日常生活状況報告表記入年月日患者男・氏名女質年月記入上のご注意日記入者名質患者との間柄問 1 2 3 4 5 今日は何月何日かわかりますか（前後 1 日は正解）同じことを何度も聞き返すことがありますか数分前の出来事や聞いたことを忘れますか昨日の出来事を覚えていますか事故以前のことを覚えていますか 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 答え ○で囲んで下さい。わかるだいたいわかるわからないよく聞き返す聞き返すこともある聞き返さないく忘れる忘れることもある忘れない覚えている多少覚えている覚えていない覚えている多少覚えている覚えていない知り合いの人の名前を忘れがちですか同居の家族の顔と名前がわかりますか一桁のたし算はできますか簡単な買い物で釣銭の計算はできますか家族と話が通じますか忘れやすい忘れることもある忘れないわかるわかるときもあるわからないできるどうにかできるできないできるどうにかできるできない通じるどうにか通じる通じない他人との話が通じますか電話を使って話ができますか本人の言葉は聞き取りにくいですか話がまわりくどいですか人の話を聞いて、すぐ理解できますか通じるどうにか通じる通じないできるどうにかできるできないいいえ多少聞き取りにくいいいえ多少まわりくどいまわりくどいすぐ理解できるやや悪い理解できない使ってしまう使ってしまうこともある使わない 16 17 18 19 20 お金を持たせるとすぐに使ってしましますか前もって計画した行動ができますか同じミスや間違いをくり返しますか新しいことを覚えて身につけることができますか同時に複数のことを平行してできますか 21 22 23 24 25 すぐに泣いたり怒ったり笑ったりしますかわずかなことで興奮しますかいらいらしやすいですか興奮すると乱暴しますか場所をわきまえず怒って大声を出しますか 26 27 28 29 30 患者本人ではなく、患者の家族、近親者、または介護者がご記入下さい。聞き取りにくいできる多少できるできないくり返さないくり返すこともあるくり返すできる多少できるできないできる多少できるできないするそういうこともあるしない興奮する興奮することもある興奮しないいらいらしやすいいらいらすることもあるいらいらしない乱暴する乱暴することもある乱暴しない出すときにはある出さないすべて自分中心でないと気に入らないですかわけもなくはしゃぐことが多いですか気分が沈みがちですか夜起きて昼間は寝ていますか（昼夜逆転）家に閉じこもることが多いですかいいえ気に入らないこともある気に入らない多いはしゃぐこともあるはしゃがないいいえ沈みがちになることもある沈みがち 31 32 33 34 35 飽きっぽくてひとつのことが続かないですか一度気になるとこだわってしまいますか大きな音などをうるさがりますか親しい友達がいますか家族や周囲の人とトラブルが多いですか 36 37 家事を手伝うことができますか食事は自分で食べることができますかはいそういうこともあるいいえ多い閉じこもることもある閉じこもらない続かない続かないこともある続くこだわらない多少こだわるこだわるうるさがるうるさがることもあるうるさがらないいる減った多いときにはあるできる指示があればできるできる指示があればできる問 38 39 40 衣服は自分で着ることができますかトイレに行けますか（しびんを使うことも）小便をもらしますか 41 42 43 44 45 間に合わずに小便をもらすことがありますか大便をもらしますか洗顔・歯磨きをしますかなにをやるにも、指示が必要ですかおとなしく、指示通りに動きますか 46 47 48 49 50 外出には付添いが必要ですかめまいやふらつきがありますか支えなしに立っていることができますか歩くとふらつきますか右手が不自由で動きませんか 51 52 53 左手が不自由で動きませんか右足が不自由で動きませんか左足が不自由で動きませんか答え ○で囲んで下さい。できる指示があればできるできないトイレに行けるしびんを使うこともあるトイレに行けないいつももらすもらすこともあるもらさない間に合わずもらす間に合わないこともあるもらさないいつももらすもらすこともあるもらさない自主的にする指示があればできるしない必要必要なときもある必要ない動く動くときもある動かないいつも必要必要なこともある必要ないない多少あるあるできるどうにかできるできないふらつく多少ふらつくふらつかない動くうまく動かない全く動かない動くうまく動かない全く動かない動くうまく動かない全く動かない動くうまく動かない全く動かない以上の設問の症状について、具体的に教えてください。特に事故前にと比べて変わったところをくわしく書いてください。・仕事、学校、家庭内などで困っていることがあれば具体的に書いてください。（仕事や学校を辞めた場合や変えた場合には、その理由・いきさつも書いてください。）・介護を必要としている点があれば具体的に書いてください。いなくなったほとんどないできないできない＊書きこみスペースが足りない場合は、適当な用紙を追加して記入・提出して下さい。