様式第１号の５ 日常生活状況について 記入年月日 年 月 日 対象者氏名 男 ・ 女 記入者名 対象者と 才 の間柄 質 問 事 項 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 今日は何月何日かわかりますか 自分の名前・生年月日がわかりますか 自分の名前が書けますか 居場所（家・外出先など）がわかりますか 同じことを何度も聞き返しますか 数分前の出来事や聞いたことを忘れますか 昨日の出来事を覚えていますか 事故以前のことを覚えていますか 知り合いの人の名前を忘れがちですか 同居の家族の顔と名前がわかりますか 一桁の足し算（7+8= ）はできますか 連続引き算（100-9=,・・）ができますか 家族と話ができますか 他人との会話ができますか 親しい人と電話で話ができますか 本人の言葉は聞き取りにくいですか 話が回りくどいですか 人の話を聞いて、すぐ理解できますか お金を持たせるとすぐに使ってしまいますか 前もって計画した行動が出来ますか 同じミスや間違いをくり返しますか 新しいことを覚えて身に付ける事が出来ますか 同時に複数のことを平行して出来ますか 計算に電卓が使えますか すぐ泣いたり怒ったり笑ったりしますか わずかなことで興奮しますか いらいらしやすいですか 興奮すると乱暴しますか 場所をわきまえず怒って大声を出しますか すべて自分中心でないと気に入らないですか わけもなくはしゃぐことがありますか 気分が沈みがちですか 夜起きて昼間は寝ていますか 家に閉じこもることが多いですか 飽きっぽくて一つのことが続かないですか 一度気になるとこだわってしまいますか 大きな音などうるさがりますか 親しい友達がいますか 家族や周囲の人とトラブルが多いですか 家事を手伝うことができますか 食事は自分で食べることができますか 衣服は自分で着ることができますか トイレに行けますか 小便を漏らす事がありますか 間に合わずに小便を漏らすことがありますか 大便を漏らしますか 洗顔・歯磨きをしますか 何をやるにも、指示が必要ですか 答え（○印を付けてください。 事故後、特に目立つ物には◎を付けてください） わかる ある程度わかる わかる ある程度わかる かける どうにかかける わかる ある程度わかる いいえ 時々ききかえす 忘れない 忘れることもある 覚えている 多少忘れている 覚えている 部分的に覚えている 忘れない 忘れることもある わかる ある程度わかる できる どうにかできる できる どうにかできる できる どうにかできる できる どうにかできる できる どうにかできる 聞き取れる だいたいわかる いいえ 多少まわりくどい できる どうにかできる 使ってしまうこともある 使わない できる どうにかできる くり返さない 時々くり返す できる どうにかできる できる どうにかできる 使える 少し使える しない 時々する しない 時々する しない 時々する 乱暴しない 時々する 出さない 時々出す いいえ 時々 ない 時々ある いいえ 時々沈む はい 大体そうである 閉じこもらない 閉じこもることもある 続く 指示があれば続く こだわらない 時々こだわる いいえ 時々うるさがる いる 減った ほとんどない 時にある できる 指示があればできる できる 指示があればできる できる 指示があればできる いける 尿器を使うこともある 漏らさない 漏らすこともある 間に合わないこともある 漏らさない 漏らさない 漏らすこともある できる 指示があればできる 必要ない 時に必要 わからない わからない かけない わからない 聞き返す 良く忘れる 忘れている 覚えていない 良く忘れる わからない できない できない できない できない できない 聞き取れない まわりくどい できない すぐ使う できない くり返す できない できない 使えない する する する 乱暴する 出す はい ある 沈む いいえ 多い 続かない こだわる うるさがる いなくなった 多い できない できない できない 行けない いつも漏らす 間に合わない いつも漏らす できない 必要 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 おとなしく、指示通りに動きますか 外出には付添いが必要ですか めまいやふらつきがありますか 支えなしに立つことができますか 歩くとふらつきますか 右手が不自由で動きませんか 左手が不自由で動きませんか 右足が不自由で動きませんか 左足が不自由で動きませんか 突然意識がなくなることがありますか けいれん発作を起こすことがありますか 動く 必要ない ふらつかない できる ふらつかない 動く 動く 動く 動く ない ない 動くこともある どうにかできる 多少ふらつく 短時間ならできる 多少ふらつく うまく動かない うまく動かない うまく動かない うまく動かない 時々ある 時々ある 動かない 必要 ふらつく できない ふらつく 全く動かない 全く動かない 全く動かない 全く動かない 月に一回以上ある 月に一回以上ある ※日常何をして過ごしますか。起床から就寝まで出来るだけ詳しく記入してください。 事故前と比較して特に変わったと感じていることは特に詳しく記載してください。 仕事、学校に行っている方はその状況を記入してください。（仕事、学校をやめられた場合その理由またはいきさつ も記入してください。）
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