 ３０６１２Ａ－ＳＴ 4544607458629 ３０６１４Ａ－ＳＴ 4544607458636 ３０６１６Ａ－ＳＴ 4544607458643 ３０６１８Ａ－ＳＴ 4544607458650 ３００１４－ＳＴ 4544607458667 ３００１２Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458674 ３００１８Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458681 ３０６１８Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458698 ３０６１６Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458704 ３０６１４Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458711 ３０６１２Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458728 ３３４３４３ 5708932629898 5708932629799 5708932629805 ３３４３５３ 5708932629904 5708932629812 5708932629829 ３３４３６３ 5708932629911 5708932629836 5708932629843 ３３４３７３ 5708932629928 5708932629850 5708932629867 ３３４３８３ 5708932629935 5708932629874 5708932629881 ３３４３４３ 5708932629898 5708932629799 5708932629805 ３３４３５３ 5708932629904 5708932629812 5708932629829 ３３４３６３ 5708932629911 5708932629836 5708932629843 7 保険適用希望者 株式会社ベアーメディック コロプラスト株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指 骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋 骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥16,900 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標 準型 1㎠当たり\10 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 承認番号又は認証番号 22700BZX00237000 販売名 バイアテン シリコーン＋ 製品名 ３３４３７３ 製品コード 5708932629928 保険適用希望者 コロプラスト株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標 準型 1㎠当たり\10 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標 準型 1㎠当たり\10 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標 準型 1㎠当たり\10 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25 5708932629850 5708932629867 ３３４３８３ 5708932629935 5708932629874 5708932629881 22700BZX00237000 ３３４３４３ 5708932629898 5708932629799 5708932629805 ３３４３５３ 5708932629904 5708932629812 5708932629829 ３３４３６３ 5708932629911 5708932629836 5708932629843 ３３４３７３ 5708932629928 5708932629850 5708932629867 ３３４３８３ 5708932629935 5708932629874 5708932629881 22700BZX00237000 ３３４３４３ 5708932629898 5708932629799 5708932629805 ３３４３５３ 5708932629904 5708932629812 5708932629829 ３３４３６３ 5708932629911 5708932629836 5708932629843 ３３４３７３ 5708932629928 5708932629850 5708932629867 ３３４３８３ 5708932629935 5708932629874 5708932629881 22700BZX00238000 ＩｎｆｏＶ．Ａ．Ｃ．治療システム Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォーム スモールキット 4582336390476 4582336390483 Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォーム ミディアムキット 4582336390490 4582336390506 Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォーム ラージキット 4582336390513 4582336390520 Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームキット シンプレイス ＥＸ スモール 4582336390537 4582336390544 Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームキット シンプレイス ＥＸ ミディアム 4582336390551 4582336390568 8 ケーシーアイ株式会社 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22700BZX00238000 ＩｎｆｏＶ．Ａ．Ｃ．治療システム 製品名 製品コード Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォーム スモールキット 4582336390599 Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォーム ラージキット 4582336390605 Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォーム スモール 4582336390575 Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォーム ラージ 4582336390582 保険適用希望者 決定機能区分 ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 償還価格 (円) 1㎠当たり\25 22700BZX00239000 ビジョンズＰＶ．０１８ ビジョンズＰＶ．０１８ （８６７００Ｊ） 0845225002794 ボルケーノ・ジャパン株式会社 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準 (Ⅱ) 22700BZX00244000 メピレックス ボーダー Ａｇ メピレックス ボーダー Ａｇ 7332551580216 メンリッケヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標 準型 1㎠当たり\10 ¥109,000 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型 ¥293,000 7332551580377 7332551580780 7332551580292 7332551851217 7332551580339 7332551851446 7332551870430 22700BZX00246000 ＤＥＬＴＡ ＸＴＥＮＤ リバースショルダーシステム（モ モジュラーセメントレスステム １０ｍｍ ジュラー） モジュラーセメントレスステム １２ｍｍ 4545652724035 モジュラーセメントレスステム １４ｍｍ 4545652724059 モジュラーセメントレスステム １６ｍｍ 4545652724066 エピフィシス スタンダードタイプ ３８ｍｍ 4545652724073 エピフィシス スタンダードタイプ ４２ｍｍ 4545652724103 エピフィシス 偏心タイプ（左） ３８ｍｍ 4545652724080 エピフィシス 偏心タイプ（左） ４２ｍｍ 4545652724110 エピフィシス 偏心タイプ（右） ３８ｍｍ 4545652724097 エピフィシス 偏心タイプ（右） ４２ｍｍ 4545652724127 22700BZX00246000 スペーサー 22700BZX00246000 ポリエチレンカップ ＋３ｍｍ ポリエチレンカップ ＋６ｍｍ ポリエチレンカップ ＋９ｍｍ ポリエチレンカップ ＋３ｍｍ ポリエチレンカップ ＋６ｍｍ ポリエチレンカップ ＋９ｍｍ ポリエチレンカップ ｍｍ ポリエチレンカップ ｍｍ ポリエチレンカップ ｍｍ ポリエチレンカップ ｍｍ ポリエチレンカップ ｍｍ ポリエチレンカップ ｍｍ ポリエチレンカップ ｍｍ ポリエチレンカップ ｍｍ 4545652724042 4545652724400 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ② ｽﾍﾟｰｻｰ ¥98,600 ハイモビリティタイプ ３８ｍｍ 4545652724325 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ③ ｲﾝｻｰﾄ ｱ 標準型 ¥32,500 ハイモビリティタイプ ３８ｍｍ 4545652724332 ハイモビリティタイプ ３８ｍｍ 4545652724349 ハイモビリティタイプ ４２ｍｍ 4545652724356 ハイモビリティタイプ ４２ｍｍ 4545652724363 ハイモビリティタイプ ４２ｍｍ 4545652724370 スタンダードタイプ ３８ｍｍ＋３ 4545652724264 スタンダードタイプ ３８ｍｍ＋６ 4545652724271 スタンダードタイプ ３８ｍｍ＋９ 4545652724288 スタンダードタイプ ４２ｍｍ＋３ 4545652724295 スタンダードタイプ ４２ｍｍ＋６ 4545652724301 スタンダードタイプ ４２ｍｍ＋９ 4545652724318 リテンティブタイプ ３８ｍｍ＋６ 4545652724387 リテンティブタイプ ４２ｍｍ＋６ 4545652724394 9 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 承認番号又は認証番号 22700BZX00246000 22700BZX00246000 22700BZX00246000 22700BZX00246000 22700BZX00247000 22700BZX00248000 販売名 製品名 ＤＥＬＴＡ ＸＴＥＮＤ リバースショルダーシステム（モ グレノスフィア スタンダードタイプ ３８ｍｍ ジュラー） グレノスフィア スタンダードタイプ ４２ｍｍ 製品コード 4545652724431 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｱ 標準型 ¥155,000 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｳ 下方補 正型 ¥164,000 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ⑤ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型 ¥164,000 4545652724448 グレノスフィア 偏心タイプ ３８ｍｍ 4545652724417 グレノスフィア 偏心タイプ ４２ｍｍ 4545652724424 メタグレン スタンダードタイプ 4545652724455 メタグレン ロングタイプ １０ｍｍ 4545652726152 メタグレン ロングタイプ １５ｍｍ 4545652726169 ノンロッキングスクリュー １８ｍｍ 4545652724486 ノンロッキングスクリュー ２４ｍｍ 4545652724493 ノンロッキングスクリュー ３０ｍｍ 4545652724509 ノンロッキングスクリュー ３６ｍｍ 4545652724516 ノンロッキングスクリュー ４２ｍｍ 4545652724523 ロッキングスクリュー ２４ｍｍ 4545652724530 ロッキングスクリュー ３０ｍｍ 4545652724547 ロッキングスクリュー ３６ｍｍ 4545652724554 ロッキングスクリュー ４２ｍｍ 4545652724561 ロッキングスクリュー ４８ｍｍ 4545652724578 ＣＴＡヘッド ４８ｍｍ×２１ｍｍ 4545652724585 ＣＴＡヘッド ４８ｍｍ×２６ｍｍ 4545652724592 ＣＴＡヘッド ５２ｍｍ×２１ｍｍ 4545652724608 ＣＴＡヘッド ５２ｍｍ×２６ｍｍ 4545652724615 ＤＥＬＴＡ ＸＴＥＮＤ リバースショルダーシステム（モ モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ３８ ノブロック） ｍｍサイズ ８ｍｍ モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ３８ ｍｍサイズ １０ｍｍ モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ３８ ｍｍサイズ １２ｍｍ モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ３８ ｍｍサイズ １４ｍｍ モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ４２ ｍｍサイズ １０ｍｍ モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ４２ ｍｍサイズ １２ｍｍ モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ４２ ｍｍサイズ １４ｍｍ モノブロックセメントステム ロングタイプ ３８ｍｍサ イズ ８ｍｍ モノブロックセメントステム ロングタイプ ３８ｍｍサ イズ １０ｍｍ モノブロックセメントステム ロングタイプ ３８ｍｍサ イズ １２ｍｍ モノブロックセメントステム ロングタイプ ３８ｍｍサ イズ １４ｍｍ モノブロックセメントステム ロングタイプ ４２ｍｍサ イズ １０ｍｍ モノブロックセメントステム ロングタイプ ４２ｍｍサ イズ １２ｍｍ モノブロックセメントステム ロングタイプ ４２ｍｍサ イズ １４ｍｍ Ｃｒａｎｉｏ Ｆｉｘａｔｉｏｎ システム ＳＨＩＮＯＢＩ バーホールプレート ラージ 保険適用希望者 4545652724134 065 人工肩関節用材料 (4) 切換用 ¥41,900 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型 ¥293,000 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋 骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥16,900 4545652724141 4545652724158 4545652724165 4545652724172 4545652724189 4545652724196 4545652724851 4545652724202 4545652724219 4545652724226 4545652724233 4545652724240 4545652724257 4562194975831 バーホールプレート ミディアム 4562194975848 バーホールプレート スモール 4562194975855 10 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22700BZX00249000 バード ベントラレックスＳＴ 製品名 バード ベントラレックスＳＴ 製品コード 4987664102683 保険適用希望者 決定機能区分 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ② 形状 付加型 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ 型 006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構 付加型 償還価格 (円) ¥19,600 4987664102690 4987664102706 22700BZX00251000 ＳＭＲ グレノイド ３ペグ グレノイド ３ペグ スタンダード 4560276654926 グレノイド ３ペグ スモール 4560276654933 22700BZY00117000 ＡＲＲＯＷ 中心静脈カテーテルキット ＨＰ アロー 中心静脈カテーテル ハイプレッシャー 0801902106674 227ADBZX00140000 ＰｒｏＡＱＴセンサー ＰｒｏＡＱＴセンサー 4250094500900 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 マッケ・ジャパン株式会社 227AIBZX00030000 ジェルコセーフティ Ｉ．Ｖ．カテーテル ジェルコセーフティ Ｉ．Ｖ．カテーテル 0351688082643 スミスメディカル・ジャパン株式会社 0351688082650 0351688082667 0351688082674 0351688082681 0351688082698 0351688082704 11 ¥129,000 ¥7,190 ¥37,000 ¥98 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494053810 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ＮＣＣＥ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043112829 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ＧＨＣＡ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112881 ＨＫＣＴ－５０－Ｔ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112898 ステンレスワイヤー 4946585293993 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ ハナコメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ 16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸 1㎝当たり\17 4946585293399 4946585294020 4946585294587 4946585294006 4946585294013 16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット 4543043112935 ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－１８０－ＲＰ 4543043112959 ＥＲＢＤ－ＲＰ－ＳＥ１５－７２－１２０－ＳＨ１０－Ｍ 4543043112942 Ｋ ＫＩＴ－ＥＲＢＤ－７２－１２０－ＲＰ－ＳＥ１５ 4543043112935 16100BZZ01316000 16300BZZ01606000 ＫＩＴ－ＥＲＢＤ－７２－１２０－ＲＰ－ＳＥ１５ カワスミカーディオプレジオセット 16300BZZ01606000 ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－１８０－ＲＰ 4543043112959 ５２００４０３７ 4987488067731 ５２００４０３８ 4987488067748 ５２００４０４５ 4987488067816 ５２００４０３７ 4987488067731 ５２００４０３８ 4987488067748 川澄化学工業株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｲ ﾃﾞﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ ¥14,300 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 ５２００４０４５ 4987488067816 16300BZZ01606000 ５２００４０３７ 4987488067731 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ 16300BZZ01606000 ５２００４０３７ 4987488067731 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ５２００４０３８ 4987488067748 ５２００４０４５ 4987488067816 ＣＮＳ１－５０－ＤＪ５０－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043109317 ＣＮＳ１－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043109324 ＣＮＴ－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112812 ＩＴ０１－４２－ＳＴＥＸＤＪ５０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112836 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＨＫＣＴ－４２－ＳＴＥＸＤＪ６０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112843 ＧＡＧＣ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112850 ＭＳ５０－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112904 ５１１－４２－ＳＴＥＸＤＪ６０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112911 ＴＲＨＬ－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112966 ＧＡＧＣ－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112973 ＧＲＢ－４２－ＳＭＡＸ－９００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112980 ＧＬＢ－４２－ＳＭＡＸ－９００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112997 １ＣＪ－５０－ＤＪ５０－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043113000 ＣＮＳ１－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043113017 ２ＣＪ－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ２ 4543043113024 ＨＲＨ－３５－ＧＭＡＸＳ３０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113031 Ｃ２ＣＴ－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113048 ＭＩＫ－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043109768 ＭＩＫ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043109775 12 ハナコメディカル株式会社 ¥4,420 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥4,830 ¥14,900 ¥2,540 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 20400BZZ00321000 20400BZZ00688000 ハナコ・ＥＸイントロデューサーセット クラウンジュンフェルト 20400BZZ00688000 製品名 製品コード ＺＳ－５－Ｊ 4543043112799 ＺＳ－６－Ｊ 4543043112805 別表１２のとおり 保険適用希望者 決定機能区分 ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ 別表１３のとおり 099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ 償還価格 (円) ¥2,820 1㎠当たり\131 ¥222 20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987892046438 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用 ¥3,660 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル ７７４５－Ａ０－Ｂ 0884450005910 スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ７５２９－３３－Ａ 0884450000991 ７７５６－２０－Ａ 0884450122372 グッドテックカテーテル 4544043107792 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル 4544043107808 4544043107815 4544043107822 4544043107860 4544043107877 4544043107839 4544043107846 4544043107853 4544043107884 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 クーデックシリンジェクター 4560109031689 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 クーデックシリンジェクター 4560109031689 ナデシコ 4987494254880 21200BZZ00459000 シリンジェクターⅠ ナデシコ 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞ ﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ① ｽﾄﾚｰﾄ型 ¥63,400 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ② 逆U字型 ¥110,000 4987494254897 4987494254903 4987494254910 4987494254927 4987494254934 4987494254941 4987494254958 4987494254965 4987494261703 21400BZY00050000 チタニウムアダプタ （滅菌済） 21400BZY00050000 チタニウムエクステンダ 4946685133175 チタニウムエクステンダ 4946685133175 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 別表１４のとおり 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150397288 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 テルモ株式会社 4560155035570 21500BZZ00499000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350690463 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350673428 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用 ¥3,660 21500BZZ00499000 オプチフラッシュ 4987350690463 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4987350673428 21500BZZ00499000 ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 4987350690463 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 21500BZZ00499000 ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 4987350673428 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430 13 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 21600BZY00276000 エボルブ モジュラー ラジアルヘッド システム 別表１５のとおり 21600BZY00633000 オリンピア人工肩関節システム 上腕骨ヘッド スタンダード 製品コード 4545985105228 4589945551458 保険適用希望者 日本ライフライン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 加型 ② 冠状静脈洞型 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 ¥92,500 ¥220,000 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ¥179,000 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型 ¥129,000 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準型 ¥489,000 4589945551465 4589945551472 4589945551489 4589945551496 上腕骨ヘッド ＋３ｍｍ 4589945551502 4589945551519 4589945551526 4589945551533 4589945551540 上腕骨ヘッド －３ｍｍ 4589945551557 4589945551564 4589945551571 4589945551588 4589945551595 21600BZY00633000 肩甲骨コンポーネント 4589945551397 4589945551403 4589945551410 4589945551427 4589945551434 4589945551441 21600BZY00633000 上腕骨ステム スロットなし 4589945551601 4589945551618 4589945551625 4589945551632 4589945551649 4589945551656 4589945551663 上腕骨ステム スロット付 4589945551748 4589945551755 4589945551762 4589945551779 上腕骨ステム リビジョン 4589945551670 4589945551687 4589945551694 4589945551700 4589945551717 4589945551724 4589945551731 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156352399 4571156352405 4571156352412 4571156352429 14 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化型 ¥32,300 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 21700BZZ00003000 イディアルボタン イディアルボタン 4545499061997 秋田住友ベーク株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 ¥22,100 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 ¥128,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 4987892040412 4987892040498 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044779 4987892046094 4987892046230 4987350005816 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892044731 4987892044830 4987892044854 4987892045530 4987892045554 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900 4987892040450 4987892043116 4987892044779 4987892046094 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987892040412 4987892040450 4987892040498 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044731 4987892044779 4987892044830 4987892045639 4987892045615 4987892045653 4987892046094 4987892046230 4987350005816 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892044854 4987892045530 4987892045554 15 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 製品名 製品コード キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 承認番号又は認証番号 21800BZX10056000 保険適用希望者 テルモ株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標 準型 ¥12,900 4987892044731 4987892046230 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 4987892044410 4987892046193 4987892046216 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 4987892040412 4987892040498 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044731 4987892044779 4987892044830 4987892045653 4987892046094 4987892046230 4987350005816 21800BZX10056000 別表１６のとおり 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 4987892040412 4987892040450 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044731 4987892044830 4987892044854 4987892045639 4987892045615 4987892045653 4987892046094 4987892046230 4987350005830 4987350005816 21800BZX10056000 21800BZY10100000 別表１７のとおり マイクロネイル ネイル 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 4589945551786 4589945551793 4589945551809 4589945551816 4589945551823 16 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥5,480 ¥164,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21800BZY10100000 マイクロネイル 製品名 コーティカル スクリュー 製品コード 4589945551908 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,200 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固 定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用 074 固定釘 (1) 平面型 ¥40,300 074 固定釘 (2) 立体特殊型 ¥30,200 ¥20,600 ¥80,700 4589945551915 4589945551922 4589945551939 4589945551946 4589945551953 バットレス スクリュー 4589945551830 4589945551847 4589945551854 4589945551861 4589945551878 4589945551885 4589945551892 21800BZY10130000 シャルロット スナップオフ スクリュー シャルロット スナップオフ スクリュー 4589945562898 ¥6,160 4589945562904 4589945562911 4589945562928 4589945562935 4589945562942 21800BZY10144000 シャルロット コンプレッション スクリュー 別表１８のとおり 21800BZY10167000 シャルロット ステープル シャルロット クイック ステープル 4589945552677 シャルロット コンプレッション ステーブル 4589945552684 21800BZY10167000 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 ¥17,200 4589945552691 4589945552776 4589945552707 4589945552714 4589945552721 4589945552738 4589945552745 4589945552752 4589945552769 21800BZZ10103000 ＰＴＣＡガイドワイヤーＰＬＣ ＡＴＨＬＥＴＥ Ｐａｓｓｉｓｔａ 21900BZX00785000 ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕラリンゲルマスク 株式会社ＴＫＢ 21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５ ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕラリンゲルマスク サクションタイ 4580109772733 プ サイズ３ ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕラリンゲルマスク サクションタイ 4580109772740 プ サイズ４ ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕラリンゲルマスク サクションタイ 4580109772757 プ サイズ５ 別表１９のとおり 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位 用 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型 株式会社エム・イー・システム 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ユエキセット ＩＳＡ－２０１Ｅ００ Ｄ１８０ Ｚ 4987458031601 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 ユエキセット ＩＳＡ－６０１Ｅ００Ｍ１８０ Ｚ 4987458035050 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－６１６ＶＩ００ Ｚ 4987458036057 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０ 4987458036064 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０ Ｚ 4987458036071 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－６１６ＶＩ００ Ｚ 4987458036965 ユエキセット ＩＳＡ－２０１Ｅ００ Ｄ１８０ Ｚ 4987458031601 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 ユエキセット ＩＳＡ－６０１Ｅ００Ｍ１８０ Ｚ 4987458035050 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－６１６ＶＩ００ Ｚ 4987458036057 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０ 4987458036064 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０ Ｚ 4987458036071 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－６１６ＶＩ００ Ｚ 4987458036965 219AABZX00039000 4545985000899 17 日本ライフライン株式会社 ¥645 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット 製品名 セイフアクセス 輸液セット 製品コード 0884521545185 保険適用希望者 決定機能区分 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 償還価格 (円) ¥1,880 0884521550530 0884521547431 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382432238 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル シリコーン フォーリーカテーテル 4544050102278 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥111,000 ¥2,130 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 4544050102285 4544050102292 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317754357 4547317753350 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317754357 4547317753350 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317754357 4547317753350 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494250851 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494250868 127 人工心肺回路 (２) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494261611 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494261611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494261611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494261611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 オキシア人工心肺回路 4987494254224 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ・エム・エス 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 ¥4,830 ¥14,900 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥128,000 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494261444 4987494261536 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494261598 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069668 ¥78,200 4987494254224 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494261444 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494255047 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494260089 4987494260102 4987494261444 4987494261536 4987494261598 4987494254224 22100BZX00959000 22100BZX00959000 4987494250837 オキシア人工心肺回路 4987494069668 4987494074112 4987494261475 18 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 承認番号又は認証番号 22100BZX00959000 22100BZX00959000 販売名 オキシア人工心肺回路 製品名 製品コード オキシア人工心肺回路 4987494250844 オキシア人工心肺回路 4987494255672 保険適用希望者 株式会社ジェイ・エム・エス 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4987494261444 4987494261536 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494079551 4987494163694 4987494261604 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494261536 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254224 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494261444 4987494261536 4987494261598 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494074112 4987494079551 4987494254224 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494260089 4987494260102 4987494261444 4987494261536 4987494261598 4987494261604 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494255610 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987494260089 4987494260102 4987494261598 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069668 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標 準型 ¥12,900 4987494245659 4987494254224 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494261444 4987494261536 4987494261598 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245659 4987494254224 4987494255047 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494260089 4987494260102 4987494261444 19 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 製品名 オキシア人工心肺回路 製品コード 4987494261536 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 別表２０のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥8,000 別表２１のとおり Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 4987494261598 221ADBZX00031000 22200BZX00840000 胃瘻バルーンカテーテル ® ＤＡＲＣＯ ロッキング プレート システム 22200BZX00840000 222AABZX00173000 別表２２のとおり ニプロフィルターセット 222AABZX00173000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 22300BZX00049000 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ－０２ 4987458536571 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＨ－０１ 4987458536588 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ－０２ 4987458536571 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＨ－０１ 4987458536588 メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753018739 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753084666 ニプロ株式会社 泉工医科工業株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753085496 4544753085601 4544753085618 4544753085649 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753084383 4544753085441 4544753085519 4544753085526 4544753085533 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753085502 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753085601 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 ¥15,800 4544753085618 4544753085649 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753085502 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753085601 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4544753085618 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 4544753061773 定用セル メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753084666 22300BZX00049000 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標 準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥12,900 ¥14,900 4544753085496 4544753085601 4544753085618 4544753085649 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753018739 ５ＤＥ０５ＹＵ５／５ｉＥＣ 4543043113055 ５ＤＥ０５ＹＵ５／５ｉＬＣ 4543043113062 ５ＤＥ０５ＨＵ５／５ｉＬＣ 4543043113079 22300BZX00100000 ４ＤＥ１０ＹＮ２／２ｉＬＣ 4543043113086 22300BZX00100000 ５ＤＥ２０ＹＮ２／５ｉＥＣ 4543043113093 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753019088 22300BZX00100000 22300BZX00251000 ＥＰシリーズ メラエクセライン回路ＨＰ２ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ハナコメディカル株式会社 泉工医科工業株式会社 ¥5,480 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 加型 ① 標準型 ¥66,200 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 加型 ② 冠状静脈洞型 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 加型 ③ 房室弁輪部型 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥92,500 ¥204,000 ¥150,000 4544753081580 4544753081948 4544753084604 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753053013 4544753081948 4544753084604 20 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 承認番号又は認証番号 22300BZX00251000 販売名 メラエクセライン回路ＨＰ２ 製品名 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 製品コード 4544753019088 保険適用希望者 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4544753081580 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753019088 4544753053013 4544753078108 4544753080927 4544753081467 4544753081474 4544753081566 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753081382 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 4544753081580 4544753081948 4544753084604 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753081924 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4544753053013 4544753080927 4544753081474 4544753081566 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4544753053013 4544753078108 4544753080927 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標 準型 ¥12,900 4544753053013 4544753078108 4544753080927 4544753081467 4544753081474 4544753081566 4544753081580 4544753081948 4544753084604 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753053013 4544753080927 4544753081351 4544753081467 4544753081474 4544753081566 22400BZX00076000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺 4544753076159 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753076159 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ② 低体重 者･小児用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥155,000 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 ¥51,900 4544753076180 4544753086066 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753076043 4544753076005 4544753076142 4544753076180 21 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 承認番号又は認証番号 22400BZX00076000 販売名 メラエクセライン回路ＴＰＣ 製品名 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 製品コード 4544753086004 保険適用希望者 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし 償還価格 (円) ¥132,000 4544753086011 4544753086028 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路 4544753076159 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし ¥41,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路 4544753086035 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路 4544753086042 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753076050 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4544753076173 4544753086059 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽 4544753086035 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753076043 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4544753076005 4544753076128 4544753076142 4544753076173 4544753076180 4544753086004 4544753086011 4544753086028 4544753086059 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753076043 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4544753076180 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター 測定用セル 4544753076005 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標 準型 ¥12,900 ¥14,900 4544753076043 4544753076142 4544753076159 4544753076180 4544753086004 4544753086011 4544753086028 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器 4544753086035 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753076005 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753076043 4544753076180 4544753086004 4544753086011 4544753086028 22400BZX00227000 バリアックスエルボーシステム バリアックス上腕骨遠位ロッキングプレート 7613252713449 7613252713487 7613252713517 7613252713531 7613252713555 7613252713562 7613252713609 7613252713616 7613252713661 7613252713678 7613252713708 7613252713784 バリアックス肘頭ロッキングプレート 7613252713746 7613252713753 22 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 承認番号又は認証番号 22500BZX00459000 販売名 ジンマー デルタセラミックオプションヘッド 製品名 デルタ セラミック オプション ヘッド 製品コード 4547038236743 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽ ﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･S) ¥18,200 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固 定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ (Ⅰ) ¥40,300 0885836161145 0885836161138 4547038236750 4547038236767 4547038236774 4547038236781 4547038236798 22500ＢＺＸ00560000 Ｗｒｉｇｈｔ スモールスクリューシステム 別表２３のとおり 22500ＢＺＸ00560000 別表２４のとおり 22500ＢＺＸ00560000 ＤＡＲＴ－ＦＩＲＥ ワッシャー 4589945553872 ¥2,740 4589945553865 ＤＡＲＣＯ ワッシャー 4589945555890 4589945555906 22600BZX00173000 ＰＲＯ－ＴＯＥ ＶＯハンマートウ インプラントシステ ム ＰＲＯ－ＴＯＥ ＶＯハンマートウ インプラントシステ ム 4589945556231 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ① 一般型 ¥208,000 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｱ 標準型 ¥50,300 4589945556248 4589945556194 4589945556200 4589945556217 4589945556224 4589945556255 4589945556262 4589945556279 4589945556286 22600BZX00236000 ＩＢＩＳ スパイナル システム （未滅菌） カーブドバレットチップ ロッド 4546937110642 4546937110659 ストレートバレットチップ ロッド 4546937110666 4546937110673 4546937110680 4546937110697 4546937110703 4546937110710 4546937110727 4546937110734 4546937110741 4546937110758 4546937110765 4546937110772 4546937110789 4546937110796 22600BZX00271000 ＳＡＢＥＲ ＰＴＡカテーテル ＳＡＢＥＲＸ 4987482649292 4987482649308 4987482649315 4987482649353 4987482649360 4987482649377 4987482649384 4987482649391 4987482649407 4987482649414 4987482649421 23 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22600BZX00271000 ＳＡＢＥＲ ＰＴＡカテーテル 製品名 ＳＡＢＥＲＸ 製品コード 4987482649438 保険適用希望者 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 決定機能区分 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｱ 標準型 償還価格 (円) ¥50,300 4987482649445 4987482649452 4987482649469 4987482649476 4987482649483 4987482649490 22600ＢＺＸ00275000 ＯＴＢ 下肢用骨端プレート キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ１４ｍｍ 4560245676133 22600BZX00351000 スーパーポア ＥＸ ＸＨ－７１００ 4582428442809 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･L) 社 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用 22600BZX00473000 イペリア ７ ＩＣＤ ＰｒｏＭＲＩ Ｉｐｅｒｉａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＸ ＤＦ－１ ＰｒｏＭＲＩ 4035479129477 バイオトロニックジャパン株式会社 Ｉｐｅｒｉａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 4035479129453 226ABBZX00068000 ウロパス尿管アクセスシース ６１０２４ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１０Ｆｒ、 ２４ｃｍ ６１０３８ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１０Ｆｒ、 ３８ｃｍ ６１０４６ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１０Ｆｒ、 ４６ｃｍ ６１１２４ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１１Ｆｒ、 ２４ｃｍ ６１１３８ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１１Ｆｒ、 ３８ｃｍ ６１１４６ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１１Ｆｒ、 ４６ｃｍ ６１２２４ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１２Ｆｒ、 ２４ｃｍ ６１２３８ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１２Ｆｒ、 ３８ｃｍ ６１２４６ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１２Ｆｒ、 ４６ｃｍ ６１２５４ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１２Ｆｒ、 ５４ｃｍ ６１３２４ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１３Ｆｒ、 ２４ｃｍ ６１３３８ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１３Ｆｒ、 ３８ｃｍ ６１３４６ＢＸ ウロパスアクセスシース、 ６－１３Ｆｒ、 ４６ｃｍ ＮＢ － ブレード 0821925035317 226AFBZX00148000 ＮＢ － ブレード 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ② MRI対応型 ¥25,400 ¥30,300 ¥3,240,000 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用 ¥43,300 株式会社パイオラックスメディカルデバイ ス 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄ ¥25,700 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 0821925035324 0821925035331 0821925035355 0821925035362 0821925035379 0821925035393 0821925035409 0821925035416 0821925035423 0821925035430 0821925035447 0821925035454 4545428034214 4545428034221 4545428034238 4545428034771 4545428034788 22700BZI00019000 ＣＲＯＷＮ／ＰＲＴ生体弁 ＣＲＯＷＮ ＰＲＴ 0896208000504 ¥953,000 0896208000511 0896208000528 0896208000535 0896208000542 22700BZX00188000 セイフアクセス 輸液セット Ｐ セイフアクセス 輸液セット Ｐ 0884521552565 0884521553210 0884521553227 0884521553234 0884521553241 0884521553258 0884521553265 0884521553272 0884521553289 0884521553296 24 ¥1,880 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 承認番号又は認証番号 22700BZX00188000 販売名 セイフアクセス 輸液セット Ｐ 製品名 セイフアクセス 輸液セット Ｐ 製品コード 0884521553302 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥8,000 0884521553319 0884521553326 0884521553333 0884521553340 0884521553357 0884521556877 227ADBZX00024000 スタンダードバルーンＧチューブ バルーンＧチューブストレート型１２Ｆ 0813939020243 バルーンＧチューブ直角型１２Ｆ 0813939020007 25 新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 22700BZX00080000 Navienディスタルサポートカテーテル 別表２５のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 22700BZX00131000 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 別表２６のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 決定機能区分 132 ガイディングカテーテル (3)脳血管用 ③高 度屈曲対応型 133 血管内手術用カテーテル (22) 脳動脈瘤治 療用フローダイバーターシステム 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) ¥88,700 ¥1,390,000 暫定価格 (円) 22300BZX00412000 アクティバ ＲＣ アクティバ ＲＣ （３７６１２） 0643169638273 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 （７）振戦軽減 用（16 極以上用） 充電式 ¥2,090,000 22300BZX00414000 アクティバ ＳＣ アクティバ ＳＣ （３７６０３） 0643169638280 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 （３）振戦軽減 用（４極用） ¥1,240,000 ※ 留意事項 アクティバRC （１）本品は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、１回の手術に対し２個を限度として算定できる。 ⅰ振戦 ⅱパーキンソン病に伴う運動障害 ⅲジストニア （２）本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。 （３）MRI に対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（16 極以上用））を算定する。 アクティバSC （１）本品は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、１回の手術に対し２個を限度として算定できる。 ⅰ振戦 ⅱパーキンソン病に伴う運動障害 ⅲジストニア （２）本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。 （３）MRI に対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（４極用））を算定する 26 新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成27年10月1日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 21600BZX00026000 PDレーザ PDレーザ 4984824887527 パナソニック ヘルスケア株式会社 22600BZX00326000 cc Nexfin 血行動態モニター cc Nexfin 血行動態モニター 4571140823683 エドワーズライフサイエンス株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) － － － － 4571140824802 4571140824796 4571140824789 22700BZX00165000 EC-PDTプローブ 販売名 承認番号又は認証番号 22000BZX01077000 EC-PDTプローブ アイノベント 4549077333148 パナソニック ヘルスケア株式会社 製品名 アイノベント 製品コード 保険適用希望者 4977343703812 エア・ウォーター株式会社 187 半導体レーザー用プローブ ¥231,000 決定機能区分 暫定価格 (円) － － ※ 留意事項 （１） 当該材料を使用して、心臓手術の周術期における肺高血圧の改善を目的として一酸化窒素吸入療法を行った場合には、「J０４５－２」一酸化窒素吸入療法の所定点数を準用する。 （２） 本療法については、開始時刻より通算して168時間を限度として、本療法の終了日に算定する。 ただし、医学的根拠に基づきこの限度を超えて算定する場合は、さらに48時間を限度として算定できるが、 診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。 （３） 56時間を超えて本療法を実施する場合は、症状に応じて離脱の可能性について検討し、その検討結果を診療録に記録すること。 （４） （２）の開始時刻とは一酸化窒素供給装置を人工呼吸器と接続し、一酸化窒素の供給を開始した時刻を指し、本療法を実施した場合は、同時刻を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。 （５） 「D２２０」呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ（ハートスコープ）、カルジオタコスコープ、「D２２３」経皮的動脈血酸素飽和度測定又は「D２２５－２」非観血的連続血圧測定を 同一日に行った場合は、これらに係る費用は一酸化窒素吸入療法の所定点数に含まれる。 （６） 「Ｊ０１８」喀痰吸引、「Ｊ０１８－３」干渉低周波去痰器による喀痰吸引、「Ｊ０２４」酸素吸入及び「Ｊ０２４－２」突発性難聴に対する酸素療法の費用は、所定点数に含まれる。 27 ２．歯科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 226ACBZX00052000 ディゴラ オプティメ ｅ ディゴラ オプティメ ｅ 株式会社モリタ製作所 227AABZI00055000 シーキャット ＪＭＴ＋ ＳＩＣＡＴ ジョーモーショントラッカー＋ 4571204935444 シロナデンタルシステムズ株式会社 ＳＩＣＡＴ ファンクション＆ＪＭＴ セット 4571204935468 28 特定診療報酬算定医療機器の区分 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 下顎運動路描記装置 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 承認番号又は認証番号 224AGBZX00092000 販売名 プラトン 補綴用コンポーネント 製品名 ゴールドシリンダー （Ｃｒ） 製品コード 保険適用希望者 4571271061152 株式会社プラトンジャパン 29 決定機能区分 029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ 償還価格 (円) ¥8,110 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21200BZY00352000 ＴＰ ＭＸｉ セラミックブラケット 別表２７のとおり 224AKBZX00070000 松風ブロック ＨＣ 松風ブロック ＨＣ Ａ２－２Ｌ／Ｍ 有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ジャパン 4548162180544 株式会社滋賀松風 058 CAD/CAM冠用材料 松風ブロック ＨＣ Ａ２－２Ｌ／Ｓ 4548162180537 松風ブロック ＨＣ Ａ３－２Ｌ／Ｍ 4548162180568 松風ブロック ＨＣ Ａ３－２Ｌ／Ｓ 4548162180551 松風ブロック ＨＣ Ａ３．５－２Ｌ／Ｍ 4548162180582 松風ブロック ＨＣ Ａ３．５－２Ｌ／Ｓ 4548162180575 ビューティオーソ ボンド Ⅱ スターターセット 4548162182784 株式会社松風 ビューティオーソ ボンド Ⅱ フロアブルペースト 4548162182791 226AFBZX00094000 ビューティオーソ ボンド Ⅱ 30 037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材 償還価格 (円) 1個\294 1個\4,840 1g\774 別表１ 別表３ 製品名 製品コード Ｄｏｒｎｉｅｒ Ｍｅｄｉｌａｓ Ｈ ＵｒｏＰｕｌｓｅ ｗｉｒｅｄ ｆｏｏｔｓｗｉｔｃｈ 4049958002625 別表５① 製品名 ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ 製品コード 4540217050659 製品名 ロッキングスクリューＴ８ 製品コード 7613327070286 Ｄｏｒｎｉｅｒ Ｍｅｄｉｌａｓ Ｈ ＵｒｏＰｕｌｓｅ ｗｉｒｅｌｅｓｓ ｆｏｏｔｓｗｉｔｃｈ Ｊ 4049958002861 4540217050666 7613327070316 ２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958003530 4540217050673 7613327070330 ４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958002649 4540217050680 7613327070347 ６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958002656 4540217050697 7613327070354 １０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958002663 4540217050703 7613327070361 ２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958003530 4540217050710 7613327070385 ４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ． 4049958003585 4540217050727 7613327070408 ６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ． 4049958003608 4540217050734 7613327070422 １０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ． 4049958003622 4540217050741 7613327070415 ２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958003554 4540217050758 7613327070439 ４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958002687 4540217050765 7613327070446 ６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958002694 4540217050772 7613327070453 １０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958002700 4540217050789 7613327070460 ２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958003554 4540217050796 7613327070477 ４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ． 4049958003646 4540217050802 ６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ． 4049958003660 4540217050819 １０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃ． 4049958003684 4540217050864 7613327070507 ２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958003547 4540217050871 7613327070514 ４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958003110 4540217050888 7613327070521 ６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958003134 4540217050895 7613327070538 １０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958003141 4540217050901 7613327070545 ２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ． 4049958003547 4540217050918 7613327070552 ４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ． 4049958003592 4540217050925 7613327070569 ６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ． 4049958003615 4540217050932 7613327070576 １０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ． 4049958003639 4540217051069 7613327070583 ２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ． 4049958003561 4540217051076 7613327070590 ４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ． 4049958003172 4540217051083 7613327070606 ６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ． 4049958003189 4540217051090 7613327070613 １０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ． 4049958003196 4540217051106 7613327070620 ２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ． 4049958003561 4540217051113 7613327070637 ４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ． 4049958003653 4540217051120 7613327070644 ６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ． 4049958003677 4540217051137 １０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃ． 4049958003691 4540217051144 7613327071177 4540217051151 7613327071184 4540217051168 7613327071191 4540217051175 7613327071207 7613327070484 ノンロッキングスクリューＴ８ ロッキングピンＴ８ 7613327071160 7613327071214 別表２ 製品名 ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ 7613327070491 7613327071221 製品コード 4540217049912 7613327071238 4540217049905 別表４ 4540217049899 製品名 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥＮＯ ロッキングスクリューＴ８ 7613327070651 製品コード 4540217050178 7613327070668 4540217049875 4540217049974 7613327070682 4540217049868 4540217050093 7613327070699 4540217049851 4540217050185 7613327070705 4540217049844 4540217049981 7613327070712 4540217049837 4540217050109 7613327070729 4540217049820 4540217050192 7613327070736 4540217049813 4540217049998 7613327070743 4540217049806 4540217050116 7613327070750 4540217049790 4540217050208 7613327070767 4540217049783 4540217050000 7613327070774 4540217049776 4540217050123 7613327070781 4540217049769 4540217049318 7613327070798 4540217049752 4540217050017 7613327070804 4540217049745 4540217049936 7613327070811 4540217049738 4540217050024 7613327070828 4540217049721 4540217049325 4540217049882 4540217050031 7613327070675 7613327070835 ノンロッキングスクリューＴ８ 7613327070842 4540217049943 7613327070859 4540217050048 7613327070866 4540217049332 7613327070873 4540217050055 7613327070880 4540217049950 7613327070897 4540217050062 7613327070903 4540217049349 7613327070910 4540217050079 7613327070927 4540217049967 7613327070941 4540217050086 7613327070934 7613327070958 7613327071023 7613327071016 7613327070965 7613327070972 7613327070989 7613327071030 7613327070996 ノンロッキングスクリューＴ８部分スレッド 7613327071009 7613327071047 7613327071054 7613327071061 7613327071078 7613327071085 7613327071092 7613327071108 7613327071122 7613327071115 31 別表５② 製品名 ノンロッキングスクリューＴ８部分スレッド ロッキングスクリューＴ１０ ノンロッキングスクリューＴ１０ ロッキングスクリューＴ１０ ノンロッキングスクリューＴ１０ 別表６ 製品コード 製品名 7613327071139 ノンロッキングスクリューＴ１０ 製品コード 7613327073904 製品名 7613327071146 7613327073935 4560374676097 4560374676974 7613327071153 7613327073973 4560374676103 4560374676981 7613327071245 7613327073997 4560374676110 4560374676998 7613327071252 7613327074079 4560374676127 4560374677001 7613327071269 7613327074031 4560374676134 4560374677018 7613327071276 7613327074093 4560374676141 4560374677025 7613327071283 7613327074130 4560374676158 4560374677032 7613327071290 7613327074208 4560374676165 4560374677049 7613327071313 7613327074147 4560374676172 4560374677056 7613327071306 7613327074178 4560374676189 4560374677063 7613327071351 7613327074215 4560374676196 4560374677070 7613327071382 7613327074239 4560374676202 4560374677087 7613327071368 7613327074253 4560374676219 4560374677094 7613327071344 7613327074277 4560374676226 4560374677100 7613327071337 7613327074321 4560374676233 4560374677117 7613327071320 7613327074307 4560374676240 4560374677124 7613327071375 7613327074345 4560374676257 4560374677131 7613327071405 7613327074352 4560374676264 4560374677148 ロッド 製品コード 製品コード 4560374676080 4560374676967 7613327071412 4560374676271 4560374677155 7613327071429 4560374676288 4560374677162 7613327071399 4560374676295 4560374677179 7613327071443 4560374676301 4560374677186 7613327071436 4560374676318 4560374677193 7613327071450 4560374676325 4560374677209 7613327071467 4560374676332 4560374677216 7613327071474 4560374676349 4560374677223 7613327071481 4560374676356 4560374677230 7613327071498 4560374676363 4560374677247 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4560374682944 4946585286001 4560374680971 4560374681855 4560374682951 4946585289217 4560374680988 4560374681862 4560374682968 4946585265150 4560374680995 4560374681879 4560374682975 4946585266683 4560374681008 4560374681886 4560374682982 4946585274626 4560374681015 4560374681893 4560374682999 4946585288494 4560374681022 4560374681909 4560374683002 4946585266119 4560374681039 4560374681916 4560374683019 4946585285578 4560374681046 4560374681923 4560374683026 4946585277597 4560374681053 4560374681930 4560374683033 4946585289415 製品コード 4946585284816 4560374681060 4560374681947 4946585285585 4560374681077 4560374681954 4946585265495 4560374681084 4560374681961 4946585285523 4560374681091 4560374681978 4946585285547 4560374681107 4560374681985 4946585285554 4560374681114 4560374681992 4946585273568 4560374681121 4560374682005 4946585279539 4560374681138 4560374682012 4946585287329 4560374681145 4560374682029 4946585273698 4560374681152 4560374682036 4946585288807 4560374681169 4560374682043 4946585287077 4560374681176 4560374682050 4946585286117 4560374681183 4560374682067 4946585286452 4560374681190 4560374682074 4946585268601 4560374681206 4560374682081 4946585285561 4560374681213 4560374682098 4946585288296 4560374681220 4560374682104 4946585266942 4560374681237 4560374682111 4946585276699 4560374681244 4560374682128 4946585281723 4560374681251 4560374682135 4560374681268 4560374682142 4560374681275 4560374682159 4560374681282 4560374682166 4560374681299 4560374682173 4560374681305 4560374682180 4560374681312 4560374682197 4560374681329 4560374682203 4560374681336 4560374682210 4560374681343 4560374682227 4560374681350 4560374682234 4560374681367 4560374682241 4560374681374 4560374682258 4560374681381 4560374682265 4560374681398 4560374682272 4560374681404 4560374682289 4560374681411 4560374682296 4560374681428 4560374682302 34 別表１３ 製品名 クラウンジュンフェルトプレジェット 別表１５ 製品名 ヘッドコンポーネント スタンダード １８ＭＭ 製品コード 4589945551038 4946585285165 ヘッドコンポーネント スタンダード ２０ＭＭ 4589945551045 4987892040412 4946585270871 ヘッドコンポーネント スタンダード ２２ＭＭ 4589945551052 4987892040450 4946585266652 ヘッドコンポーネント スタンダード ２４ＭＭ 4589945551069 4987892040498 4946585267987 ヘッドコンポーネント スタンダード ２６ＭＭ 4589945551076 4987892043079 4946585268007 ヘッドコンポーネント スタンダード ２８ＭＭ 4589945551083 4987892043093 4946585275241 ヘッドコンポーネント ＋２ １８ＭＭ 4589945551090 4987892043116 4946585266669 ヘッドコンポーネント ＋２ ２０ＭＭ 4589945551106 4987892043277 4946585278372 ヘッドコンポーネント ＋２ ２２ＭＭ 4589945551113 4987892043291 4946585272370 ヘッドコンポーネント ＋２ ２４ＭＭ 4589945551120 4987892044397 4946585267970 ヘッドコンポーネント ＋２ ２６ＭＭ 4589945551137 4987892044717 4946585267963 ヘッドコンポーネント ＋２ ２８ＭＭ 4589945551144 4987892044694 4946585274329 ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ １８ＭＭ 4589945570640 4987892044731 4946585288906 ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ ２０ＭＭ 4589945570657 4987892044779 4946585281303 ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ ２２ＭＭ 4589945570664 4987892044830 4946585281327 ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ ２４ＭＭ 4589945570671 4987892045639 4946585281334 ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ ２６ＭＭ 4589945570688 4987892045615 4946585270062 ヘッドコンポーネント ＋２Ｄ ２８ＭＭ 4589945570695 4987892045653 4946585281358 ヘッドコンポーネント ＋４ １８ＭＭ 4589945551151 4987892046094 4946585272042 ヘッドコンポーネント ＋４ ２０ＭＭ 4589945551168 4987892046230 4946585288609 ヘッドコンポーネント ＋４ ２２ＭＭ 4589945551175 4987350005830 4946585260544 ヘッドコンポーネント ＋４ ２４ＭＭ 4589945551182 4987350005816 4946585265884 ヘッドコンポーネント ＋４ ２６ＭＭ 4589945551199 4946585281037 ヘッドコンポーネント ＋４ ２８ＭＭ 4589945551205 4946585268656 ステムコンポーネント スタンダード ４．５ＭＭ 4589945551212 4946585266065 ステムコンポーネント スタンダード ５．５ＭＭ 4589945551229 4946585265877 ステムコンポーネント スタンダード ６．５ＭＭ 4589945551236 4946585270284 ステムコンポーネント スタンダード ７．５ＭＭ 4589945551243 4946585267628 ステムコンポーネント スタンダード ８．５ＭＭ 4589945551250 4946585294570 ステムコンポーネント スタンダード ９．５ＭＭ 4589945551267 4946585286872 ステムコンポーネント ＋２ ４．５ＭＭ 4589945551274 4946585266072 ステムコンポーネント ＋２ ５．５ＭＭ 4589945551281 4946585288760 ステムコンポーネント ＋２ ６．５ＭＭ 4589945551298 4946585287350 ステムコンポーネント ＋２ ７．５ＭＭ 4589945551304 ステムコンポーネント ＋２ ８．５ＭＭ 4589945551311 ステムコンポーネント ＋２ ９．５ＭＭ 4589945551328 ステムコンポーネント ＋４ ４．５ＭＭ 4589945551335 ステムコンポーネント ＋４ ５．５ＭＭ 4589945551342 製品コード 4544043107907 ステムコンポーネント ＋４ ６．５ＭＭ 4589945551359 ステムコンポーネント ＋４ ７．５ＭＭ 4589945551366 4544043107914 ステムコンポーネント ＋４ ８．５ＭＭ 4589945551373 4544043108089 ステムコンポーネント ＋４ ９．５ＭＭ 4589945551380 別表１４ 製品名 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 別表１７ 製品コード 4946585290602 4544043108119 4544043108096 4544043108102 4544043108072 別表１６ 4544043108065 製品名 キャピオックスカスタムパック 4544043108058 製品コード 4987892040351 4544043108041 4987892040337 4544043108034 4987892040412 4544043108003 4987892040450 4544043108010 4987892040498 4544043107983 4987892043093 4544043107990 4987892043116 4544043107945 4987892043291 4544043107952 4987892044397 4544043107969 4987892044717 4544043107976 4987892044694 4544043107921 4987892044410 4544043107938 4987892044731 4544043108027 4987892044779 4987892044830 4987892045639 4987892045615 4987892046094 4987892046230 4987350005816 35 製品名 キャピオックスカスタムパック 製品コード 4987892040337 別表１８ 別表１９ 製品名 シャルロット マルチユース コンプレッション スクリュー ４．３ｍｍ径 （ショートスレッド） 製品コード 4589945552387 製品名 掌側用アダプティブⅡプレート 0884521553838 4589945552400 4546912020065 0884521553845 4589945552417 4546912020072 0884521553852 4589945552424 4546912020089 0884521553869 4589945552431 4546912020096 0884521553876 4589945552448 4546912020102 0884521553883 4589945552455 4546912020119 0884521553890 4589945552462 4546912020126 0884521553906 4589945552479 4546912020133 0884521553913 4589945552486 4546912020140 0884521553920 4589945552493 4546912020157 0884521553937 4546912020164 0884521553944 4589945552516 掌側用ＦＰＬプレート 4546912020171 0884521553951 4589945552523 4546912020188 0884521553968 4589945552530 4546912020195 0884521553975 4546912020201 0884521553982 4546912020218 0884521555344 4546912020225 0884521555351 4546912020232 0884521555368 4546912020249 0884521555375 スモールフラグメントプレート Ｔ 4589945552554 4589945552561 スモールフラグメントプレート Ｌ 4589945552578 4589945552585 シャルロット ハイデマンド コンプレッション スクリュー 製品コード 0884521553821 4546912020058 4589945552547 シャルロット マルチユース コンプレッション スクリュー ３．０ｍｍ径 製品名 胃瘻バルーンカテーテル ボタン単品 4589945552394 4589945552509 シャルロット マルチユース コンプレッション スクリュー ４．３ｍｍ径 （ロングスレッド） 別表２０① 製品コード 4546912020041 スモールフラグメントプレート ラテラル 4589945552592 0884521555382 4589945552608 0884521555399 4589945552615 0884521555405 4589945552622 0884521555412 4589945552639 0884521555429 4589945552646 0884521555436 4589945552653 0884521555443 4589945552660 0884521555450 4589945552257 0884521555467 4589945552264 0884521555474 4589945552271 0884521555481 4589945552288 0884521555498 4589945552295 0884521555504 4589945552301 0884521555511 4589945552318 0884521555528 4589945552325 0884521555535 4589945552332 0884521555542 4589945552349 0884521555559 4589945552356 0884521555566 4589945552363 0884521555573 4589945552370 0884521555580 4589945552011 0884521555597 4589945552035 0884521555603 4589945552042 0884521555610 4589945552059 0884521555627 4589945552066 0884521555634 4589945552073 0884521555641 4589945552080 0884521555658 4589945552097 0884521555665 4589945552103 0884521555672 4589945552110 0884521555689 4589945552127 0884521556822 4589945552134 0884521555696 4589945552141 0884521555702 4589945552158 0884521555719 4589945552165 0884521555726 4589945552172 0884521555733 4589945552189 0884521555740 4589945552196 胃瘻バルーンカテーテルスモールボタン 0884521556327 4589945552202 0884521552800 4589945552219 0884521556334 4589945552226 0884521552817 4589945552233 0884521556419 4589945552240 0884521552824 0884521552831 0884521552848 0884521556426 0884521552855 0884521556433 0884521552862 0884521556440 0884521552879 0884521556457 0884521552886 0884521556464 0884521552893 0884521552909 0884521552916 0884521552923 0884521556471 0884521552930 0884521556488 0884521552947 0884521556495 0884521552954 0884521556501 0884521552961 36 別表２０② 製品名 胃瘻バルーンカテーテルスモールボタン 別表２１ 別表２２ 製品コード 0884521556518 製品名 ロッキングスクリュー ２．７×８ＭＭ 製品コード 4589945553360 ラーマンザーデー 製品名 製品コード 4589945553858 0884521552978 ロッキングスクリュー ２．７×１０ＭＭ 4589945553377 ＣＰＳ 4589945553056 0884521552985 ロッキングスクリュー ２．７×１２ＭＭ 4589945553384 0884521552992 ロッキングスクリュー ２．７×１４ＭＭ 4589945553391 0884521553005 ロッキングスクリュー ２．７×１６ＭＭ 4589945553407 0884521556525 ロッキングスクリュー ２．７×１８ＭＭ 4589945553414 0884521556532 ロッキングスクリュー ２．７×２０ＭＭ 4589945553421 0884521556549 ロッキングスクリュー ２．７×２２ＭＭ 4589945553438 0884521556556 ロッキングスクリュー ２．７×２４ＭＭ 4589945553445 0884521556563 ロッキングスクリュー ２．７×２６ＭＭ 4589945553452 0884521556570 ロッキングスクリュー ２．７×２８ＭＭ 4589945553469 0884521556587 ロッキングスクリュー ２．７×３０ＭＭ 4589945553476 4589945552868 0884521556594 ロッキングスクリュー ３．５×１４ＭＭ 4589945553148 4589945552875 0884521556600 ロッキングスクリュー ３．５×１６ＭＭ 4589945553155 4589945552882 0884521556617 ロッキングスクリュー ３．５×１８ＭＭ 4589945553162 0884521556624 ロッキングスクリュー ３．５×２０ＭＭ 4589945553179 0884521556631 ロッキングスクリュー ３．５×２２ＭＭ 4589945553186 0884521556648 ロッキングスクリュー ３．５×２４ＭＭ 4589945553193 0884521556655 ロッキングスクリュー ３．５×２６ＭＭ 4589945553209 0884521556662 ロッキングスクリュー ３．５×２８ＭＭ 4589945553216 4589945552912 0884521556679 ロッキングスクリュー ３．５×３０ＭＭ 4589945553223 4589945552929 0884521556686 ロッキングスクリュー ３．５×３５ＭＭ 4589945553230 4589945552936 0884521556693 ロッキングスクリュー ３．５×４０ＭＭ 4589945553247 0884521553012 ノンロッキングスクリュー ２．７×８ＭＭ 4589945553483 4589945553742 0884521556709 ノンロッキングスクリュー ２．７×１０ＭＭ 4589945553490 4589945553759 0884521553029 ノンロッキングスクリュー ２．７×１２ＭＭ 4589945553506 4589945553766 0884521556716 ノンロッキングスクリュー ２．７×１４ＭＭ 4589945553513 4589945553773 0884521553036 ノンロッキングスクリュー ２．７×１６ＭＭ 4589945553520 4589945553780 0884521553043 ノンロッキングスクリュー ２．７×１８ＭＭ 4589945553537 4589945553797 0884521553050 ノンロッキングスクリュー ２．７×２０ＭＭ 4589945553544 4589945553803 0884521553067 ノンロッキングスクリュー ２．７×２２ＭＭ 4589945553551 4589945553810 0884521556723 ノンロッキングスクリュー ２．７×２４ＭＭ 4589945553568 4589945553827 0884521556730 ノンロッキングスクリュー ２．７×２６ＭＭ 4589945553575 4589945553834 0884521556747 ノンロッキングスクリュー ２．７×２８ＭＭ 4589945553582 0884521556754 ノンロッキングスクリュー ２．７×３０ＭＭ 4589945553599 0884521556761 ノンロッキングスクリュー ３．５×１４ＭＭ 4589945553254 4589945552790 0884521553074 ノンロッキングスクリュー ３．５×１６ＭＭ 4589945553261 4589945552806 0884521556778 ノンロッキングスクリュー ３．５×１８ＭＭ 4589945553278 4589945552813 0884521553081 ノンロッキングスクリュー ３．５×２０ＭＭ 4589945553285 4589945552820 0884521556785 ノンロッキングスクリュー ３．５×２２ＭＭ 4589945553292 4589945552837 0884521553098 ノンロッキングスクリュー ３．５×２４ＭＭ 4589945553308 0884521553104 ノンロッキングスクリュー ３．５×２６ＭＭ 4589945553315 0884521553111 ノンロッキングスクリュー ３．５×２８ＭＭ 4589945553322 0884521553128 ノンロッキングスクリュー ３．５×３０ＭＭ 4589945553339 ノンロッキングスクリュー ３．５×３５ＭＭ 4589945553346 ノンロッキングスクリュー ３．５×４０ＭＭ 4589945553353 4589945553063 4589945553070 ＡＦＰ 4589945553025 4589945553032 4589945553049 ＲＰＳ 4589945552998 4589945553001 4589945553018 ＵＰＳ３．５ 4589945552851 4589945552899 ＭＰＪ 4589945553087 4589945553094 4589945553100 ＵＰＳ２．７ ＴＯＭ 4589945552905 4589945553735 4589945553841 ＬＰＳ 4589945552783 4589945552844 ＤＰＳ 4589945553117 4589945553124 4589945553131 ＢＯＷ 4589945553605 4589945553612 4589945553629 4589945553636 4589945553643 4589945553650 ＰＩＡ 4589945552943 4589945552950 4589945552967 4589945552974 4589945552981 ＢＯＷⅡ 4589945553667 4589945553674 4589945553681 4589945553698 4589945553704 4589945553711 4589945553728 37 別表２３ 製品名 ＤＡＲＴ－ＦＩＲＥ スクリューヘッド付 別表２４ 製品コード 製品コード 4589945553889 4589945554763 製品名 ＤＡＲＴ－ＦＩＲＥ スクリューヘッドなし 製品コード 製品名 4589945554855 ＤＡＲＣＯ スクリューヘッドなし 製品コード 4589945555784 4589945553896 4589945554770 4589945554862 4589945555791 4589945553902 4589945554787 4589945554879 4589945555807 4589945553919 4589945554794 4589945554886 4589945555814 4589945553926 4589945554800 4589945554893 4589945555821 4589945553933 4589945554817 4589945554909 4589945555838 4589945553940 4589945554824 4589945554916 4589945555845 4589945553957 4589945554831 4589945554923 4589945555852 4589945553964 4589945554848 4589945554930 4589945555869 4589945553971 4589945554947 4589945555876 4589945553988 4589945554954 4589945555883 4589945553995 4589945554961 4589945555913 4589945554008 4589945554978 4589945555920 4589945554015 4589945554985 4589945555937 4589945554022 4589945554992 4589945555944 4589945554039 4589945555005 4589945555951 4589945554046 4589945555012 4589945555968 4589945554053 4589945555029 4589945555975 4589945554060 4589945555036 4589945555982 4589945554077 4589945555043 4589945555999 4589945554084 4589945555050 4589945556002 4589945554091 4589945555067 4589945555531 4589945554107 4589945555074 4589945555548 4589945554114 4589945555081 4589945555555 4589945554121 4589945555098 4589945555562 4589945554138 4589945555104 4589945555579 4589945554145 4589945555111 4589945555586 4589945554152 4589945555128 4589945555593 4589945554169 4589945555135 4589945555609 4589945554176 4589945555142 4589945555616 4589945554183 4589945555159 4589945555623 4589945554190 4589945555166 4589945555630 4589945554206 4589945555173 4589945555647 4589945554213 4589945555180 4589945556019 4589945554220 4589945555197 4589945556026 4589945554237 4589945555203 4589945556033 4589945554244 4589945555210 4589945555654 4589945554251 4589945555227 4589945555661 4589945554268 4589945555234 4589945555678 4589945554275 4589945555241 4589945555685 4589945554282 4589945555258 4589945555692 4589945554299 4589945555265 4589945556040 4589945554305 4589945555272 4589945556057 4589945554312 4589945555289 4589945556064 4589945554329 4589945555296 4589945554336 4589945555302 4589945554343 4589945555319 4589945554350 4589945555326 4589945554367 4589945555333 4589945554374 4589945555340 4589945554381 4589945555357 4589945554398 4589945555364 4589945554404 4589945555371 4589945554411 4589945555388 4589945554428 4589945555395 4589945554435 4589945555401 4589945554442 4589945555418 4589945554459 4589945555425 4589945554466 4589945555432 4589945554473 4589945555449 4589945554480 4589945555456 4589945554497 4589945555463 4589945554503 4589945555470 4589945554510 4589945555487 4589945554527 4589945555494 4589945554534 4589945555500 4589945554541 4589945555517 4589945554558 4589945554565 4589945555524 ＤＡＲＣＯ スクリューヘッドなし 4589945556071 4589945554572 4589945556088 4589945554589 4589945556095 4589945554596 4589945556101 4589945554602 4589945556118 4589945554619 4589945556125 4589945554626 4589945556132 4589945554633 4589945556149 4589945554640 4589945556156 4589945554657 4589945556163 4589945554664 4589945556170 4589945554671 4589945556187 4589945554688 4589945555708 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4580499712463 4580499711480 4580499712913 4580499711534 4580499712920 4580499712302 4580499712937 4580499712319 4580499712944 4580499712326 4580499712951 4580499712333 4580499712968 4580499712340 4580499712975 4580499712357 4580499712982 4580499712364 4580499712999 4580499712371 4580499713002 4580499712388 4580499712791 4580499712395 4580499712807 4580499712142 4580499712814 4580499712159 4580499712821 4580499712166 4580499712838 4580499712173 4580499712845 4580499712180 4580499712852 4580499712197 4580499712869 4580499712203 4580499712876 4580499712210 4580499712883 4580499712227 4580499712890 4580499712234 4580499712906 4580499712241 4580499712265 4580499712258 4580499712272 4580499712265 4580499712289 4580499712272 4580499712296 4580499712289 4580499712715 4580499712296 4580499712746 4580499712005 4580499712722 4580499712074 4580499712753 4580499712012 4580499711046 4580499712081 4580499712760 4580499712029 4580499711428 4580499712098 4580499712777 4580499712036 4580499712739 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