平 成28年 度 申込 用1号 児 童 入 所 申込 書 坂 ノ市 こ ど も園長 殿 こ ど も園 へ の入 所 につ き 、次 の通 り申 し込 み ます 。 な お 、保 育 料 の 算 定 の た め 、 大 分 市 が 保 有 す る情 報 に基 づ き決 定 した利 用 者 負 担 区分 ・保 育 料 にっ い て決 定 す る こ とに 同意 します 。(家 庭 状 況 欄 に押 印 して 下 さい。) 〒 保護者 の 住所 ・ 住所 連絡先 電 話番 号 一 大分市 父 (自宅)一 希望す る 平成 一 年 月 日 (携 帯)母 か ら1.小 利用期間 性別 ふ りが な 男 成 ( 申 込 ) 児 童 年 生 年 月 日(H2714!1時 点) H歳 ● 入 所 ● 女 ふ りが な 男 且 歳 ○ ● 女 ふ りが な 男 且 歳 ● ● 女 氏名 続柄 ふ りが な ふ りが な ふ りが な ● ■ ● ● 蒸 含 況 む ふ りが な 日 まで 支給認定状況 支給認定証番号 □済 □申請中 □同時申請 □未済 □済 □申請中 □同時申請 □未済 □済 □申請中 □同時申請 □未済 (※ 園 記 載) (※ 園 記 載) (※園 記 載) 承認印 印 印 歳 ● S・ 月 歳 S・ 且 ふ りが な 一 勤務先(学 校名) S・ 且 母 立 一 歳 父 峯奇 嚢 者 児 ● 生年月 日 S・ 且 ※ 一 学校就 学 前 2.平 氏名 一 印 ● 且 歳 ● ● 印 ● ● 印 S・H歳 父母 の □同居 状況 □その他() 退所履歴 申 込 児 童 ま た は 申込 児 童 の 兄 弟 に つ い て 、 保 育 施 設 を退 所 した こ とが あ りま す か? 口無 □有 併願状況 □別居 □単身赴任 □離別等 □離婚調停中(裁 判中含む) ・児 童 名() → ・理 由 申込 児 童 に つ い て 、2号 と併 願 し ます か?□ はい □いい え → は い と答 え た 方 に っ い て 、 ど ち ら も 入 所 が 内 定 した 場 合 どち らを 選 び ます か?□1号 □2号
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