保医発1030第1号 平成27年10月30日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長 殿 厚生労働省保険局医療課長 （ 公 印 省 略 ） 厚生労働省保険局歯科医療管理官 （ 公 印 省 略 ） 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成27年11月１日から新たに保険適用となるので通知する。 また、決定区分Ｃ１またはＣ２とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平 成27年11月１日から平成27年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用す ることとし、平成28年１月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用され るものであること。 なお、平成28年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途 通知する。 本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律 第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等 の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと する。 １．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 21500BZG00016000 アヴェア ベンチレータ アヴェア ベンチレータ 221AKBZX00090000 インチュベーションエンドスコープ インチュベーションエンドスコープ 22300BZX00363000 ＥＶ１０００ クリティカルケアモニター Ｅ１０００Ｍ 226AKBZX00171000 ライトフォース Ｐｒｏ ライトフォース Ｐｒｏ 22700BZX00258000 Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ ヒップ ガイド Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ ヒップ ガイド 製品コード 保険適用希望者 アイ・エム・アイ株式会社 特定診療報酬算定医療機器の区分 パルスオキシメータ 4580414961617 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡 株式会社 0690103190106 エドワーズライフサイエンス株式会社 超音波検査装置（Ⅰ） 有限会社Ｗａｖｅｌｅｎｇｔｈｓ 4562336125988 バイオメット・ジャパン合同会社 光線治療器（Ⅰ） 患者適合型手術支援ガイド 4562336125995 227AABZX00077000 ノンコンタクトタイプトノメーター ＣＴ－８００Ａ ノンコンタクトタイプトノメーター ＣＴ－８００Ａ 4562123287851 株式会社トプコン 眼圧計 227ABBZX00103000 Ｘ線画像処理装置 ＤＲ－Ｖ（Ｆ） ＤＲ－Ｖ（Ｆ） 4580292762030 株式会社日立メディコ デジタル撮影装置 227ADBZX00108000 スマートラックス スマートラックス ジェイ・ヒューイット株式会社 227ADBZX00108000 227ADBZX00141000 光線治療器（Ⅰ） 光線治療器（Ⅱ） 診断用Ｘ線装置 227ADBZX00159000 デジタルＸ線ＴＶシステム Ｒａｆｆｉｎｅ－ｉ ＤＲＥＸ－ＲＦ８ デジタルＸ線ＴＶシステム Ｒａｆｆｉｎｅ－ｉ ＤＲＥＸ－ＲＦ８０ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ０ 心電計 ＥＣＧ－２１５０ 心電計 ＥＣＧ－２１５０ 4931921128985 日本光電工業株式会社 227ADBZX00166000 ＭＬＸ－１０００システム ＭＬＸ－１０００システム 型式：ＭＬＸ－１０００Ｈ 4538612182570 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ） 227ADBZX00167000 超音波画像診断装置 ＵＦ－８９０ＡＧ 超音波画像診断装置 ＵＦ－８９０ＡＧ 4538612604324 フクダ電子株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 227AFBZX00070000 前眼部 ＯＣＴ ＣＡＳＩＡ ２ 前眼部 ＯＣＴ ＣＡＳＩＡ ２ 4582273603868 株式会社トーメーコーポレーション 角膜曲率半径計測装置 ＱＭＩスコープ 別表１のとおり 227AFBZX00070000 227AIBZX00034000 心電計（Ⅱ） 角膜形状解析装置 株式会社ニチオン 1 （別紙） 内視鏡 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 承認番号又は認証番号 21500BZG00016000 販売名 アヴェア ベンチレーター 製品名 製品コード アヴェア ベンチレーター 保険適用希望者 アイ・エム・アイ株式会社 21500BZG00016000 特定診療報酬算定医療機器の区分 人工呼吸器 在宅人工呼吸器（Ⅰ） 21500BZG00016000 モニタ 224AABZX00154000 ＭＡＩＣＯ ＭＢ１１ 聴性誘発反応測定装置 ＭＡＩＣＯ ＭＢ１１ クラシック 4260176120520 オーティコン株式会社 誘発反応測定装置 22600BZX00059000 ナカシマ膝関節ガイド 大腿骨ガイド（回旋決定型） 4547081132894 帝人ナカシマメディカル株式会社 患者適合型手術支援ガイド 4547081132900 大腿骨ドリルガイド 4547081132917 4547081132924 脛骨ガイド（回旋決定型） 4547081132931 4547081132948 2 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494261437 株式会社ジェイ・エム・エス 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４０７０ 4987488068202 川澄化学工業株式会社 ５２００４０６４ 4987488068141 ５２００４０６９ 4987488068196 ５２００４０７０ 4987488068202 ５２００４０６４ 4987488068141 ５２００４０７０ 4987488068202 ５２００４０６４ 4987488068141 ５２００４０６９ 4987488068196 ５２００４０７１ 4987488068219 ５２００４０７１ 4987488068219 メラ ソフィット（気管切開チューブ） 4806019602060 16100BZZ00636000 16100BZZ00636000 21500BZZ00093000 人工心肺回路 21500BZZ00093000 21600BZY00063000 メラ ソフィット（気管切開チューブ） 21600BZY00063000 別表２のとおり 21600BZY00063000 メラ ソフィット（気管切開チューブ） 21600BZY00063000 別表３のとおり 21600BZY00063000 別表４のとおり 川澄化学工業株式会社 泉工医科工業株式会社 4806019602565 221ADBZX00031000 胃瘻バルーンカテーテル 別表５のとおり 富士システムズ株式会社 222AABZX00087000 ソフィットフレックス 別表６のとおり 泉工医科工業株式会社 222AABZX00087000 ソフィットフレックス 4806019605061 決定機能区分 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液 槽 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 償還価格 (円) ¥12,600 ¥134,000 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ ﾀｰ 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機 能あり ⅰ 一重管 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機 能あり ⅱ 二重管 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機 能なし ⅰ 一重管 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機 能なし ⅱ 二重管 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型 ¥134,000 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機 能あり ⅰ 一重管 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機 能なし ⅰ 一重管 ¥4,460 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 ¥4,830 ¥4,460 ¥5,970 ¥3,730 ¥6,150 ¥4,200 ¥15,900 ¥3,730 4806019605078 4806019605085 4806019605092 4806019605108 4806019605115 4806019605122 4806019605139 4806019605146 4806019605153 4806019605160 4806019605177 4806019605184 4806019605191 222AABZX00087000 ソフィットフレックス 4806019605344 4806019605351 4806019605368 4806019605375 4806019605382 3 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 222AABZX00087000 ソフィットフレックス 製品名 ソフィットフレックス 製品コード 4806019605399 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機 能あり ⅰ 一重管 ¥4,460 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機 能なし ⅰ 一重管 ¥3,730 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ 128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (4) 小児用 ¥4,200 4806019605405 4806019605412 4806019605429 4806019605436 4806019605443 4806019605450 4806019605467 4806019605474 225ADBZX00069000 ソフィットラブ ソフィットラブ 4806019607812 4806019607829 4806019607836 4806019607843 4806019607850 4806019607867 4806019607935 4806019607942 4806019607959 4806019607966 4806019607973 4806019607980 225ADBZX00069000 ソフィットラブ 4806019607751 4806019607768 4806019607775 4806019607782 4806019607799 4806019607805 4806019607874 4806019607881 4806019607898 4806019607904 4806019607911 4806019607928 225ADBZX00069000 22600BZX00164000 別表７のとおり ＴＭＰ ＩＡＢカテーテル ＴＭＰ ＩＡＢカテーテル めだかＤＬ 4562382432252 株式会社東海メディカルプロダクツ ¥222,000 4562382432269 4562382432276 22600ＢＺＸ00319000 ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＰＳＦ－Ｒ） 大腿骨コンポーネント 4547081132573 4547081132580 4547081132559 4547081132566 4547081132535 4547081132542 4547081132597 4 帝人ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用 材料 (間接固定型) ｱ 標準型 ¥257,000 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 22600ＢＺＸ00319000 ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＰＳＦ－Ｒ） 大腿骨コンポーネント 4547081132603 帝人ナカシマメディカル株式会社 22700BZI00025000 エクリス・リバース セメント セメントレス ステム 4562339473390 バイオジェネシス株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用 材料 (間接固定型) ｱ 標準型 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型 ¥257,000 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ① 標 準型 ¥2,910,000 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ型) ① 標 準型 ¥2,940,000 株式会社ロバート・リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ ﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥424,000 バイオメット・ジャパン合同会社 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ③ 腹膜欠損用 株式会社京都医療設計 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶ ﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥293,000 4562339473406 4562339473413 4562339473420 4562339473437 4562339473444 4562339473451 4562339473468 4562339473475 4562339473482 4562339473499 4562339473505 4562339473512 4562339473529 4562339473536 セメントレス メタフィシス 4562339473543 4562339473550 22700BZI00029000 プラティニウム ＩＣＤ プラティニウム ＩＣＤ 4545985341350 日本ライフライン株式会社 4545985341367 22700BZI00029000 プラティニウム ＩＣＤ 4545985341336 4545985341343 22700BZX00214000 ＨＹＤＲＡセメントレスステム ＨＹＤＲＡセメントレスステム 4987755029660 4987755029677 4987755029684 4987755029691 4987755029707 4987755029714 4987755029721 4987755029738 4987755029745 4987755029752 4987755029769 22700BZX00225000 ＰＴＮ２ ラグスクリュー 別表８のとおり 22700BZX00250000 バード ベントリオＳＴ バード ベントリオＳＴ 4987664102775 ¥40,200 1㎠当たり\405 4987664102782 4987664102799 4987664102805 4987664102812 4987664102829 4987664102836 22700BZX00260000 ＰＴＣＡバルーンカテーテル ＭＯＮＴＥＲ（モンテ） ＰＴＣＡバルーンカテーテル ＭＯＮＴＥＲ（モンテ） 4571342371012 4571342371029 4571342371036 5 ¥67,300 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 承認番号又は認証番号 22700BZX00260000 販売名 ＰＴＣＡバルーンカテーテル ＭＯＮＴＥＲ（モンテ） 製品名 ＰＴＣＡバルーンカテーテル ＭＯＮＴＥＲ（モンテ） 製品コード 4571342371043 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 株式会社京都医療設計 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶ ﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (2) 三尖弁用 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 ＫｉＳＣＯ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 4571342371050 4571342371067 4571342371074 4571342371081 22700BZX00261000 カーペンターエドワーズフィジオ三尖弁用リング カーペンターエドワーズフィジオ三尖弁用リング 7612989036579 ¥274,000 7612989036586 7612989036593 7612989036609 7612989036616 7612989036623 7612989036630 22700BZX00268000 Ｍatrix Ｎeuro ２ システム Ｍａｔｒｉｘ Ｎｅｕｒｏ リジッドメッシュ 7611819300330 7611819300354 7611819300378 7611819300392 7611819300910 7611819300934 7611819300958 7611819300972 Ｍａｔｒｉｘ Ｎｅｕｒｏ リコンストラクションメッシュ 7611819609426 7611819609433 7611819609440 7611819609457 7611819609464 Ｍａｔｒｉｘ Ｎｅｕｒｏ プレフォームドメッシュ 7611819674165 7611819674172 7611819674189 7611819674196 7611819674202 7611819675018 22700BZX00273000 オダリス ペディクルスクリュー システム（Ｏｄａｌｙｓ） ストレートロッド 径５．５ｍｍ 3700406335092 3700406335085 3700406335535 3700406335542 3700406335115 3700406335498 3700406335504 3700406335528 3700406335511 3700406335559 プリベントロッド 径５．５ｍｍ 3700406335009 3700406335016 3700406335023 3700406335030 3700406335047 6 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22700BZX00273000 オダリス ペディクルスクリュー システム（Ｏｄａｌｙｓ） 製品名 プリベントロッド 径５．５ｍｍ 製品コード 3700406335054 保険適用希望者 ＫｉＳＣＯ株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥70,900 3700406335061 3700406335078 3700406335108 22700BZX00273000 ペディクルフック 3700406303992 3700406304005 3700406304012 ラミナフック 3700406304050 3700406304067 エクステンデッドボディフック 3700406304098 3700406304104 アングルドフック 左 3700406304135 3700406304142 アングルドフック 右 3700406304159 3700406304166 オフセットフック 左 3700406304210 3700406304227 オフセットフック 右 3700406304234 3700406304241 22700BZX00273000 別表９のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 22700BZX00273000 別表１０のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 22700BZX00273000 クロスリンク 3700406320883 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ ¥48,000 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ ﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入 用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合 金Ⅰ･S) 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 3700406320890 3700406320906 3700406320913 3700406320920 22700BZX00274000 エリートクロスサポートカテーテル ＥＬＩＴＥＣＲＯＳＳ 4987482713702 4987482713719 4987482713733 4987482713740 22700BZX00275000 Ａｌｐｉｎｅ ヒップ ステム 別表１１のとおり 22700BZX00276000 バルーン付イントロデューサー バルーン付イントロデューサー 22700BZX00279000 ＨＡＩ 上腕骨近位端ロッキングプレートシステム 別表１２のとおり 22700BZX00279000 別表１３のとおり 22700BZX00279000 別表１４のとおり 22700BZX00282000 ＡＲＩＳＴＯ ネイル システム ヒューメラル ネイル 4545985105266 日本ライフライン株式会社 株式会社ホムズ技研 4546937106003 株式会社日本エム・ディ・エム ¥424,000 ¥16,600 ¥6,160 ¥18,200 ¥80,700 ¥164,000 4546937106010 22700BZX00282000 ヒューメラル ネイル ワッシャー 22700BZX00282000 別表１５のとおり 22700BZX00283000 ＨＡＩ 腓骨遠位端ロッキングプレートシステム ３．０ロッキングスクリュー （Ｔ） （中空） 4546937106072 4560434073569 4560434073576 4560434073583 4560434073590 7 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (3) ﾜｯｼｬｰ･ﾅｯﾄ ¥20,900 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,200 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合 金Ⅰ･S) ¥18,200 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22700BZX00283000 ＨＡＩ 腓骨遠位端ロッキングプレートシステム 製品名 ３．０ロッキングスクリュー （Ｔ） （中空） 製品コード 4560434073606 保険適用希望者 株式会社ホムズ技研 決定機能区分 償還価格 (円) 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合 金Ⅰ･S) ¥18,200 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 4560434073613 4560434073620 4560434073637 4560434073644 4560434073651 4560434073668 4560434073675 4560434073682 22700BZX00283000 腓骨遠位端後外側ロッキングプレート 左 4560434073422 4560434073439 4560434073446 4560434073453 4560434073460 4560434073477 4560434073484 腓骨遠位端後外側ロッキングプレート 右 4560434073491 4560434073507 4560434073514 4560434073521 4560434073538 4560434073545 4560434073552 22700BZX00284000 ＤＢＳ用リード ＤＢＳ Ｌｅａｄ ｋｉｔ ３０ｃｍ 8714729820772 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 085 脳深部刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ (4極用) 式会社 ¥144,000 8714729836476 8714729836490 8714729836506 ＤＢＳ Ｌｅａｄ ｋｉｔ ４５ｃｍ 8714729820789 8714729836544 8714729836551 22700BZX00284000 22700BZX00289000 トリニティ寛骨臼システム ５５ｃｍ ８ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ｋｉｔ 8714729820765 ＤＢＳ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ， １５ｃm 8714729905196 ＤＢＳ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ， ５５ｃm 8714729905295 Ｂ２６ Ｐｏｃｋｅｔ Ａｄａｐｔｅｒ Ｋｉｔ 8714729861386 別表１６のとおり 22700BZX00289000 別表１７のとおり 22700BZX00289000 ＣｏＣｒ モジュラーヘッド ＳＨＴ （－３．５ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド ＳＨＴ （－４ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド ＳＨＴ （－４ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド ＳＨＴ （－４ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド ＭＥＤ （±０ｍｍ） コリン・ジャパン株式会社 （１２／１４テーパー） ２８ｍｍ 4560148044206 （１２／１４テーパー） ３２ｍｍ 4560148044213 （１２／１４テーパー） ３６ｍｍ 4560148044220 （１２／１４テーパー） ４０ｍｍ 4560148044237 （１２／１４テーパー） ２８ｍｍ 4560148044244 8 086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用 ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ ¥34,800 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用 ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｱ 標準型 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｲ ﾗｲ ﾅｰ (Ⅲ) 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽ ﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ) ¥135,000 ¥70,000 ¥94,500 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 承認番号又は認証番号 22700BZX00289000 販売名 トリニティ寛骨臼システム 22700BZX00289000 22700ＢＺＸ00292000 クラニオフィット頭蓋プレート固定システム 製品名 ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３６ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ４０ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ２８ｍｍ ＬＮＧ （＋３．５ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ｍｍ ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３６ｍｍ ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ４０ｍｍ ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３２ｍｍ ＥＸ－ＬＮＧ （＋７．０ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ３６ｍｍ ＥＸ－ＬＮＧ （＋８．０ｍｍ） ＣｏＣｒ モジュラーヘッド （１２／１４テーパー） ４０ｍｍ ＥＸ－ＬＮＧ （＋８．０ｍｍ） トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー １ ５ｍｍ トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ２ ０ｍｍ トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ２ ５ｍｍ トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ３ ０ｍｍ トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ３ ５ｍｍ トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ４ ０ｍｍ トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ４ ５ｍｍ トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ５ ０ｍｍ トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ５ ５ｍｍ トリニティ ６．５ｍｍ キャンセラス ボーンスクリュー ６ ０ｍｍ 別表１８のとおり 製品コード 4560148044251 ¥94,500 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関 節固定強化部品 (Ⅰ) ¥12,800 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標 準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形 型 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥3,390 4560148044299 4560148044305 4560148044312 4560148044329 4560148044336 4560148044343 4560148044374 4560148044381 4560148044398 4560148044404 4560148044411 4560148044428 4560148044435 4560148044442 4560148044459 4560148044466 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 ９１６５－０６０ＭＢ 4582428444483 ９１６３－０６０ＭＢ 4582428444490 ９１７５－０９０ＭＢ 4582428444506 ９１７３－０９０ＭＢ 4582428444513 ９１３５－０８８ＭＡ 4582428444520 ９１３３－０８８ＭＡ 4582428444537 ９１４５－０８８ＭＡ 4582428444544 ９１４３－０８８ＭＡ 4582428444551 ９１５５－０６４ＭＡ 4582428444568 ９１５３－０６４ＭＡ 4582428444575 別表２０のとおり ５２２１－３５Ｓ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽ ﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ) 4560148044282 22700ＢＺＸ00292000 マルチチャネル ドレナージ カテーテルＳ 償還価格 (円) 4560148044275 別表１９のとおり 227AABZX00089000 コリン・ジャパン株式会社 決定機能区分 4560148044268 22700ＢＺＸ00292000 22700ＢＺＸ00292000 保険適用希望者 0884521553623 9 フォルテグロウメディカル株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟 質型 ¥13,300 ¥75,600 ¥16,900 ¥5,070 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 承認番号又は認証番号 227AABZX00089000 販売名 マルチチャネル ドレナージ カテーテルＳ 製品名 製品コード ５２２１－５０Ｓ 0884521553630 ５２２１－５０ＳＮＬ 0884521553685 ５２２１－６５Ｓ 0884521553647 ５２２１－６５ＳＮＬ 0884521553692 ５２２１－８０Ｓ 0884521581473 ５２２１－０７ＳＦ 0884521553609 ５２２１－０７ＳＦＮＬ 0884521553654 ５２２１－１０ＳＦ 0884521553616 ５２２１－１０ＳＦＮＬ 0884521553678 227ABBZX00063000 テコフレックス尿管ステント 別表２１のとおり 227ABBZX00092000 ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１６ ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１６ 4953170933707 10 保険適用希望者 フォルテグロウメディカル株式会社 決定機能区分 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟 質型 償還価格 (円) ¥5,070 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥24,800 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶﾃｰ ﾃﾙ ¥40,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 14900BZZ00566000 サフィード延長チューブ サフィード延長チューブ 4987350006875 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494261437 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494261437 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 ５２００４０５４ 4987488068035 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 ５２００４０６２ 4987488068127 ５２００４０５５ 4987488068042 ５２００４０５９ 4987488068097 ５２００４０７０ 4987488068202 ５２００４０６４ 4987488068141 15300BZZ00123000 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 16100BZZ00636000 ５２００４０６９ 4987488068196 16100BZZ00636000 ５２００４０５９ 4987488068097 16100BZZ00636000 ５２００４０５９ 4987488068097 ５２００４０７０ 4987488068202 ５２００４０６４ 4987488068141 ５２００４０６９ 4987488068196 ５２００４０５５ 4987488068042 ５２００４０５９ 4987488068097 ５２００４０７０ 4987488068202 ５２００４０６４ 4987488068141 ５２００４０６９ 4987488068196 16100BZZ00636000 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ ﾀｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥1,880 ¥146,000 ¥4,830 ¥12,900 ¥5,480 16300BZZ01529000 ハナコ・ディスポーザブルハイフローカテーテル ＯＭＮＬ－５０－ＦＴＮ－６５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113185 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット ５２００４０５７ 4987488068073 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 ５２００４０５７ 4987488068073 ¥12,600 ５２００４０５７ 4987488068073 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯 液槽 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 アイセット Ｉ－ＺＳＴＹＣＦ－１５１ 4987458661099 アイセット Ｉ－ＺＳＴＹＣＦ－１５１ 4987458661099 ＩＭＡ－ＹＥ４．２ 4543043113109 ＫＫ２－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113116 ＣＪ１－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113123 ＮＵＣ１－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113130 ＭＡＡ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113147 ＲＶＡ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113154 ＫＳ２－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113161 ＭＰ１Ｍ－５０－ＳＴＥＸ１５０－１２５０－Ｈ－ＳＨ０ 4543043113178 ＭＩＫ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ２ 4543043113192 ハイレックスグラフト Ｇ０６０Ｓ４０Ｎ－Ａ 4560249951175 16300BZZ01606000 16300BZZ01606000 16300BZZ02192000 ニプロアイセット 16300BZZ02192000 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ニプロ株式会社 ¥2,540 ¥14,900 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 株式会社ハイレックスコーポレーション 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし 20200BZZ00079000 ハイレックスグラフト ハイレックスグラフト Ｇ０６０Ｓ２０Ｎ－Ａ 4560249951182 20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319047259 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 20400BZZ00406000 テルダーミス真皮欠損用グラフト テルダーミス真皮欠損用グラフト 4560245676126 1㎠当たり\452 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル ５５７５－Ａ３－Ａ 0884450002438 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ 社 スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ７７７６－Ｂ０－Ｂ 0884450044841 ５５７６－Ｂ３－Ｂ 0884450001714 ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ １８２ｃｍ （５本組） 8714729877264 20700BZY00592000 チョイス ＰＴＣＡ ガイドワイヤー 11 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位用 1㎝当たり\2,240 ¥2,540 ¥20,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 20700BZY00592000 20800BZZ00001000 チョイス ＰＴＣＡ ガイドワイヤー パイオラックス親水性ガイドワイヤー 製品名 製品コード ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ １８２ｃｍ 8714729896050 ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ エクストラサポート １８２ｃｍ（５本組） 8714729877288 ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ エクストラサポート １８２ｃｍ 8714729896074 ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ エクストラサポート Ｊチップ １８２ｃｍ（５ 本組） ＣＨＯＩＣＥ ＰＴ エクストラサポート Ｊチップ １８２ｃｍ 8714729877295 ＣＨＡＳＥＲ 4545428034962 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位用 ¥20,600 株式会社パイオラックスメディカル 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430 8714729896081 4545428034979 4545428034986 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー 20800BZZ00046000 20800BZZ00046000 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル ＶＦ－ＡＧ３５１５－４Ｔ 4547319047136 ＶＦ－ＡＧ３２１５－４Ｔ 4547319047129 ＶＦ－ＡＧ２５１５－４Ｔ 4547319047112 ＦＤＷ３５Ｒ３．０Ｊ１５Ｒ 4547319615410 ＦＧＷ３５－２ＢＫ２６ 4547319285989 ＭＩＣ－３５０００２３０１０ＴＳ 4547319047020 ＡＧ１．５ＢＫ３５２２－３Ｔ 4547319821934 ＦＧＷ１８－ＳＴ１８ 4547319286870 ＦＧＷ１６－ＳＴ１８Ｓ３０Ｍ３ 4547319286894 ＦＧＷ１６－ＳＴ１８Ｓ３０Ｍ２ 4547319286887 ＦＧＷ１６－ＡＧ１２Ｓ３０Ｍ 4547319286863 ＡＰＴ－１４２００１０ＴＳ 4547319802285 ＦＧＷ１８１８－３Ｔ 4547319286900 グッドテックカテーテル 4544043108157 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥15,500 ¥2,540 4544043108164 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987350006752 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 21300BZY00571000 マック ワン コロナリーガイディングカテーテル Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ２．５ ９０ｃｍ 8714729905974 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ３．０ ９０ｃｍ 8714729905981 Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ３．２５ ９０ｃｍ 8714729905998 Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ３．５ ９０ｃｍ 8714729906001 Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ３．７５ ９０ｃｍ 8714729906018 Ｍｏｄｅｌ － ７Ｆ Ｍａｃｈ １ ＣＭＰ４．０ ９０ｃｍ 8714729906025 グッドテックＨＴカテーテル 4544043108171 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 グッドテックＨＴカテーテル 4544043108188 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型 ¥4,900 21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル 21300BZZ00633000 ¥1,880 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043108140 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア メラ ソフィット クリア 4806019611819 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機 能あり ⅰ 一重管 ¥16,600 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶ ﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300 ¥4,460 4806019611826 4806019611833 4806019611840 4806019611857 4806019611864 4806019611871 21500BZZ00093000 人工心肺回路 21500BZZ00093000 21500BZZ00122000 サイドキック ５２００４０７１ 4987488068219 ５２００４０７１ 4987488068219 ＳＫ－Ａ１０２００ＸＸＷ 4987458276729 12 ニプロ株式会社 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21500BZZ00122000 サイドキック 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ 製品名 製品コード ＳＫ－Ａ１０２２５ＸＸＷ 4987458276736 ＳＫ－Ａ１０２５０ＸＸＷ 4987458276743 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350363596 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) ニプロ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶ ﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4987350673862 21500BZZ00499000 オプチフラッシュ 4987350363596 4987350673862 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350673862 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156352436 株式会社ユー・ティー・エム 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350006073 テルモ株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選 択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥3,430 ¥44,000 ¥105,000 4987350006776 4987350006813 4987350006936 4987350006912 4987350007193 4987350007278 4987350007254 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005878 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助 呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血 栓性なし ¥51,900 4987350007230 4987350005878 4987350006776 4987350006936 4987350006912 4987350007230 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005953 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987350006073 4987350006776 4987350006813 4987350006936 4987350006912 4987350006950 4987350006974 4987350007193 4987350007278 4987350007254 4987350007377 4987350007292 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005878 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987350007230 4987350007377 4987350007292 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350007315 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350006073 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987350006776 13 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 承認番号又は認証番号 21800BZX10056000 販売名 キャピオックスカスタムパック 製品名 キャピオックスカスタムパック 製品コード 4987350006813 保険適用希望者 テルモ株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987350006936 4987350006912 4987350007193 4987350007278 4987350007254 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350006073 4987350006776 4987350006813 4987350006936 4987350006899 4987350006912 4987350007193 4987350007315 4987350007278 4987350007254 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350006813 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ ﾀｰ ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987350007193 4987350007377 4987350007292 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005953 4987350006073 4987350006776 4987350006813 4987350006936 4987350006912 4987350006950 4987350006974 4987350007193 4987350007377 4987350007292 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005953 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987350006073 4987350006776 4987350006813 4987350006936 4987350006912 4987350006950 4987350006974 4987350007193 4987350007278 4987350007254 4987350007377 4987350007292 21800BZZ10099000 カワスミ血液濃縮回路 ５２００４０５６ 4987488068059 14 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット 219AABZX00039000 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット 製品名 製品コード ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２５１Ｒ００ Ｚ 4987458036958 ＳＴユエキＳＴＡ－２１１Ｒ００－ＨＩ Ｂ Ｚ 4987458076008 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２５１Ｒ００ Ｚ 4987458036958 ＳＴユエキＳＴＡ－２１１Ｒ００－ＨＩ Ｂ Ｚ 4987458076008 セイフアクセス 輸液セット 0884521544959 保険適用希望者 ニプロ株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし 0884521544942 0884521548124 0884521548131 0884521548148 0884521548155 220ADBZX00115000 ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル ジェジュナルボタン 4544050102346 ¥15,900 4544050102353 4544050102360 4544050102377 4544050102384 4544050102391 4544050102407 4544050102414 4544050102421 4544050102438 4544050102445 4544050102452 4544050102469 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494237999 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494198269 ¥132,000 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494233564 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494237999 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494237999 ¥12,900 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494237999 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 ¥5,480 4987494262472 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494256006 株式会社ジェイ・エム・エス 4987494256143 4987494256303 4987494262007 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494256006 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987494256143 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494026456 4987494224418 4987494256006 4987494256143 4987494256303 4987494261505 4987494261567 4987494261765 4987494261772 4987494262007 15 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 承認番号又は認証番号 22100BZX00959000 販売名 オキシア人工心肺回路 製品名 オキシア人工心肺回路 製品コード 4987494262168 保険適用希望者 株式会社ジェイ・エム・エス 決定機能区分 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり 償還価格 (円) ¥146,000 4987494262205 4987494262311 4987494262526 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494203017 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494262205 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494026456 4987494224418 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494261949 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494029037 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494256006 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494256143 4987494256303 4987494262007 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494026456 4987494224418 4987494256006 4987494256143 4987494256303 4987494261567 4987494261765 4987494261772 4987494261949 4987494262007 4987494262205 4987494262526 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494261505 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ ﾀｰ ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4987494262007 4987494262205 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494026456 4987494224418 4987494256006 4987494256143 4987494261505 4987494261567 4987494261765 4987494261772 4987494262007 4987494262168 4987494262205 4987494262311 4987494262526 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494203017 4987494261949 4987494262205 16 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 製品名 オキシア人工心肺回路 製品コード 4987494026456 保険適用希望者 株式会社ジェイ・エム・エス 決定機能区分 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 償還価格 (円) ¥5,480 4987494224418 4987494256006 4987494256303 4987494261505 4987494261567 4987494261765 4987494261772 4987494262007 4987494262168 4987494262205 4987494262311 4987494262526 22100BZX01097000 ハイドロサイト プラス ハイドロサイト プラス ４０ｘ７０ｃｍ １ 枚／箱 4582111154897 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ） キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ） 4987350006035 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメン 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 ト株式会社 用 ① 標準型 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 テルモ株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ 22100BZX01097000 ハイドロサイト プラス ４０ｘ７０ｃｍ １ 枚／箱 4582111154897 22100BZX01097000 ハイドロサイト プラス ４０ｘ７０ｃｍ １ 枚／箱 4582111154897 1㎠当たり\10 221ADBZX00031000 胃瘻バルーンカテーテル 胃瘻バルーンカテーテル チューブ単品 0884521551001 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 1g当たり\13,800 1㎠当たり\10 1㎠当たり\10 ¥43,200 ¥8,000 0884521551018 0884521551025 0884521551032 0884521551049 0884521551056 0884521551063 22200BZX00699000 Ｎｉｔｉ－Ｓ胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ ＢＳ１２０７ＢＰ 4582140629564 センチュリーメディカル株式会社 22200BZX00902000 骨補填材Ｂ２ ＧＲ－１－６ 4571393190914 株式会社カタリメディック 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置 型 ｱ ｶﾊﾞｰあり 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ ＧＲ－２－２ 4571393190921 ＧＲ－２－６ 4571393190938 ＧＲ－３－６ 4571393190945 ＧＲ－４－６ 4571393190952 ＧＲ－１－６ 4571393190969 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\13,800 ＧＲ－２－２ 4571393190976 ＧＲ－２－６ 4571393190983 ＧＲ－３－６ 4571393190990 ＧＲ－４－６ 4571393191003 ＧＲ－１－６ 4571393191010 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\13,800 ＧＲ－２－２ 4571393191027 ＧＲ－２－６ 4571393191034 ＧＲ－３－６ 4571393191041 ＧＲ－４－６ 4571393191058 ＧＲ－１－６ 4571393191065 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\13,800 ＧＲ－２－２ 4571393191072 ＧＲ－２－６ 4571393191089 ＧＲ－３－６ 4571393191096 ＧＲ－４－６ 4571393191102 22200BZX00902A01 22200BZX00902A02 22200BZX00902A03 骨補填材β ボーン 骨補填材Ｏｓｔｉｎａｔｏ メディボーン 17 ¥242,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット 222AABZX00173000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 22300BZX00049000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 製品名 製品コード ＳＴ フィルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ－０５－Ｂ 4987458536595 ＳＴ フィルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ－０５－Ｂ 4987458536595 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753060301 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753085786 保険適用希望者 ニプロ株式会社 決定機能区分 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4544753082105 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753082105 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753082105 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753082105 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753082105 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ ﾀｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ＴARGET デタッチャブルコイル 7613327128321 Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル ¥1,880 ¥45,700 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 22300BZX00366000 ¥1,880 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 22300BZX00251000 22300BZX00251000 泉工医科工業株式会社 償還価格 (円) 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (6) 末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃ ﾙ･逆流防止機能付き ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥29,400 ¥4,830 ¥12,900 ¥5,480 ¥125,000 7613327128260 7613327128277 7613327128284 7613327128390 7613327128338 7613327128314 7613327128291 22300BZX00440000 ニプロＰＩＣＣキット ニプロＰＩＣＣキット ＰＣＶ４．５ＦＲ－Ｓ 4987458220081 ニプロ株式会社 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753086134 泉工医科工業株式会社 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753086080 22400BZX00076000 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥13,200 ¥78,200 ¥132,000 4544753086158 4544753086172 4544753086189 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路 4544753086134 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし ¥41,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753076197 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4544753086097 4544753086165 4544753086196 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753086165 4544753086172 4544753086196 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定 4544753086080 用セル 4544753086172 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753086189 4544753086080 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753086127 4544753086158 4544753086172 4544753086189 22400BZX00245000 ＥＳＣＡＬＡＤＥ アセタビュラー カップ＆ライナー ６.５ｍｍ ロープロファイル スクリュー 4546937111441 4546937111458 4546937111465 4546937111472 18 株式会社日本エム・ディ・エム 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工 関節固定強化部品 (Ⅰ) ¥12,800 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22400BZX00245000 ＥＳＣＡＬＡＤＥ アセタビュラー カップ＆ライナー 製品名 ６.５ｍｍ ロープロファイル スクリュー 製品コード 4546937111489 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 株式会社日本エム・ディ・エム 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工 関節固定強化部品 (Ⅰ) ¥12,800 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置 用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以上 ¥367,000 086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置 用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ ¥34,800 4546937111496 4546937111502 4546937111519 4546937111526 4546937111533 4546937111540 22400BZX00310000 インフィニオンリード 22400BZX00310000 22500BZX00021000 22500BZX00021A01 22500BZX00021A02 骨補填材Ｂ３ メディボーン６０ β ボーン６０ 22500BZX00300000 ＥＰ診断カテーテル 22600BZX00135000 プロヴォックス Ｖｅｇａ 22600BZX00135000 １ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｐｅｒｍ． Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ５０ ＣＭ 8714729903376 １ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｐｅｒｍ． Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ７０ ＣＭ 8714729903383 １ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｔｒｉａｌ Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ５０ ＣＭ 8714729839286 １ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｔｒｉａｌ Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ７０ ＣＭ 8714729839293 １ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｔｒｉａｌ Ｋｉｔ， ７０ ＣＭ 8714729837145 １ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｐｅｒｍ． Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ５０ ＣＭ 8714729903376 １ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｐｅｒｍ． Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ７０ ＣＭ 8714729903383 １ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｔｒｉａｌ Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ５０ ＣＭ 8714729839286 １ｘ１６ Ｐｅｒｃ Ｌｅａｄ Ｔｒｉａｌ Ｃｏｎｆｉｇ． Ｋｉｔ， ７０ ＣＭ 8714729839293 ６０ＧＲ－２－２ 4571393191119 ６０ＧＲ－２－６ 4571393191126 ６０ＧＲ－３－６ 4571393191133 ６０ＧＲ－４－６ 4571393191140 ６０ＧＲ－２－２ 4571393191157 ６０ＧＲ－２－６ 4571393191164 ６０ＧＲ－３－６ 4571393191171 ６０ＧＲ－４－６ 4571393191188 ６０ＧＲ－２－２ 4571393191195 ６０ＧＲ－２－６ 4571393191201 ６０ＧＲ－３－６ 4571393191218 ６０ＧＲ－４－６ 4571393191225 ＣＭＡＰ １０Ｓ７ＰＶ１５Ｔ 4562316510797 ＣＭＡＰ １０Ｓ７ＰＶ１８Ｔ 4562316510803 別表２２のとおり フリーハンズフレキシボイス 22600BZX00319000 ＦＩNＥ人工膝関節（ＰＳＦ－Ｒ） 別表２３のとおり 22700BZX00073000 センタス ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＱＰ Ｓｅｎｔｕｓ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＱＰ Ｓ－８５ 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\13,800 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\13,800 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\13,800 センチュリーメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生 理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 アトスメディカル名優株式会社 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 ② 長期留 置型 093 人工喉頭 (2) 呼気弁 ¥28,100 帝人ナカシマメディカル株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節 用部品(Ⅰ) 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈 ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極 ¥67,200 7331791008276 4035479138417 19 バイオトロニックジャパン株式会社 ¥62,100 ¥139,000 新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 承認番号又は認証番号 22700BZX00028000 販売名 ゴアアキュシールバスキュラーグラフト 製品名 ゴアアキュシールバスキュラーグラフト 製品コード 保険適用希望者 4993024009950 日本ゴア株式会社 4993024009967 4993024009974 4993024009981 20 類似機能区分 暫定価格 (円) 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙ 1㎝当たり\4,160 ﾌｼｰﾘﾝｸﾞ 新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22700ＢＺＸ00118000 プレシジョン スペクトラ ＳＣＳ システム 22700BZX00132000 Ｓ－ＩＣＤ パルスジェネレータ 22700BZX00133000 Ｓ－ＩＣＤ リード 製品名 製品コード 保険適用希望者 Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｓｐｅｃｔｒａ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｐｕｌｓｅ Ｇｅｎｅｒ 8714729821526 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 ａｔｏｒ 式会社 Ｓ－ＩＣＤ ＳＱ－ＲＸ ＰＧ 0802526567711 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 Ｓ－ＩＣＤ Ｑ－ＴＲＡＫ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 0802526575419 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 0802526575617 類似機能区分 087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16極以上用) 充電式 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ① 標準型 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除 細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ) 暫定価格 (円) ¥1,870,000 ¥2,910,000 ¥829,000 ※ 留意事項 ● プレシジョンスペクトラ SCS システム （１） 薬物療法、他の外科療法及び神経ブロック療法の効果が認められない慢性難治性疼痛の除去又は軽減を目的として本品を使用した場合には、「K190-3」 重症痙性麻痺治療薬髄腔内持続注入用植込型ポンプ 設置術又は「K190-4」重症痙性麻痺治療薬髄腔内持続注入用植込型ポンプ交換術の所定点数を準用して算定し、当該材料料を算定する。 （２） 本品は、「K190」脊髄刺激装置植込術を実施できる施設として届出のある施設に限り算定できる。 （３） 本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。 （４） MRI に対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型脳・脊髄電気刺激装置（疼痛除去用（16 極以上用・充電式））を算定する。 ． ● S-ICD パルスジェネレータ、S-ICD リード （１） 次のいずれかに該当する患者に対して、本品を使用した場合には、「K174」 水頭症手術 2 シャント手術の所定点数を準用して算定し、当該材料料を算定する。 ア 血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の自然発作が１回以上確認されている患者であって、植込型除細動器移植術以外の治療法の有効性が心臓電気生理学的検査及びホルター型心電図検査 によって予測できないもの イ 血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の自然発作が１回以上確認されている患者であって、有効薬が見つからないもの又は有効薬があっても認容性が悪いために服用が制限されるもの ウ 既に十分な薬物療法や心筋焼灼術等の手術が行われているにもかかわらず、心臓電気生理学的検査によって血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動が繰り返し誘発される患者 （２） 本品は、 「K599」植込型除細動器移植術を実施可能な施設として届出のある医療機関においてのみ算定できる。 （３） 本品を用いた場合は、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。 （４） パルスジェネレータ本体の交換のみを行った場合は、区分番号「K599-2」植込型除細動器交換術により算定する。 21 ２．歯科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 226AGBZX00039A01 ＣＳ ８１００ システム 製品名 製品コード ＣＳ ８１００ システム 保険適用希望者 0889976254798 ケアストリームヘルス株式会社 226AGBZX00039A01 特定診療報酬算定医療機器の区分 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 パノラマ断層撮影装置 22 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 227AABZX00066000 227AFBZX00101000 ジーシー Ｃ＆Ｂリペアー プレミオキット ポストフリーコア 製品名 製品コード 保険適用希望者 Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット 4548161249136 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット リペアーオペーカー ＯＡ３ 4548161249143 Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット リペアーペースト Ａ２ 4548161249150 Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット リペアーペースト Ａ３ 4548161249167 Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット リペアーエナメル Ｅ２ 4548161249174 Ｃ＆Ｂリペアープレミオキット リペアーフロー Ａ２ 4548161249181 ポストフリーコア セット 4560227798860 サンメディカル株式会社 ポストフリーコア トライアルセット 4560227798877 ポストフリーコア トライアルセットキャンペーン 4560227798945 ポストフリーコア ボンドセット 4560227798884 ポストフリーコア フロー（デンチン） 4560227798891 ポストフリーコア フロー（クリア） 4560227798907 決定機能区分 償還価格 (円) 040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ 1g\713 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1g\275 227AKBZX00035000 チャームコア チャームコア Ａ３ 4560230425067 株式会社ビーエスエーサクライ 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 227AKBZX00039000 プレシオン プレシオン 4562324654988 株式会社歯愛メディカル 058 CAD/CAM冠用材料 1g\275 1個\4,840 4562324654995 4562324655008 4562324655015 4562324655022 4562324655039 4562324655046 4562324655053 4562324655060 4562324655077 4562324655084 4562324655091 227AKBZX00065000 ユニテック ツイン クリア セラミック ブラケット ブラケット（接着剤なし） 0652221168771 スリーエム ジャパン株式会社 0652221168788 0652221168795 0652221168801 0652221168818 0652221168825 0652221168832 0652221168856 0652221168863 0652221168870 0652221168887 0652221168894 0652221168900 0652221168917 0652221168849 23 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 20700BZG00070000 アストラテック インプラント 20700BZG00070000 20800BZG00033000 アストラテック インプラント 補綴用コンポーネントＳ 製品名 製品コード 別表２４のとおり デンツプライ三金株式会社 カバースクリュー ３．５／４．０ － ０ｍｍ 4987741289078 カバースクリュー ３．５／４．０ － １ｍｍ 4987741289085 カバースクリュー ４．５／５．０ － ０ｍｍ 4987741289917 カバースクリュー ４．５／５．０ － １ｍｍ 4987741289924 ２０°プロヒールキャップ ４．３ 4987741288699 ２０°プロヒールキャップ ５．５ ショート 4987741288651 ２０°プロヒールキャップ ５．５ ロング 4987741288668 ４５°プロヒールキャップ ４．３ 4987741288705 ４５°プロヒールキャップ ５．５ ショート 4987741288675 ４５°プロヒールキャップ ５．５ ロング 4987741288682 ヒーリングキャップアングルド 4987741288354 20800BZG00033000 別表２５のとおり 20800BZG00033000 ボールアバットメント ３．５／４．０ － １ｍｍ 4987741289788 ボールアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ 4987741289795 ボールアバットメント ３．５／４．０ － ４ｍｍ 4987741289801 ボールアバットメント ３．５／４．０ － ６ｍｍ 4987741289818 ボールアバットメント ３．５／４．０ － ８ｍｍ 4987741289825 ボールアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ 4987741289832 ボールアバットメント ４．５／５．０ － １ｍｍ 4987741289849 ボールアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ 4987741289856 ボールアバットメント ４．５／５．０ － ４ｍｍ 4987741289863 ボールアバットメント ４．５／５．０ － ６ｍｍ 4987741289870 ボールアバットメント ４．５／５．０ － ８ｍｍ 4987741289887 ＤＡ ヒーリングキャップ ４ 4987741287258 ＤＡ ヒーリングキャップ ５ 4987741287265 ＤＡ ヒーリングキャップ ６ 4987741287272 アバットメントスクリュー デザイン ３．５／４．０ 4987741289931 アバットメントスクリュー デザイン ４．５／５．０ 4987741288828 アバットメントスクリュー アングルド ３．５／４．０ 4987741289900 アバットメントスクリュー アングルド ４．５／５．０ 4987741287067 20800BZG00034000 アストラテック インプラント 補綴用コンポーネントＮ 20800BZG00034000 20800BZG00034000 別表２６のとおり 20800BZG00034000 ＯＤシリンダー ユニ ２０° 4987741286626 ＯＤシリンダー ユニ ４５° 4987741286633 セミバーンアウトシリンダー ユニ ２０° 4987741286640 セミバーンアウトシリンダー ユニ ４５° 4987741286657 セミバーンアウトシリンダー アングルド 4987741288903 20800BZG00034000 保険適用希望者 20800BZY00233000 アンキロス 別表２７のとおり 21500BZY00173000 アンキロスＳＣアバットメント ＳＣストレートアバットメント／１．５ ４° 4987741293150 ＳＣストレートアバットメント／１．５ ６° 4987741293228 ＳＣストレートアバットメント／３．０ ４° 4987741293167 ＳＣストレートアバットメント／３．０ ６° 4987741293235 ＳＣストレートアバットメント／４．５ ４° 4987741293174 ＳＣストレートアバットメント／４．５ ６° 4987741293242 ＳＣアングルアバット／１．５ １５° ４ 4987741293198 ＳＣアングルアバット／１．５ １５° ６ 4987741293266 ＳＣアングルアバット／３．０ １５° ４ 4987741293204 24 デンツプライ三金株式会社 デンツプライ三金株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) ¥6,920 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) ¥3,540 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) ¥5,410 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ) ¥13,800 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ) ¥18,600 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) ¥5,410 026 ｽｸﾘｭｰ ¥2,750 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ) ¥13,800 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ) ¥11,700 029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ ¥8,110 デンツプライ三金株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ) ¥23,300 デンツプライ三金株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (2) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅱ) ¥13,700 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 承認番号又は認証番号 21500BZY00173000 販売名 アンキロスＳＣアバットメント 21500BZY00173000 21500BZY00174000 アンキロス アバットメント 製品名 製品コード ＳＣアングルアバット／３．０ １５° ６ 4987741293273 ＳＣアングルアバット／４．５ １５° ４ 4987741293211 ＳＣアングルアバット／４．５ １５° ６ 4987741293280 ＳＣアングルアバット／１．５ ２２．５° 4987741293297 シンコーンキャップ ４° 4987741293181 シンコーンキャップ ６° 4987741293259 カバースクリューＣ／Ｘ用 4987741305105 カバースクリューＰｌｕｓ用 4987741293518 21500BZY00174000 別表２８のとおり 21500BZY00174000 スナップアバットメント 保険適用希望者 デンツプライ三金株式会社 デンツプライ三金株式会社 4987741294034 決定機能区分 償還価格 (円) 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (2) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅱ) ¥13,700 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (2) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅱ) ¥13,500 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) ¥3,540 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (2) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅱ) ¥13,700 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ) ¥18,600 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ) ¥11,700 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (2) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅱ) ¥13,500 4987741294058 4987741294089 21500BZY00174000 21500BZY00174000 アタッチメントキャップ 4987741294065 ＢＲ ゴールドコーピング 4987741296922 ＢＲデグノームコーピング 4987741296939 ゴールドコーピング 4987741296878 4987741296885 4987741296892 4987741296908 21500BZY00175000 アンキロス ヒーリングキャップ ＢＡ ヒーリングキャップ－ポステリア ０．７５ 4987741294157 ＢＡ ヒーリングキャップ－ポステリア １．５ 4987741294164 ＢＡ ヒーリングキャップ－ポステリア ３．０ 4987741294171 ＢＡ ヒーリングキャップ－ポステリア ４．５ 4987741294188 デンツプライ三金株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) トミー株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ¥6,920 ヒーリングアバットメント ポステリアＣ／ ＧＨ０．７５ 4987741294485 218ADBZX00023000 セルフライゲーションセラミックブラケット ヒーリングアバットメント ポステリアＣ／ ＧＨ１．５ 4987741294492 ヒーリングアバットメント ポステリアＣ／ ＧＨ３．０ 4987741294508 ヒーリングアバットメント ポステリアＣ／ ＧＨ４．５ 4987741294515 レギュラーヒーリングキャップＧＨ０．７５ 4987741305129 レギュラーヒーリングキャップＧＨ１．５ 4987741305136 レギュラーヒーリングキャップＧＨ３．０ 4987741305143 レギュラーヒーリングキャップＧＨ４．５ 4987741305150 ヒーリングキャップ １．５ ヒーリングキャップ ３．０ ヒーリングキャップ ４．５ ヒーリングキャップ ６．０ ヒーリングキャップ １．５ ヒーリングキャップ ３．０ クリッピーＣ 下顎 Ｃ／ コンパクト ａΦ ３．３／ＧＨ 4987741294096 Ｃ／ コンパクト ａΦ ３．３／ＧＨ 4987741294102 Ｃ／ コンパクト ａΦ ３．３／ＧＨ 4987741294119 Ｃ／ コンパクト ａΦ ３．３／ＧＨ 4987741294126 Ｃ／ コンパクト ｂΦ ４．５／ＧＨ 4987741294133 Ｃ／ コンパクト ｂΦ ４．５／ＧＨ 4987741294140 4560222164226 4560222164233 4560222164240 4560222164257 4560222164264 4560222164271 4560222164288 25 1個\294 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１１月１日 販売名 承認番号又は認証番号 218ADBZX00023000 セルフライゲーションセラミックブラケット 製品名 クリッピーＣ 下顎 製品コード 4560222164295 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) トミー株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294 4560222164301 4560222164318 4560222164325 4560222164332 219AKBZX00142000 ビクトリー シリーズ メタル ブラケット 別表２９のとおり スリーエム ジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294 219AKBZX00171000 ミニチュア ツイン ブラケット 別表３０のとおり スリーエム ジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294 219AKBZX00174000 ビクトリー シリーズ チューブ 別表３１のとおり スリーエム ジャパン株式会社 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\434 22300BZI00015000 オッセオスピード 別表３２のとおり デンツプライ三金株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型 (Ⅱ) ¥36,300 22300BZI00015000 カバースクリュー ３．０ － ０ｍｍ 4987741288798 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 223ADBZX00088000 セラミックブラケットＭ 別表３３のとおり 22400BZI00003000 アストラテック インプラント 補綴用コンポーネント ヒーリングアバットメント ３．０－４．０， ２ｍｍ 4987741291415 ヒーリングアバットメント ３．０－４．０， ４ｍｍ 4987741291422 22400BZI00003000 アバットメントスクリュー ３．０ 4987741288736 026 ｽｸﾘｭｰ 22400BZI00003000 タイデザイン ３．０－４．０， １ｍｍ 4987741291439 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ) タイデザイン ３．０－４．０， ２ｍｍ 4987741291446 タイデザイン ３．０－４．０， １．５° 4987741291453 4987741292825 22400BZX00329000 アストラテック インプラント 暫間用アバットメント ヒーリングアバットメント ３．０－４．０， ６ｍｍ 224AKBZX00070000 松風ブロック ＨＣ 別表３４のとおり 225AMBZX00001000 アストラテック インプラント 補綴用上部構造体 ポールハウジングＮ 4987741286770 26 トミー株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ デンツプライ三金株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) デンツプライ三金株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 株式会社滋賀松風 058 CAD/CAM冠用材料 デンツプライ三金株式会社 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ) ¥3,540 1個\294 ¥6,920 ¥2,750 ¥13,800 ¥6,920 1個\4,840 ¥11,700 別表１ 別表４ 別表５ 製品名 ＱＭＩスコープ １０－３４０００ 製品コード 4582102815257 製品名 メラ ソフィット（気管切開チューブ） 製品コード 4806019600349 製品名 ＱＭＩスコープ １０－４２５００ 4582102815264 4806019600356 0884521555764 ＱＭＩスコープ １０－３４０３０ 4582102815271 4806019600363 0884521555771 ＱＭＩスコープ １０－４２５３０ 4582102815288 4806019600370 0884521555788 ＱＭＩスコープ １０－３４０４５ 4582102815295 4806019600387 0884521555795 ＱＭＩスコープ ０５－３００００ 4582102815301 4806019602411 0884521555801 ＱＭＩスコープ ０５－３００３０ 4582102815318 4806019602428 0884521555818 ＱＭＩスコープ ０５－３００４５ 4582102815325 4806019602435 0884521555825 ＱＭＩスコープ ０５－５００３０ 4582102815332 4806019602459 0884521555832 ＱＭＩスコープ ２９－３００００ 4582102815349 4806019602466 0884521555849 ＱＭＩスコープ ２９－３００３０ 4582102815356 4806019603319 0884521555856 ＱＭＩスコープ ３０－５００３０ 4582102815363 4806019603326 0884521555863 ＱＭＩスコープ ２３－２４０００ 4582102815370 4806019603333 0884521555870 ＱＭＩスコープ ２３－２４０３０ 4582102815387 4806019603340 0884521555887 ＱＭＩスコープ ２３－２９０００ 4582102815394 4806019603357 0884521555894 ＱＭＩスコープ ２３－２９０３０ 4582102815400 4806019603364 0884521555900 ＱＭＩスコープ ２３－３４０００ 4582102815417 4806019603371 0884521555917 ＱＭＩスコープ ２３－３４０３０ 4582102815424 4806019603388 0884521555924 ＱＭＩスコープ ２３－３９０００ 4582102815431 4806019603395 0884521555931 ＱＭＩスコープ ２３－３９０３０ 4582102815448 4806019603401 0884521555948 ＱＭＩスコープ ４０－１７５００ 4582102815455 4806019600424 0884521555955 ＱＭＩスコープ ４０－１７５３０ 4582102815462 4806019600431 0884521555962 ＱＭＩスコープ ４０－１７５４５ 4582102815479 4806019600448 0884521555979 ＱＭＩスコープ ４０－１７５７０ 4582102815486 4806019602183 0884521555986 ＱＭＩスコープ ２７－１８７００ 4582102815493 4806019600455 0884521555993 ＱＭＩスコープ ２７－１８７３０ 4582102815509 4806019600462 0884521556006 ＱＭＩスコープ ２７－１８７７０ 4582102815516 4806019602206 0884521556013 ＱＭＩスコープ ２７－１１０００ 4582102815523 4806019600479 0884521556020 ＱＭＩスコープ ２７－１１０３０ 4582102815530 4806019600394 0884521556037 ＱＭＩスコープ ２７－１１０７０ 4582102815547 4806019600400 0884521556044 ＱＭＩスコープ １９－０６０００ 4582102815554 4806019600417 0884521556051 ＱＭＩスコープ １９－０６０３０ 4582102815561 0884521556068 ＱＭＩスコープ １０－３１０３０ 4582102815578 0884521556075 ジェジュナルボタン 製品コード 0884521555757 0884521556082 0884521556099 0884521556105 別表２ 製品名 メラ ソフィット（気管切開チューブ） 製品コード 4806019600240 0884521556112 4806019600257 0884521556136 4806019600264 0884521556143 4806019600271 0884521556150 4806019600288 0884521556167 4806019600295 0884521556174 4806019600301 0884521556181 4806019600318 0884521556198 4806019600325 0884521556204 4806019600332 0884521556211 4806019603241 0884521556228 0884521556129 4806019603258 0884521556235 4806019603098 ジェジュナルチューブ 0884521556242 4806019603104 0884521556259 4806019603111 0884521556266 4806019603265 0884521556273 4806019603272 0884521556280 4806019603289 0884521556297 4806019603296 0884521556303 4806019603302 0884521556310 別表３ 製品名 メラ ソフィット（気管切開チューブ） 製品コード 4806019600141 別表６ 4806019600158 ソフィットフレックス 製品名 製品コード 4806019605207 4806019600165 4806019605214 4806019600172 4806019605221 4806019600189 4806019605238 4806019600196 4806019605245 4806019600202 4806019605252 4806019600219 4806019605269 4806019600226 4806019605276 4806019600233 4806019605283 4806019603142 4806019605290 4806019603159 4806019605306 4806019603166 4806019605313 4806019603173 4806019605320 4806019603180 4806019605337 4806019603197 4806019610027 4806019603203 4806019610034 4806019603210 4806019610041 4806019603227 4806019610058 4806019603234 4806019610065 4806019610072 4806019610089 27 別表７ 別表９ 製品名 ソフィットラブ 製品コード 4806019607447 別表１０ 製品名 モノアクシャルスクリュー 径４．２ｍｍ 製品コード 3700406335122 製品名 ポリアクシャルスクリュー 径４．２ｍｍ 4806019607454 3700406335139 3700406302148 4806019607461 3700406335580 3700406302155 4806019607478 3700406335146 3700406302162 4806019607485 3700406320562 3700406302179 4806019607492 3700406320579 4806019607508 モノアクシャルスクリュー 径５．０ｍｍ 3700406320586 3700406302186 ポリアクシャルスクリュー 径５．０ｍｍ 3700406301929 3700406334828 4806019607522 3700406301936 3700406334835 4806019607539 3700406335597 3700406334842 4806019607546 3700406301943 3700406302643 4806019607553 3700406301950 3700406302650 4806019607577 3700406320593 モノアクシャルスクリュー 径６．０ｍｍ 3700406320609 3700406302629 ポリアクシャルスクリュー 径６．０ｍｍ 3700406334859 4806019607584 3700406320616 3700406334866 4806019607591 3700406301998 3700406334873 4806019607607 3700406335603 3700406334880 4806019607614 3700406335610 3700406334897 4806019607621 3700406302001 3700406334903 4806019607638 3700406302018 4806019607645 モノアクシャルスクリュー 径７．０ｍｍ 3700406320623 3700406302636 ポリアクシャルスクリュー 径７．０ｍｍ 3700406334910 4806019607652 3700406320630 3700406334927 4806019607669 3700406320647 3700406334934 4806019607676 3700406320654 3700406334941 4806019607683 3700406302063 3700406334958 4806019607690 3700406302070 3700406334965 4806019607706 3700406302087 4806019607713 モノアクシャルリダクションスクリュー 径４．２ｍｍ 3700406335627 3700406302612 ポリアクシャルリダクションスクリュー 径４．２ｍｍ 3700406335696 4806019607720 3700406335634 3700406335429 4806019607737 3700406335641 3700406335436 4806019607744 3700406335658 3700406335443 3700406302254 3700406335450 3700406302261 モノアクシャルリダクションスクリュー 径５．０ｍｍ 3700406302285 3700406335467 ポリアクシャルリダクションスクリュー 径５．０ｍｍ 3700406320661 3700406335726 3700406335276 製品コード 4562336056008 3700406335788 3700406335283 3700406335733 3700406335290 4562336056015 3700406335795 3700406335306 4562336056022 3700406302292 3700406335313 4562336056039 3700406302308 別表８ 4562336056046 モノアクシャルリダクションスクリュー 径６．０ｍｍ 3700406302315 3700406320678 ポリアクシャルリダクションスクリュー 径６．０ｍｍ 3700406301738 4562336056053 3700406335801 3700406335320 4562336056060 3700406335818 3700406335337 4562336056077 3700406335719 3700406335344 4562336056084 3700406335740 3700406335351 4562336056091 3700406335825 3700406335368 4562336056107 3700406302322 4562336056114 ソリッド フィックス ラグスクリュー 3700406334811 4806019607515 4806019607560 製品名 テレスコーピング キード ラグｽｸﾘｭｰ 製品コード 3700406302131 モノアクシャルリダクションスクリュー 径７．０ｍｍ 3700406302339 3700406301745 ポリアクシャルリダクションスクリュー 径７．０ｍｍ 3700406301752 4562336056121 3700406335832 3700406335375 4562336056138 3700406335849 3700406335382 4562336056145 3700406335702 3700406335399 4562336056152 3700406335856 3700406335405 4562336056169 3700406335863 3700406335412 4562336056176 3700406302346 3700406301769 4562336056183 4562336056190 4562336056206 4562336056213 別表１１ 4562336056220 製品名 Ａｌｐｉｎｅ プレスフィット ステム 4562336056237 製品コード 4546937109776 4546937109783 4546937109790 4546937109806 4546937109813 4546937109820 4546937109837 4546937109844 4546937111205 4546937111212 4546937111229 4546937111236 4546937109851 4546937109868 4546937109875 4546937109882 4546937109899 4546937109905 4546937109912 4546937109929 4546937111243 4546937111250 4546937111267 4546937111274 28 別表１２ 製品名 上腕用 ３．５ ロッキングスクリュー （Ｔ） 別表１４ 製品コード 4560434074443 別表１６ 製品名 上腕骨近位端ロッキングプレート 製品コード 4560434073699 製品コード 4560434073705 トリニティ クラスター シェル ４６ｍｍ テーパーサイズ１ 4560148043612 4560434074467 4560434073712 トリニティ クラスター シェル ４６ｍｍ テーパーサイズ２ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ） 4560434074474 4560434073729 トリニティ クラスター シェル ４８ｍｍ テーパーサイズ２ 4560148043636 4560434074481 4560434073736 トリニティ クラスター シェル ５０ｍｍ テーパーサイズ２ 4560148043643 4560434074498 4560434073743 トリニティ クラスター シェル ５０ｍｍ テーパーサイズ３ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ） 4560434074504 4560434073750 トリニティ クラスター シェル ５２ｍｍ テーパーサイズ３ 4560148043667 4560434074511 4560434073767 トリニティ クラスター シェル ５４ｍｍ テーパーサイズ３ 4560148043674 4560434074528 4560434073774 トリニティ クラスター シェル ５４ｍｍ テーパーサイズ４ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ） 4560434074535 4560434073781 トリニティ クラスター シェル ５６ｍｍ テーパーサイズ４ 4560148043698 4560434074542 4560434073798 トリニティ クラスター シェル ５８ｍｍ テーパーサイズ４ 4560148043704 4560434074559 4560434073804 トリニティ クラスター シェル ６０ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043711 4560434074566 4560434073811 トリニティ クラスター シェル ６２ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043728 4560434073828 トリニティ クラスター シェル ６４ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043735 4560434074580 4560434073835 トリニティ クラスター シェル ６６ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043742 4560434074597 4560434073842 トリニティ クラスター シェル ６８ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043759 4560434074603 4560434073859 トリニティ ノーホール シェル ４４ｍｍ テーパーサイズ１ 4560148043766 4560434074610 4560434073866 トリニティ ノーホール シェル ４６ｍｍ テーパーサイズ１ 4560148043773 4560434074627 4560434073873 トリニティ ノーホール シェル ４６ｍｍ テーパーサイズ２ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ） 4560434074634 4560434073880 トリニティ ノーホール シェル ４８ｍｍ テーパーサイズ２ 4560148043797 4560434074641 4560434073897 トリニティ ノーホール シェル ５０ｍｍ テーパーサイズ２ 4560148043803 4560434074658 4560434073903 トリニティ ノーホール シェル ５０ｍｍ テーパーサイズ３ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ） 4560434074665 4560434073910 トリニティ ノーホール シェル ５２ｍｍ テーパーサイズ３ 4560148043827 4560434074672 4560434073927 トリニティ ノーホール シェル ５４ｍｍ テーパーサイズ３ 4560148043834 4560434074689 4560434073934 トリニティ ノーホール シェル ５４ｍｍ テーパーサイズ４ （Ｔｒｉｎｉｔｙ ｉ） 4560434074696 4560434073941 トリニティ ノーホール シェル ５６ｍｍ テーパーサイズ４ 4560148043858 4560434074450 4560434074573 上腕骨近位端ロッキングプレート 左 4560148043629 4560148043650 4560148043681 4560148043780 4560148043810 4560148043841 4560434073958 トリニティ ノーホール シェル ５８ｍｍ テーパーサイズ４ 4560148043865 4560434074719 4560434073965 トリニティ ノーホール シェル ６０ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043872 4560434074726 4560434073972 トリニティ ノーホール シェル ６２ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043889 4560434074733 4560434073989 トリニティ ノーホール シェル ６４ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043896 4560434074740 4560434073996 トリニティ ノーホール シェル ６６ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043902 4560434074757 4560434074009 トリニティ ノーホール シェル ６８ｍｍ テーパーサイズ５ 4560148043919 4560434074764 4560434074016 4560434074771 4560434074023 4560434074788 4560434074030 4560434074795 4560434074047 4560434074702 上腕骨近位端ロッキングプレート 右 4560434074054 4560434074061 4560434074078 別表１３ 製品名 上腕用 ４．０ ロッキングスクリュー （Ｔ） （中空） 製品名 トリニティ クラスター シェル ４４ｍｍ テーパーサイズ１ 4560148043605 製品コード 4560434074085 4560434074092 別表１５ 4560434074108 4560434074115 製品名 ４．５ｍｍ スクリュー 製品コード 4546937106089 4560434074122 4546937106096 4560434074139 4546937106102 4560434074146 4546937106119 4560434074153 4546937106126 4560434074160 4546937106133 4560434074177 4546937106140 4560434074184 4546937106157 4560434074191 4546937106164 4560434074207 4546937106171 4560434074214 4546937106188 4560434074221 4546937106195 4560434074238 4546937106201 4560434074245 4546937106218 4560434074252 4546937106225 4560434074269 4546937106232 4560434074276 4546937106249 4560434074283 4546937106256 4560434074290 4546937106263 4560434074306 4546937106270 4560434074313 4546937106287 4560434074320 4546937106294 4560434074337 4546937106300 4560434074344 4546937106317 4560434074351 4546937106324 4560434074368 4546937106331 4560434074375 4560434074382 4546937106348 ４．０ｍｍ スクリュー 4546937106386 4560434074399 4546937106393 4560434074405 4546937106409 4560434074412 4546937106416 4560434074429 4546937106423 4560434074436 4546937106430 4546937106447 4546937106454 4546937106461 4546937106478 4546937106485 4546937106492 4546937106508 29 別表１７ 別表１８ 製品名 製品コード ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ１（２８ｍｍ） 4560148044473 別表１９① 製品名 ９００１－００３ＳＤ 製品コード 4582428444582 ９０１５－００７Ｓ２ 製品コード 4582428442816 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ２（２８ｍｍ） 4560148044480 ９００１－００４ＳＤ 4582428444599 ９０１５－００８Ｓ２ 4582428442823 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ２（３２ｍｍ） 4560148044497 ９００５－００３ＳＤ 4582428444605 ９０１５－００９Ｓ２ 4582428442830 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（２８ｍｍ） 4560148044503 ９００５－００４ＳＤ 4582428444612 ９０１５－０１０Ｓ２ 4582428442847 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（３２ｍｍ） 4560148044510 ９００１－００３ＳＤ（２Ｐ） 4582428444629 ９０１５－０１１Ｓ２ 4582428442854 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（３６ｍｍ） 4560148044527 ９００１－００４ＳＤ（２Ｐ） 4582428444636 ９０１５－０１２Ｓ２ 4582428442861 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（２８ｍｍ） 4560148044534 ９００５－００３ＳＤ（２Ｐ） 4582428444643 ９０１３－００７Ｓ２ 4582428442878 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（３２ｍｍ） 4560148044541 ９００５－００４ＳＤ（２Ｐ） 4582428444650 ９０１３－００８Ｓ２ 4582428442885 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（３６ｍｍ） 4560148044558 ９００１－００３ＳＤ（４Ｐ） 4582428444667 ９０１３－００９Ｓ２ 4582428442892 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（４０ｍｍ） 4560148044565 ９００１－００４ＳＤ（４Ｐ） 4582428444674 ９０１３－０１０Ｓ２ 4582428442908 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（２８ｍｍ） 4560148044572 ９００５－００３ＳＤ（４Ｐ） 4582428444681 ９０１３－０１１Ｓ２ 4582428442915 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（３２ｍｍ） 4560148044589 ９００５－００４ＳＤ（４Ｐ） 4582428444698 ９０１３－０１２Ｓ２ 4582428442922 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（３６ｍｍ） 4560148044596 ９００２－００４ＳＴ 4582428444704 ９２１５－００７Ｓ２ 4582428442939 ＥＣｉＭａ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（４０ｍｍ） 4560148044602 ９００２－００５ＳＴ 4582428444711 ９２１５－００８Ｓ２ 4582428442946 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ１（２８ｍｍ） 4560148044619 ９００６－００４ＳＴ 4582428444728 ９２１５－００９Ｓ２ 4582428442953 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ２（２８ｍｍ） 4560148044626 ９００６－００５ＳＴ 4582428444735 ９２１５－０１０Ｓ２ 4582428442960 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ２（３２ｍｍ） 4560148044633 ９００２－００４ＳＴ（２Ｐ） 4582428444742 ９２１５－０１１Ｓ２ 4582428442977 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（２８ｍｍ） 4560148044640 ９００２－００５ＳＴ（２Ｐ） 4582428444759 ９２１５－０１２Ｓ２ 4582428442984 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（３２ｍｍ） 4560148044657 ９００６－００４ＳＴ（２Ｐ） 4582428444766 ９２１３－００７Ｓ２ 4582428442991 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ３（３６ｍｍ） 4560148044664 ９００６－００５ＳＴ（２Ｐ） 4582428444773 ９２１３－００８Ｓ２ 4582428443004 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（２８ｍｍ） 4560148044671 ９００２－００４ＳＴ（４Ｐ） 4582428444780 ９２１３－００９Ｓ２ 4582428443011 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（３２ｍｍ） 4560148044688 ９００２－００５ＳＴ（４Ｐ） 4582428444797 ９２１３－０１０Ｓ２ 4582428443028 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（３６ｍｍ） 4560148044695 ９００６－００４ＳＴ（４Ｐ） 4582428444803 ９２１３－０１１Ｓ２ 4582428443035 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ４（４０ｍｍ） 4560148044701 ９００６－００５ＳＴ（４Ｐ） 4582428444810 ９２１３－０１２Ｓ２ 4582428443042 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（２８ｍｍ） 4560148044718 ９００３－００３ＥＭ 4582428444827 ９４２３－００７Ｓ２ 4582428443059 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（３２ｍｍ） 4560148044725 ９００３－００４ＥＭ 4582428444834 ９４２３－００８Ｓ２ 4582428443066 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（３６ｍｍ） 4560148044732 ９００７－００３ＥＭ 4582428444841 ９４２３－００９Ｓ２ 4582428443073 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ ニュートラル ライナー テーパーサイズ５（４０ｍｍ） 4560148044749 ９００７－００４ＥＭ 4582428444858 ９４２３－０１０Ｓ２ 4582428443080 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ１（２８ｍｍ） 4560148044756 ９００４－００４ＥＳ 4582428444865 ９４２３－０１１Ｓ２ 4582428443097 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ２（２８ｍｍ） 4560148044763 ９００４－００５ＥＳ 4582428444872 ９４２３－０１２Ｓ２ 4582428443103 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ２（３２ｍｍ） 4560148044770 ９００８－００４ＥＳ 4582428444889 ９０２５－０１２Ｓ４ 4582428443110 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ３（２８ｍｍ） 4560148044787 ９００８－００５ＥＳ 4582428444896 ９０２５－０１３Ｓ４ 4582428443127 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ３（３２ｍｍ） 4560148044794 ９０２５－０１４Ｓ４ 4582428443134 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ３（３６ｍｍ） 4560148044800 ９０２５－０１５Ｓ４ 4582428443141 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ４（２８ｍｍ） 4560148044817 ９０２３－０１２Ｓ４ 4582428443158 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ４（３２ｍｍ） 4560148044824 ９０２３－０１３Ｓ４ 4582428443165 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ４（３６ｍｍ） 4560148044831 ９０２３－０１４Ｓ４ 4582428443172 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ４（４０ｍｍ） 4560148044848 ９０２３－０１５Ｓ４ 4582428443189 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ５（２８ｍｍ） 4560148044855 ９２０５－０１２Ｓ４ 4582428443196 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ５（３２ｍｍ） 4560148044862 ９２０５－０１３Ｓ４ 4582428443202 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ５（３６ｍｍ） 4560148044879 ９２０５－０１４Ｓ４ 4582428443219 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ オブリーク ライナー テーパーサイズ５（４０ｍｍ） 4560148044886 ９２０５－０１５Ｓ４ 4582428443226 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ１（２８ｍｍ） 4560148044893 ９２０３－０１２Ｓ４ 4582428443233 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ２（２８ｍｍ） 4560148044909 ９２０３－０１３Ｓ４ 4582428443240 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ２（３２ｍｍ） 4560148044916 ９２０３－０１４Ｓ４ 4582428443257 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ３（２８ｍｍ） 4560148044923 ９２０３－０１５Ｓ４ 4582428443264 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ３（３２ｍｍ） 4560148044930 ９４３３－０１２Ｓ４ 4582428443271 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ３（３６ｍｍ） 4560148044947 ９４３３－０１３Ｓ４ 4582428443288 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ４（２８ｍｍ） 4560148044954 ９４３３－０１４Ｓ４ 4582428443295 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ４（３２ｍｍ） 4560148044961 ９４３３－０１５Ｓ４ 4582428443301 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ４（３６ｍｍ） 4560148044978 ９０３５－０１３Ｘ６ 4582428443318 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ４（４０ｍｍ） 4560148044985 ９０３５－０１５Ｘ６ 4582428443325 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ５（２８ｍｍ） 4560148044992 ９０３３－０１３Ｘ６ 4582428443332 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ５（３２ｍｍ） 4560148045005 ９０３３－０１５Ｘ６ 4582428443349 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ５（３６ｍｍ） 4560148045012 ９２１５－０１３Ｘ６ 4582428443356 ＥＣｉＭａ ＋４ｍｍ リップ ライナー テーパーサイズ５（４０ｍｍ） 4560148045029 ９２１５－０１５Ｘ６ 4582428443363 ９２１３－０１３Ｘ６ 4582428443370 ９２１３－０１５Ｘ６ 4582428443387 ９０４５－０１２Ｙ５ 4582428443394 ９０４５－０１４Ｙ５ 4582428443400 ９０４３－０１２Ｙ５ 4582428443417 ９０４３－０１４Ｙ５ 4582428443424 ９２２５－０１２Ｙ５ 4582428443431 ９２２５－０１４Ｙ５ 4582428443448 ９２２３－０１２Ｙ５ 4582428443455 ９２２３－０１４Ｙ５ 4582428443462 ９０５５－０１２Ｔ５ 4582428443479 ９０５５－０１４Ｔ５ 4582428443486 ９０５３－０１２Ｔ５ 4582428443493 ９０５３－０１４Ｔ５ 4582428443509 ９２３５－０１２Ｔ５ 4582428443516 ９２３５－０１４Ｔ５ 4582428443523 ９２３３－０１２Ｔ５ 4582428443530 ９２３３－０１４Ｔ５ 4582428443547 ９０６５－０１２ＧＭ 4582428443554 ９０６５－０１４ＧＭ 4582428443561 ９０６３－０１２ＧＭ 4582428443578 ９０６３－０１４ＧＭ 4582428443585 ９２６５－０１２ＧＭ 4582428443592 ９２６５－０１４ＧＭ 4582428443608 ９２６３－０１２ＧＭ 4582428443615 ９２６３－０１４ＧＭ 4582428443622 ９０７５－０１２ＲＴ 4582428443639 ９０７５－０１４ＲＴ 4582428443646 ９０７３－０１２ＲＴ 4582428443653 ９０７３－０１４ＲＴ 4582428443660 ９２７５－０１２ＲＴ 4582428443677 ９２７５－０１４ＲＴ 4582428443684 30 製品名 別表１９② 別表２０ 製品名 ９２７３－０１２ＲＴ 製品コード 4582428443691 ９２７３－０１４ＲＴ 別表２１ 製品名 ９１１５－０１４ＢＨ 製品コード 4582428444216 製品名 製品コード クアドラコイルマルチレングス ４．５Ｆｒ，２２－２８ｃｍ 0821925006577 4582428443707 ９１１５－０１８ＢＨ 4582428444223 クアドラコイルマルチレングス ６．０Ｆｒ，２２－２８ｃｍ 0821925005112 ９２８５－０１２ＴＬ 4582428443714 ９１１５－０２２ＢＨ 4582428444230 クアドラコイルマルチレングス ７．０Ｆｒ，２２－２８ｃｍ 0821925005471 ９２８５－０１４ＴＬ 4582428443721 ９１１３－０１４ＢＨ 4582428444247 クアドラコイルマルチレングス ８．５Ｆｒ，２２－２８ｃｍ 0821925005815 ９２８３－０１２ＴＬ 4582428443738 ９１１３－０１８ＢＨ 4582428444254 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，８ｃｍ ９２８３－０１４ＴＬ 4582428443745 ９１１３－０２２ＢＨ 4582428444261 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，１０ｃｍ 0821925002067 ９３０５－０１２ＴＬ 4582428443752 ９４８３－０１４ＢＨ 4582428444278 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，１２ｃｍ 0821925006621 ９３０５－０１４ＴＬ 4582428443769 ９４８３－０１８ＢＨ 4582428444285 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，１４ｃｍ 0821925004009 ９３０３－０１２ＴＬ 4582428443776 ９４８３－０２２ＢＨ 4582428444292 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，１６ｃｍ 0821925004382 ９３０３－０１４ＴＬ 4582428443783 ９３４５－０１４ＢＨ 4582428444308 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，１８ｃｍ 0821925004566 ９０８５－００９Ｂ４ 4582428443790 ９３４５－０１８ＢＨ 4582428444315 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925003415 ９０８５－０１０Ｂ４ 4582428443806 ９３４５－０２２ＢＨ 4582428444322 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925004085 ９０８５－０１１Ｂ４ 4582428443813 ９３４３－０１４ＢＨ 4582428444339 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004498 ９０８５－０１２Ｂ４ 4582428443820 ９３４３－０１８ＢＨ 4582428444346 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925001121 ９０８３－００９Ｂ４ 4582428443837 ９３４３－０２２ＢＨ 4582428444353 ルブリーフレックスオープンチップ，４．５Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925006645 ９０８３－０１０Ｂ４ 4582428443844 ９３５５－０１４ＢＨ 4582428444360 ルブリーフレックスオープンチップ，６．０Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925003125 ９０８３－０１１Ｂ４ 4582428443851 ９３５５－０１８ＢＨ 4582428444377 ルブリーフレックスオープンチップ，６．０Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004177 ９０８３－０１２Ｂ４ 4582428443868 ９３５５－０２２ＢＨ 4582428444384 ルブリーフレックスオープンチップ，６．０Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925004467 ９３１５－００９Ｂ４ 4582428443875 ９３５３－０１４ＢＨ 4582428444391 ルブリーフレックスオープンチップ，６．０Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925002340 ９３１５－０１０Ｂ４ 4582428443882 ９３５３－０１８ＢＨ 4582428444407 ルブリーフレックスオープンチップ，６．０Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925003903 ９３１５－０１１Ｂ４ 4582428443899 ９３５３－０２２ＢＨ 4582428444414 ルブリーフレックスオープンチップ，７．０Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925004139 ９３１５－０１２Ｂ４ 4582428443905 ９１２５－０１８ＢＨ 4582428444421 ルブリーフレックスオープンチップ，７．０Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004573 ９３１３－００９Ｂ４ 4582428443912 ９１２５－０２２ＢＨ 4582428444438 ルブリーフレックスオープンチップ，７．０Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925001138 ９３１３－０１０Ｂ４ 4582428443929 ９１２３－０１８ＢＨ 4582428444445 ルブリーフレックスオープンチップ，７．０Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925006737 ９３１３－０１１Ｂ４ 4582428443936 ９１２３－０２２ＢＨ 4582428444452 ルブリーフレックスオープンチップ，７．０Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925006935 ９３１３－０１２Ｂ４ 4582428443943 ９４９３－０１８ＢＨ 4582428444469 ルブリーフレックスオープンチップ，８．５Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925004511 ９４４３－００９Ｂ４ 4582428443950 ９４９３－０２２ＢＨ 4582428444476 ルブリーフレックスオープンチップ，８．５Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925001473 ９４４３－０１０Ｂ４ 4582428443967 ルブリーフレックスオープンチップ，８．５Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925003880 ９４４３－０１１Ｂ４ 4582428443974 ルブリーフレックスオープンチップ，８．５Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925004092 ９４４３－０１２Ｂ４ 4582428443981 ルブリーフレックスオープンチップ，８．５Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925004535 ９４５３－０１２Ｅ４ 4582428443998 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，８ｃｍ 0821925003118 ９４５３－０１８Ｅ４ 4582428444001 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，１０ｃｍ 0821925002883 ９４６３－０１２Ｅ４ 4582428444018 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，１２ｃｍ ９４６３－０１８Ｅ４ 4582428444025 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，１４ｃｍ 0821925004443 ９０９５－０１４Ｂ６ 4582428444032 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，１６ｃｍ 0821925004740 ９０９５－０１６Ｂ６ 4582428444049 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，１８ｃｍ 0821925003507 ９０９３－０１４Ｂ６ 4582428444056 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925004160 ９０９３－０１６Ｂ６ 4582428444063 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925004542 ９３２５－０１４Ｂ６ 4582428444070 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004757 ９３２５－０１６Ｂ６ 4582428444087 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925005181 ９３２３－０１４Ｂ６ 4582428444094 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），４．５Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925004580 ９３２３－０１６Ｂ６ 4582428444100 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925003088 ９４７３－０１４Ｂ６ 4582428444117 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925003972 ９４７３－０１６Ｂ６ 4582428444124 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004450 ９１０５－０２１Ｂ８ 4582428444131 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925004764 ９１０５－０２４Ｂ８ 4582428444148 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925004733 ９１０３－０２１Ｂ８ 4582428444155 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），６．０Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925003026 ９１０３－０２４Ｂ８ 4582428444162 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925004153 ９３３５－０２１Ｂ８ 4582428444179 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，２２ｃｍ ９３３５－０２４Ｂ８ 4582428444186 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925003576 ９３３３－０２１Ｂ８ 4582428444193 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925004078 ９３３３－０２４Ｂ８ 4582428444209 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925004665 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），７．０Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925004849 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925003989 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925004412 0821925001060 0821925003910 0821925004306 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925004672 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925003514 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925002357 クラシックダブルピッグテイル（コーテッド），８．５Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925003873 31 リソステント ７．０Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925006317 リソステント ７．０Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925005044 リソステント ７．０Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925005129 別表２２ 別表２４ 別表２６ 製品名 プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ４ｍｍ 製品コード 7331791005510 製品名 製品コード ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ２ｍｍ 4987741289443 製品名 タイデザイン ３．５／４．０ － ４．５， １．５ｍｍ 製品コード 4987741288996 プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ６ｍｍ 7331791005527 ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ４ｍｍ 4987741289450 タイデザイン ３．５／４．０ － ４．５， ３ｍｍ 4987741289009 プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ８ｍｍ 7331791005534 ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ６ｍｍ 4987741289467 タイデザイン ３．５／４．０ － ５．５， １．５ｍｍ 4987741289016 プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １０ｍｍ 7331791005541 タイデザイン ３．５／４．０ － ５．５， ３ｍｍ 4987741289023 プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791005558 ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ８ｍｍ 4987741289474 ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － １０ｍｍ 4987741289481 タイデザイン ３．５／４．０ － ６．５， １．５ｍｍ 4987741289030 プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １５ｍｍ 7331791005565 ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ２ｍｍ 4987741289498 タイデザイン ３．５／４．０ － ６．５， ３ｍｍ 4987741289047 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ４ｍｍ 7331791005572 ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ４ｍｍ 4987741289504 タイデザイン ３．５／４．０ － ４．５， ２０° 4987741289054 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ６ｍｍ 7331791005589 ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ６ｍｍ 4987741289511 タイデザイン ３．５／４．０ － ５．５， ２０° 4987741289061 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ８ｍｍ 7331791005596 タイデザイン ４．５／５．０ － ５．５， １．５ｍｍ 4987741288842 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １０ｍｍ 7331791005602 ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ８ｍｍ 4987741289528 ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － １０ｍｍ 4987741289535 タイデザイン ４．５／５．０ － ５．５， ３ｍｍ 4987741288859 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791005619 ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ４．０， ２ｍｍ 4987741290241 タイデザイン ４．５／５．０ － ６．５， １．５ｍｍ 4987741288866 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １５ｍｍ 7331791005626 ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ４．５， ４ｍｍ 4987741290258 タイデザイン ４．５／５．０ － ６．５， ３ｍｍ 4987741288873 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ４ｍｍ 7331791005633 ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ４．５， ６ｍｍ 4987741290265 タイデザイン ４．５／５．０ － ５．５， ２０° 4987741288880 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ６ｍｍ 7331791005640 ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ５．５， ２ｍｍ 4987741290272 キャストデザイン ３．５／４．０ 4987741287517 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ８ｍｍ 7331791005657 ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ５．５， ４ｍｍ 4987741290289 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １０ｍｍ 7331791005664 ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ５．５， ６ｍｍ 4987741290296 キャストデザイン ４．５／５．０ 4987741287524 ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， ０．５ｍｍ 4987741289948 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791005671 ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ６．５， ４ｍｍ 4987741290302 プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １５ｍｍ 7331791005688 プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ ８ｍｍ 7331791007699 ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ６．５， ６ｍｍ 4987741290319 ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， １ｍｍ 4987741289955 ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， ２．５ｍｍ 4987741289962 ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ５．５， ２ｍｍ 4987741290326 ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， ４ｍｍ 4987741289979 プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １０ｍｍ 7331791007729 ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ５．５， ４ｍｍ 4987741290333 プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791007750 ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ５．５， ６ｍｍ 4987741290340 ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ５， １ｍｍ 4987741289986 ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ５， ２．５ｍｍ 4987741289993 プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １５ｍｍ 7331791007781 ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ６．５， ２ｍｍ 4987741290357 プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ ８ｍｍ 7331791007811 ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ６．５， ４ｍｍ 4987741290364 プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ １０ｍｍ 7331791007842 ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ６．５， ６ｍｍ 4987741290371 ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ５， ４ｍｍ 4987741290005 ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， ０．５ｍｍ 4987741290012 プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791007873 ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， １ｍｍ 4987741290029 ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， ２．５ｍｍ 4987741290036 プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ ８ｍｍ 7331791007903 ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， ４ｍｍ 4987741290043 プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ １０ｍｍ 7331791007934 ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ６， １ｍｍ 4987741290050 ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ６， ２．５ｍｍ 4987741290067 プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791007965 別表２５ 製品名 製品コード ２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ０．５ｍｍ 4987741289542 ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ６， ４ｍｍ 4987741290074 ２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － １ｍｍ 4987741289559 別表２３ ２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ 4987741289566 製品名 大腿骨 エクステンションステム 製品コード 4547081132610 ２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ４ｍｍ 4987741289573 別表２７ ２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ６ｍｍ 4987741289580 4547081132658 ２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ８ｍｍ 4987741289597 製品名 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ａ ３．５／８ｍｍ 製品コード 4987741293556 4547081132696 ４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ０．５ｍｍ 4987741289603 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ａ ３．５／９．５ｍｍ 4987741293563 4547081132627 ４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － １ｍｍ 4987741289610 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ａ ３．５／１１ｍｍ 4987741293570 4547081132665 ４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ 4987741289627 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ａ ３．５／１４ｍｍ 4987741293587 4547081132702 ４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ４ｍｍ 4987741289634 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ａ ３．５／１７ｍｍ 4987741293594 4547081132634 ４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ６ｍｍ 4987741289641 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｂ ４．５／８ｍｍ 4987741293600 4547081132672 ４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ８ｍｍ 4987741289658 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｂ ４．５／９．５ｍｍ 4987741293617 4547081132719 ２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ 4987741289665 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｂ ４．５／１１ｍｍ 4987741293624 4547081132641 ２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － １ｍｍ 4987741289672 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｂ ４．５／１４ｍｍ 4987741293631 4547081132689 ２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ 4987741289689 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｂ ４．５／１７ｍｍ 4987741293648 4547081132726 ２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ４ｍｍ 4987741289696 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｃ ５．５／８ｍｍ 4987741293655 4547081132795 ２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ６ｍｍ 4987741289702 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｃ ５．５／９．５ｍｍ 4987741293662 4547081132788 ２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ８ｍｍ 4987741289719 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｃ ５．５／１１ｍｍ 4987741293679 4547081132801 ４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ 4987741289726 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｃ ５．５／１４ｍｍ 4987741293686 4547081132771 ４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － １ｍｍ 4987741289733 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｃ ５．５／１７ｍｍ 4987741293693 4547081132757 ４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ 4987741289740 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｄ ７．０／８ｍｍ 4987741293709 4547081132740 ４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ４ｍｍ 4987741289757 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｄ ７．０／９．５ｍｍ 4987741293716 4547081132764 ４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ６ｍｍ 4987741289764 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｄ ７．０／１１ｍｍ 4987741293723 4547081132733 ４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ８ｍｍ 4987741289771 アンキロス インプラント ｐｌｕｓ Ｄ ７．０／１４ｍｍ 4987741293730 4547081132870 アングルドアバットメント ３．５／４．０ － ０．８ｍｍ 4987741288910 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ａ ３．５／８ｍｍ 4987741304917 4547081132863 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ａ ３．５／９．５ｍｍ 4987741304924 4547081132887 アングルドアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ 4987741288927 アングルドアバットメント ３．５／４．０ － ＮＩ ０．８ｍｍ 4987741289238 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ａ ３．５／１１ｍｍ 4987741304931 4547081132856 アングルドアバットメント ３．５／４．０ － ＮＩ ２ｍｍ 4987741289245 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ａ ３．５／１４ｍｍ 4987741304948 4547081132832 アングルドアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ 4987741288934 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ａ ３．５／１７ｍｍ 4987741304955 4547081132825 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｂ ４．５／８ｍｍ 4987741304962 4547081132849 アングルドアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ 4987741288941 アングルドアバットメント ４．５／５．０ － ＮＩ ０．５ｍｍ 4987741290388 4547081132818 アングルドアバットメント ４．５／５．０ － ＮＩ ２ｍｍ 4987741290395 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｂ ４．５／１１ｍｍ 4987741304986 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｂ ４．５／１４ｍｍ 4987741304993 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｂ ４．５／１７ｍｍ 4987741305006 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｃ ５．５／８ｍｍ 4987741305013 大腿骨オーギュメント （遠位） 大腿骨オーギュメント （遠位・後顆） アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｂ ４．５／９．５ｍｍ 4987741304979 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｃ ５．５／９．５ｍｍ 4987741305020 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｃ ５．５／１１ｍｍ 4987741305037 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｃ ５．５／１４ｍｍ 4987741305044 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｃ ５．５／１７ｍｍ 4987741305051 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｄ ７．０／８ｍｍ 4987741305068 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｄ ７．０／９．５ｍｍ 4987741305075 32 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｄ ７．０／１１ｍｍ 4987741305082 アンキロス インプラント Ｃ／Ｘ Ｄ ７．０／１４ｍｍ 4987741305099 別表２８ 製品名 ストレートアバットメント プリアングルドアバットメント プリアングルドアバットメント Ｃ／ ＢＲアバットメント レギュラーアバットメント／Ｘ レギュラーアバットメント Ｃ／ 別表２９ 製品コード 4987741293846 別表３０ 製品名 ブラケット（接着剤なし） 製品コード 製品コード 4549395421343 4549395422227 製品名 ブラケット（接着剤なし） 製品コード 4549395422364 4987741293853 4549395421350 4549395422234 4549395422371 4987741293860 4549395421367 4549395422241 4549395422388 4987741293891 4549395421374 4549395422258 4549395422395 4987741293877 4549395421381 4549395422265 4549395422401 4987741293884 4549395421398 4549395422272 4549395422418 4987741293907 4549395421404 4549395422289 4549395422425 4987741293914 4549395421411 4549395422296 4549395422432 4987741293921 4549395421428 4549395422302 4549395422449 4987741293938 4549395421435 4549395422319 4549395422456 4987741294195 4549395421442 4549395422326 4549395422463 4987741294201 4549395421459 4549395422333 4549395422470 4987741294218 4549395421466 4549395422340 4549395422487 4987741294225 4549395421473 4549395422357 4549395422494 4987741294232 4549395421480 4549395422500 4987741294249 4549395421497 4549395422517 4987741294256 4549395421503 4549395422524 4987741294263 4549395421510 4549395422531 4987741293945 4549395421527 4549395422548 4987741293952 4549395421534 4549395422555 4987741293969 4549395421541 4549395422562 4987741293976 4549395421558 4549395422579 4987741293983 4549395421565 4549395422586 4987741293990 4549395421572 4549395422593 4987741294003 4549395421589 4549395422609 4987741294010 4549395421596 4549395422616 4987741293495 4549395421602 4549395422623 4987741293501 4549395421619 4549395422630 4987741294560 4549395421626 4549395422647 4987741294577 4549395421633 4549395422654 4987741305266 4549395421640 4549395422661 4987741305273 4549395421657 4549395422678 4987741305280 4549395421664 4549395422685 4987741305297 4549395421671 4549395422692 4987741305303 4549395421688 4549395422708 4987741305310 4549395421695 4549395422715 4987741305327 4549395421701 4549395422722 4987741305334 4549395421718 4549395422739 4987741305341 4549395421725 4549395422746 4987741305358 4549395421732 4549395422753 4987741305365 4549395421749 4549395422760 4987741305372 4549395421756 4549395422777 4987741305389 4549395421763 4549395422784 4987741305396 4549395421770 4549395422791 4987741305402 4549395421787 4549395422807 4987741305419 4549395421794 4549395422814 4987741305426 4549395421800 4549395422821 4987741305433 4549395421817 4549395422838 4987741305440 4549395421824 4549395422845 4987741305457 4549395421831 4549395422852 4987741305464 4549395421848 4987741305471 4549395421855 4987741305488 4549395421862 4987741305495 4549395421879 別表３１ 4987741305501 4549395421886 4987741305518 4549395421893 製品名 チューブ（接着剤なし） 4987741305525 4549395421909 0652221228673 4987741305532 4549395421916 0652221228703 4987741305549 4549395421923 0652221228710 4987741305556 4549395421930 0652221228680 4987741305563 4549395421947 0652221228697 4987741305570 4549395421954 0652221228734 4987741305570 4549395421961 0652221228741 4549395421978 0652221228420 4549395421985 0652221228437 4549395421992 0652221228581 4549395422005 0652221228598 4549395422012 0652221228505 4549395422029 0652221228512 4549395422036 0652221228628 4549395422043 0652221228635 4549395422050 0652221228468 4549395422067 0652221228475 4549395422074 0652221228543 4549395422081 0652221228550 4549395422098 0652221228444 4549395422104 0652221228451 4549395422111 0652221228604 4549395422128 0652221228611 4549395422135 0652221228529 4549395422142 0652221228536 4549395422159 0652221228642 4549395422166 0652221228659 4549395422173 0652221228482 4549395422180 0652221228499 4549395422197 0652221228567 4549395422203 0652221228574 4549395422210 33 製品コード 0652221228666 別表３２ 別表３４ 製品名 オッセオスピード ＴＸ ３．０Ｓ － １１ｍｍ 製品コード 4987741292511 製品名 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） ５９／Ｍ 製品コード 4548162183545 オッセオスピード ＴＸ ３．０Ｓ － １３ｍｍ 4987741292528 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） ５９／Ｓ 4548162183552 オッセオスピード ＴＸ ３．０Ｓ － １５ｍｍ 4987741292535 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ１－ＨＴ／Ｍ 4548162183569 オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － ８ｍｍ 4987741292009 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ１－ＨＴ／Ｓ 4548162183576 オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － ９ｍｍ 4987741292016 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ１－ＬＴ／Ｍ 4548162183583 オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １１ｍｍ 4987741292023 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ１－ＬＴ／Ｓ 4548162183590 オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １３ｍｍ 4987741292030 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ２－ＨＴ／Ｍ 4548162183606 オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １５ｍｍ 4987741292047 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ２－ＨＴ／Ｓ 4548162183613 オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １７ｍｍ 4987741292054 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ２－ＬＴ／Ｍ 4548162183620 オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － ６ｍｍ 4987741292092 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ２－ＬＴ／Ｓ 4548162183637 オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － ８ｍｍ 4987741292108 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３．５－ＬＴ／Ｍ 4548162183644 オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － ９ｍｍ 4987741292115 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３．５－ＬＴ／Ｓ 4548162183651 オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １１ｍｍ 4987741292122 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３－ＨＴ／Ｍ 4548162183668 オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １３ｍｍ 4987741292139 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３－ＨＴ／Ｓ 4548162183675 オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １５ｍｍ 4987741292146 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３－ＬＴ／Ｍ 4548162183682 オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １７ｍｍ 4987741292153 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ａ３－ＬＴ／Ｓ 4548162183699 オッセオスピード ＴＸ ４．５ － ９ｍｍ 4987741292214 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ｂ３－ＬＴ／Ｍ 4548162183705 オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １１ｍｍ 4987741292221 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ｂ３－ＬＴ／Ｓ 4548162183712 オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １３ｍｍ 4987741292238 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） ＯＣ／Ｍ 4548162183729 オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １５ｍｍ 4987741292245 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） ＯＣ／Ｓ 4548162183736 オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １７ｍｍ 4987741292252 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ｗ２－ＬＴ／Ｍ 4548162183743 オッセオスピード ＴＸ ５．０ － ９ｍｍ 4987741292313 松風ブロック ＨＣ （Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ） Ｗ２－ＬＴ／Ｓ 4548162183750 オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １１ｍｍ 4987741292320 オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １３ｍｍ 4987741292337 オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １５ｍｍ 4987741292344 オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １７ｍｍ 4987741292351 オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － ９ｍｍ 4987741292412 オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １１ｍｍ 4987741292429 オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １３ｍｍ 4987741292436 オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １５ｍｍ 4987741292443 オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １７ｍｍ 4987741292450 別表３３ 製品名 クリスタライン７ Ｆ－Ｒ 製品コード 4560222163984 4560222163991 4560222164004 4560222164011 4560222164028 4560222164035 4560222164042 4560222164059 4560222164066 4560222164073 4560222164080 4560222164097 クリスタライン７ Ｆ－Ｍ 4560222164103 4560222164110 4560222164127 4560222164134 4560222164141 4560222164158 4560222164165 4560222164172 4560222164189 4560222164196 4560222164202 4560222164219 34
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