第 1章 正常構造と機能 第 1 章 normal structure and function of bone シウムといった石灰質が沈着しているからです。 Ａ 骨 ちなみに，石灰質が沈着していないものが類骨で bone す。この硬さ（剛性）により骨は形を保つことが できるのです。 したがって，副甲状腺機能亢進症やビタミン D 骨は，細胞成分と細胞外基質からなります。こ の骨の役割には，造血のほか，体形の保持（体が 欠乏症などでは，骨に蓄えられていたカルシウム が欠乏し，骨の状態も変化します。 クラゲのようにグニャグニャにならないように） ， 生体が必要とするカルシウムとリンの貯蔵，そし て臓器（心，肺，脳など）の保護があります（図 １ 骨の分類と構造 1-1） 。 骨は多量の膠原線維からなる一種の結合組織に すぎません（ちなみに，真皮も 90 ％は膠原線維） 。 ａ 骨の組織的分類 細胞外の基質の密度から，皮質骨と海綿骨に分 それにもかかわらず，骨が非常に硬い組織となっ ているのは，基質にリン酸カルシウムや炭酸カル 類されます。 臓器の保護 体形の保持 造血機能 カルシウム貯蔵 図1-1 骨の役割 第１章 正常構造と機能 3 線維を通すハバース管 haversian canals があり，そ 骨芽細胞 プロコラーゲン プロコラーゲンペプチダーゼ N末端テロペプチド C末端テロペプチド C末端プロペプチド 末端が切断 N末端プロペプチド トロポコラーゲン ピリジノリン（ ）やデオキシピ リジノリン（ ）によって複数の トロポコラーゲンが架橋され の骨などでみられます。 の周りには木の年輪のように規則正しく配列する 骨端では，二次骨化中心（次項参照）が形成さ 骨細胞が認められます。ハバース管は，骨化の進 れ，成長に伴って，軟骨内骨化で海綿骨（二次海 行過程で，骨芽細胞と破骨細胞の共同作業によっ 綿骨；いわゆる通常の海綿骨）が作り出され，骨 て形成されます。最外周はヘマトキシリンで青染 端が大きくなっていきます。 するセメント線で区切られており，これらを緻密 二次海綿骨の骨梁を切片にして観察すると，三 骨構造の 1 つの単位（骨単位）としてオステオン 日月型の小さな区域が重なり合っているのがわか osteon（ハバース系 haversian system）と呼んで ります。皮質骨におけるオステオンに相当するも います。さらに，この層板を横切る形でハバース ので，パケット packet と呼ばれます。オステオン 管同士をつないでいるのがフォルクマン管 と同様，このパケットでも骨芽細胞と破骨細胞に Volkmann’s canals です。 より，常に吸収と形成が繰り返されています。 第 1 章 バウムクーヘンのようなオステオン同士の間に より破壊された，オステオンの残骸である古い介 コラーゲンは分解され， は血液中や尿中に排出される 図1-7 コラーゲンの生成と骨吸収 オステオン セメント線 骨膜 新生した層板骨 断面 介在層板 皮質骨の構造 在層板 interstitial lamella が埋まっています。1 つの オステオンは 1 歳以後に見られる オステオンが骨芽細胞によって作られ，破骨細胞 骨膜動脈が，ハバース管やフォルクマ によって吸収破壊されるまでのサイクルは，100 ∼ ン管として通っている 300 日といわれています。このように，皮質骨は ※覚え方 生きているオステオンと死に至りつつある壊死骨 水平（H・orizontal）なのに V・olkmann （介在層板）が混ざり合った状態といえます。 骨小腔 （中に骨細胞が存在する） 長管骨 STEP 6 は，リモデリング remodeling の過程で破骨細胞に コラーゲン線維 ｂ オステオンの形成 オステオンは，起立歩行を開始する 1 歳以降に 垂直（V ・ ertical）なのに H ・ aversian 二次海綿骨の構造 パケットからなり，オステオンは見ら れない なって初めて明らかになります。1 歳までは前述 した骨の外側と内側に存在する層板骨が骨組織の 中心的役割を担っています。そして，1 歳を過ぎ 動脈 るころになって，破骨細胞によって誘導された血 静脈 海綿骨小柱 および内骨膜 管内皮細胞と骨芽細胞が層板骨同士の間に進入し てきて，徐々にオステオンが形成され始めます。 これは，一次骨単位と呼ばれます。完成されたオ シャーピー線維 破骨細胞 外基礎層板 骨芽細胞 ハバース管 フォルクマン管 ａ 骨形成 ここでは，起立歩行を始めた 1 歳以降から，成 長軟骨板が閉鎖する前（14 ∼ 15 歳くらいまで） ４ 海綿骨 について記載します。 長管骨の骨形成には，膜性骨化 membranous います（p.11）。骨膜とその直下にある皮質骨は circumferential lamellae と呼ばれる 2 ∼ 3 層の層板 シャーピー線維 Sharpey’s fibers（貫通線維 perfo- 骨が見られ，この間を骨の長軸方向に並行して，何 海綿骨はスポンジ状とも蜂の巣状とも表現され rating fibers）によって硬く結びついています。骨 層もの円筒状を示すハバース層板 haversian lamel- る構造で，これを骨梁 bone trabeculae と呼びます。 膜のすぐ内側と骨髄腔側には，外基礎層板 outer lae が走行しています。 軟骨内骨化によって形成されています。長管骨の 進行し，皮質骨を作ります。未分化間葉系細胞が 骨端と骨幹端，腸骨稜，椎体，胸骨，踵骨，小児 骨芽細胞に分化して骨基質を産生し，骨化が起こ circumferential lamellae お よ び 内 基 礎 層 板 inner 8 ステオンは二次骨単位と呼ばれます。 内基礎層板 図1-8 成長完了後のオステオンの構造と，そこで行われているリモデリングの様子 ５ 長管骨の成長 総 論 ハバース層板の中心には血管，リンパ管，神経 ossification と軟骨内骨化 enchondral ossification が あり，この 2 つが同時に進行しています。 膜性骨化は，横径の成長に働く機能で，骨膜で 第１章 正常構造と機能 9 単純 X 線写真による小児（左）と成人（右）の正常像の比較 単純 X 線写真による小児（左）と成人（右）の正常像の比較 ●写真中の矢印は成長軟骨に相当する部位 肩関節 脊 椎 第 4 章 肘関節 股関節 膝関節 手関節 32 総 論 第４章 検 査 33 骨棘形成などを来したのが後方型です。 Ｅ 野球肘 以下の，症状，検査，治療は，代表的な外側型 baseball elbow （肘関節離断性骨軟骨炎）の解説です。 骨片を骨釘として打ち込むものです。 られることが多いため，このように呼ばれます。 関節内遊離体の外科的除去は，変形性肘関節症 への移行を助長するので行いません。 常生活動作から発症することもあります。これは ●症 状 STEP 22 運動時の上腕骨小骨頭部に疼痛を認めますが， ●概 念 休憩すると治まります。関節内遊離体は嵌頓して 繰り返しの投球動作は，離断性骨軟骨炎 野球の投球動作の際にみられる，急性あるいは loking を起こすこともあります。さらに放置され を起こすことがある 慢性の肘関節痛の総称が野球肘です。10 歳代前半 ると，関節軟骨を損傷して変形性肘関節症を来す に多くみられます。 こともあります。 ●分 類 ●検査所見 外側型，内側型，後方型の 3 つに分類されます。 初期には餝離した骨折片は遊離していないため， 野球の投球動作の際に，肘は外反を強制され， 単純Ｘ線写真では診断できないことがあります。 40 ∼ 50 歳の女性に多くみられます。 ●症 状 上腕骨外側上顆の疼痛および圧痛，手関節背屈 時の抵抗痛，握力低下がみられます。外側上顆炎 は離断性骨軟骨炎よりも上方に症状を認めます （離断性骨軟骨炎は関節に面する） 。 ●検 査 参考 関節内遊離体 free bodies of joint 第 トムセン 骨や軟骨などの関節構成成分の一部が，関節内に 遊離したものです。この遊離体が関節内を移動する 4 疼痛誘発テストとして，Thomsen テスト（被検 章 者の手関節を背屈した状態にし，これを検者が掌 橈骨頭と上腕小骨頭が衝突します。この繰り返し しかし，進行して骨片周囲に壊死が形成されるの と，関節痛，運動制限，locking などを来すことがあ 屈させると，上腕骨外側上顆部に疼痛が生じる） ， によって，軟骨とその下の骨（軟骨下骨）に餝離 に伴って，関節内遊離体周辺の透亮像や上腕骨小 ります。 中指伸展テスト（被検者の肘と中指を伸展させて， 骨折が生じ，関節内遊離体となります。これが外 頭の関節面の不規則陰影が明らかになります（写 検者が中指を掌屈させると，上腕骨外側上顆部に 側型で，肘関節離断性骨軟骨炎 osteochondritis 真 4-6）。さらに進行すると，透亮像周囲に反応性 疼痛が生じる），chair テスト（被検者に，前腕回 dissecans of elbow とも呼ばれます。外側型の関節 の骨硬化像が見られるようになります。 内遊離体は通常 1 つです。 ●治 療 投球動作の加速期に起こる外反強制（図 4-10 左） Ｆ 上腕骨外側上顆炎（テニス 肘）lateral epicondylitis of humerus 内位で肘を伸展させたままで椅子を持ち上げさせ ると，上腕骨外側上顆部に疼痛が生じる）があり ます（図 4-11）。これらは，いずれも手根伸筋や 病初期であれば，スポーツを禁止したうえで， 総指伸筋に負荷をかけて疼痛が誘発されることを に際して，内側に繰り返し牽引力が加わることで 関節内遊離体の有無を観察します。これは，関節 みられる上腕骨内側上顆炎や内側側副靱帯損傷が 内遊離体を形成することなく修復に向かうことが ●概 念 内側型です。 あるからです。 上腕骨外側上顆と外側顆上稜には，前腕の橈側 調べるものです。 炎症なので，特に X 線写真では所見が認められ ません。 最大伸展の後に一転して収縮が加わる運動（図 関節内遊離体が明らかになった場合は，骨移植 筋として長・短橈側手根伸筋と腕橈骨筋，背側筋 4-10 右）が繰り返されることで，肘後部に位置す 術を行います。この移植術はドリルで病巣部に として総指伸筋，回外に作用する回外筋が付着し ●治 療 る筋や腱に肘頭骨端線閉鎖遅延，肘頭疲労骨折， 2.5mm 程度の孔を開け，そこへ尺骨から採取した ています（回外時に機能するのは腕橈骨筋，長橈 手関節の背屈と前腕の回旋動作が負担となるの 側手根伸筋，回外筋，長母指伸筋，長母指外転筋 で，手関節および手指の運動を控えさせ（肘では など）。上腕骨外側上顆炎は，これらに負担がか ない），外側上顆の安静を図ります。前腕の筋腹 かって骨膜や腱に炎症を起こした状態です。テニ 部を締めるテニスエルボーバンドは，運動の抑制 スでバックハンドストロークを繰り返すことでみ に有効です。 加速期 フォロースルー期 図4-10 野球肘 88 短橈側手根伸筋付着部の変性を基盤として，日 外傷，スポーツによる外傷 遊離体が認められる（矢印）。 写真 4-6 肘関節離断性骨軟骨炎の単純 X 線所見（99-A-46） Thomsenテスト 中指伸展テスト chairテスト 図4-11 疼痛誘発テスト 第４章 肘関節部の外傷 89 DIP DIP 手固有筋 側索 中央索 深指屈筋 浅指屈筋 斜支靱帯 MP 手固有筋 総指伸筋 PIP 深指屈筋 横支靱帯 PIP MP 総指伸筋 固有伸筋 槌指変形の治療は，腱性の場合は保存的に槌指 ●概 念 用副子を用い，DIP 関節過伸展位，PIP 関節屈曲位 代表的な疾患が槌指 mallet finger で，腱性と骨 の整復位（指背腱膜を弛緩させた肢位）で固定し 性があります。腱性は DIP 関節の伸筋腱が損傷（腱 ます（図 6-17） 。骨性では，観血的に Kirschner 鋼 断裂）したもので，骨性は腱断裂に末節骨背側骨 線で固定することもあります。 折や末節骨掌側亜脱臼を伴うものです（図 6-16， 背側骨間筋 掌側骨間筋 虫様筋 骨間筋 虫様筋 ●治 療 ｂ DIP 関節部損傷 伸筋腱損傷の治療 ●症 状 図6-13 伸筋腱および指関節運動の主作用筋 DIP 関節の伸展不能です。側索は中枢側へ退縮 してしまうので，強い伸展力は PIP 関節へ向かう 骨間筋 過屈曲 伸筋腱 過伸展 中央索 STEP 26 写真 6-1） 。 中央索にのみ伝達されることになります。した 側索 受傷直後 虫様筋 数日経過 すると PIP 関節部の損傷時 新鮮例の皮下断裂では副子固定 DIP 関節部の損傷時 がって，適切な治療がなされない場合は，徐々に 腱性のときは槌指用副子で固定 PIP 関節は過伸展を来し，関節リウマチ（p.294） 骨性のときは Kirschner 鋼線で固定 でよくみられるスワンネック変形と同じ変形を呈 第 します。 章 6 図6-14 ボタン穴変形 関節の伸展は不能となります。しかし，実際には 一部のみが損傷されていることが多く，受傷時に 伸筋腱断裂（スワンネック変形＋） 過伸展 も伸展はある程度可能です。 腱断裂 ●症 状 切創を含む外傷の際に損傷頻度が最も高いのは， 外から触れやすい位置に存在する背側中央部にあ 図6-15 ボタン穴変形に対する副子固定 る指伸筋腱の中央索です。この指背腱膜の中央索 末節骨骨折 と掌側亜脱臼 の断裂は，関節リウマチの滑膜炎でも起こります。 上述のとおり骨間筋と虫様筋に由来する 2 本の 関節の中枢側から MP 関節まで伸展位となるよう 中央索の作用があるため，受傷直後は PIP 関節伸 に固定を行います（図 6-15）。しっかりとした固 展が可能です。しかし，数日を経過すると，中央 定が得られるように，同時に Kirschner 鋼線によ 索と，さらには側索が指の掌側に滑り落ちてしま る固定を経皮的に行うこともあります。約 4 週間 います。この結果，徐々に PIP 関節の屈曲拘縮が ののち，自動運動による理学療法を開始します。 発生し，DIP 関節は側索の拘縮による過伸展を来 陳旧化例では，癒着などを合併しているので腱形 し，ボタン穴変形 buttonhole deformity を示すよう 成術などが必要となります。 になります（図 6-14） 。 100 写真 6-1 槌指（上：腱性，下：骨性）の単純 X 線所見 ボタン穴変形に陥ったものでは，横・斜支靱帯 ●治 療 にも拘縮が出現しているので，その治療は困難で 新鮮例の皮下断裂の場合は，副子を当てて，DIP す。 外傷，スポーツによる外傷 末節骨餝離骨折 図6-16 槌指変形 図6-17 槌指変形に対するアルフェンス副子（右写真）による固定 第６章 手の外傷 101 離床を目指した治療法を検討することになります。 Kirschner 鋼線様 のガイドに中空の スクリューを通し て刺入する。 図7-6 CCHS固定 ①保存的治療 7-8，写真 7-5）。三次元の安定性を確保するため， 転位が少なく，痛みも軽度で起坐が可能な若年 通常は 3 本用います。 者の場合は，ベッド上安静だけの保存的治療が行 衫）CHS（compression hip screw）固定 われます。ギプスや牽引が不要であることもしば 大きなねじがついた固定材料です。大転子の外 しばですが，骨折線の位置と程度によっては，安 側から入れます（図 7-9，写真 7-6）。ねじは，確 静時における安定性を確保するため，そして内反・ 実な固定を得るために併用されます。 後捻変形予防のために，大腿骨顆上部に鋼線を刺 入し，直達牽引を合わせて行うこともあります。 転位がある場合は，早期離床を目的に骨接合術 X 線透視下で整復位を確認しながら，強いしな ることになります。 Gamma nail type） screw で骨折部を固定します（写真 7-7） 。 ●合併症 を行います。 衢）Ender 釘（Ender nail，Ender pin）固定 骨頭に壊死を生じて つぶれてくる 袁）髄内釘固定法（ガンマネイルタイプ 最もポピュラーな方法で，ラグスクリュー lag ②観血的治療 写真 7-3 大腿骨頸部骨折（左）とハンソンピン固定術（右） の単純 X 線所見 し，金属の弾力で骨折部を固定するものです（図 りを有する金属線（Ender 釘）を骨髄腔内に刺入 骨融合する過程で内反や後捻変形を起こすこと があります。なお，頸部骨折にみられる骨頭壊死 は事実上ありません。 STEP 29 骨折部は癒合している STEP 30 大腿骨頸部骨折 高齢女性に多い 図7-7 骨頭壊死 ソンピン（写真 7-3），Kirschner 鋼線による多鋼 線固定（multiple pinning）などの骨接合術を行い ます。 ●合併症 第 7 大腿骨転子部骨折 章 血管分布の特殊性と関節包内の骨折で 関節包外の骨折で，骨癒合は良好 あることから難治 治療は Ender 釘，CHS，髄内釘による 観血的治療法：人工骨頭置換術，若年 観血的整復固定が中心 者には骨接合術 若年者で転位がない場合は保存的治療 合併症：偽関節，遷延癒合，骨頭壊死， 褥瘡，認知症 骨折線の角度が大きいとき（Pauwels 分類の 写真 7-4 type Ⅲ）に，しばしば偽関節 nonunion や遷延癒 合 delayed union が起こります。 また，骨接合術で骨頭の整復固定が奏効した場 合，骨折部には骨癒合が始まり，そのまま治癒に trochanteric fractures ●概念・症状 2 年後に骨頭壊死を来すことがあります（症候性 頸部骨折と同様，高齢者が転倒した際にみられ 大腿骨頭壊死の 1 つ） 。これは，骨折部への血流が ることの多い骨折です。症状も基本的には頸部骨 残存していたために，同部の骨癒合は進行したに 折と同様です。 もかかわらず，骨頭への血管が損傷したために血 転子部骨折では，骨折部は関節包の外に存在し 流が途絶し，骨頭のみが壊死したものです（図 7- ます（写真 7-4）。関節包外は血流の豊富な海綿骨 7）。骨頭壊死は，単純 X 線写真上で凹凸像として 組織であるため，良好な骨癒合が期待できる点が 確認できます（late segmental collapse） 。 頸部骨折とは異なります。 した場合は，最終的には人工関節置換術を施行す 110 ２ 大腿骨転子部骨折 向かうようにみえます。しかし，ときに数か月∼ この骨頭壊死が変形性股関節症（p.193）に進行 外傷，スポーツによる外傷 大腿骨転子部骨折の単純 X 線所見（正面像） ●治 療 高齢者の場合は，頸部骨折のときと同様に早期 骨折部位 骨に開窓し， ここから打ち 込むように入 れる 図7-8 Ender 釘固定 写真 7-5 Ender 釘が刺入されている。 大腿骨転子部骨折の単純 X 線所見（正面像） 第７章 股関節部の外傷 111 Ｃ 上肢の神経損傷 指神経となります。第 1 総掌側指神経は母指への 前骨間神経症候群，回内筋症候群があります（p. 知覚枝，母指球筋（短母指外転筋，母指対立筋， 180 表 16-4 参照） 。 短母指屈筋浅頭）へ運動枝を出します。第 1，2 総 ●症 状 掌側指神経は示指と中指の虫様筋に筋枝を出し， ①低位正中神経麻痺 さらには知覚枝として固有掌側指神経となります （図 16-6，16-7） 。 １ 正中神経の走行 参考 母指の外転 母指の外転には橈側外転と掌側外転があります （図 16-9） 。 橈側外転は，長・短母指伸筋（橈骨神経） ，長母 指外転筋（橈骨神経），短母指外転筋（正中神経） 上述のように，手関節付近の正中神経障害でみ で行われます。したがって，橈骨神経麻痺で不能 られる麻痺です。母指球筋が萎縮し，母指対立運 となります。 動や掌側外転が不能となります（図 16-8A） 。 正中神経は，肘の前方を経て円回内筋を貫通し， ２ 正中神経麻痺 掌側外転は，母指対立筋（正中神経） ，短母指外 転筋（正中神経） ，短母指屈筋（浅・深あるが，基 また，母指球筋が萎縮すると，母指は示指の橈 median nerve palsy 橈側手根屈筋，長掌筋，浅指屈筋にその枝を出し 側に固定され，手の transverse arch（掌側の凹面） が消失してしまい，手指で摘んだり握ったりする ●原 因 ことができなくなります。外観が猿の手に類似す 位部）で前骨間神経と正中神経に分かれます。前 正中神経麻痺は，肘から手首に至る経路で障害 ることから猿手 ape hand とも呼ばれます（図 16- 骨間神経は，橈骨と尺骨の間の骨間膜の屈側を経 を受けたときに生じます（図 16-6）。手関節部の 8B） 。この猿手は，筋が萎縮して初めて出現するの て長母指屈筋，示指深指屈筋，方形回内筋に分枝 外傷では低位麻痺の症状を呈します（例えば，自 で，受傷後直ちに認められるわけではありません。 します。正中神経は，中指深指屈筋に枝を出して 殺を試みて手首を切ったとき）。また，肘周辺の そのほか，母指の対立運動不能は perfect O 徴候 から手根管に入り，手根管を通過すると 3 本に分 外傷では高位麻痺の症状となります。これは， で知ることができます（図 16-8C） 。これは“母指 かれます。これが第 1，2，3 総掌側指神経です。 Volkmann 拘縮の際に起こることがあります。 と示指の指尖部をくっつけて O を作るように指示 正中神経の絞扼性神経障害には，手根管症候群， 中神経麻痺で不能となり母指対立運動が不能とな ります。 てから前腕近位部（上腕骨内側上顆より約 5cm 遠 そして，MP 関節レベルでさらに 2 本の固有掌側 本的に正中神経）で行われます。したがって，正 第 16 章 しても，短母指外転筋萎縮があるとつぶれてしま 指が起きあがる方向 う＝ tear drop sign 陽性”という検査です。 図16-9 橈側外転（左）と掌側外転（右） 知覚障害は手掌の橈側，母指，示指，中指，環 正中神経（C6∼C8，T1） 指の橈側半分の手掌面に生じます。 高位麻痺 前腕回内不能 母指，示指の屈曲不能 内筋症候群），母指・示指・中指の屈曲不能（祈 肘窩より上のレベルの正中神経障害で起こる麻 祷指位）が加わります（図 16-10） 。 痺です。正中神経支配のすべての筋肉に麻痺が起 なお，分枝して前骨間神経となった部分が障害 橈側手根屈筋 こり，すべての支配領域に知覚障害が生じます。 された場合は，知覚障害は起こりません。それは， 長掌筋 典型的には，低位麻痺の症状に前腕回内不能（回 前骨間神経が純粋な運動神経であるためです。 円回内筋 前骨間神経 示指深指屈筋 ②高位正中神経麻痺 浅指屈筋 長母指屈筋 中指深指屈筋 方形回内筋 母指球筋 低位麻痺 母指対立運動不能 掌側外転不能 perfect O 徴候不能 総掌側指神経 固有掌側指神経 虫様筋（第1，第2） 母指球筋萎縮 母指の掌側外転で行われる。 手掌 図16-6 正中神経の走行と筋支配（前面） 168 外傷，スポーツによる外傷 手背 図16-7 正中神経の皮膚知覚支配 A 母指対立運動不能 B 猿 手 C perfect O徴候 図16-8 正中神経麻痺による低位麻痺 第 16 章 末梢神経損傷 169 衫）運動障害（筋力低下，筋萎縮） 経で短頭が S1，S2 の総腓骨神経支配です。したがっ 大腿部の内∼後面には，大腿二頭筋，半膜様筋 て，これらの高位のヘルニアでは，ハムストリン および鵞足（大腿部膝屈筋の脛骨付着部）を形成 グの筋力低下が起こります。そのほかに，L4/L5 間 する筋肉（薄筋，半腱様筋，縫工筋）があります。 ヘルニアでは母趾背屈力の低下（主に長母趾伸筋 これらの筋肉は，まとめてハムストリング筋と呼 の筋力低下），L5/S1 間ヘルニアでは母趾底屈力の ばれ，共同して膝関節屈曲に作用します。 低下（主に長母趾屈筋の筋力低下）もみられます。 縫工筋は L1 ∼ L3（大腿神経）支配，半膜様筋と 半腱様筋は L5 ∼ S2（脛骨神経）支配，薄筋は L2 ∼ L3/L4 間のヘルニアでは，大腿四頭筋腱（大腿神 L4（閉鎖神経）支配，大腿二頭筋は長頭が脛骨神 の膝蓋腱反射が消失∼減弱します。 経 L2 ∼ L4 支配） 表 9-2 C5椎体は破壊され，C5/C6間の 椎間板腔は消失している。 頸椎単純X線所見（側面像） 写真 9-6 C 5 /C 6 レベルで脊髄は圧迫され ている。 頸椎MRI所見（T2強調矢状断像） 透析性脊椎関節症（透析歴 15 年） L4/L5間ヘルニア L4 L5 ヘルニア高位 障害神経根 L3 /L4 間 L4 足背屈力低下 L4 /L5 間 L5 足趾背屈力低下（長趾伸筋 アキレス腱反射正常 筋力低下による） L5 /S1 間 S1 足底屈力および外がえし力 アキレス腱反射（−）または低下 低下（長・短腓骨筋筋力低 下による） 運動障害 反射異常 膝蓋腱反射（−）または低下 アキレス腱反射正常 が前面に出てきます。腰椎部には，神経根症状が 運動 前脛骨筋 して脊髄圧迫症状はみられません。ただし，中心 性巨大ヘルニアでは馬尾圧迫症状（p.244）という， L5 根 L5/S1間ヘルニア S1 S1 根 馬尾 図9-11 腰椎椎間板ヘルニアの好発部位 アとなります。 側彎（機能的脊柱側彎）を示すこともあります。 好発部位は，L4/L5 間と L5/S1 間で，これらで約 9 運動制限がみられ，立位では腰椎の前彎は減少 割を占めます。L4/L5 間から出るのは L4 神経根です ∼消失しています。前屈位をとると，椎間板内圧 が，一般的に，L4/L5 間ヘルニアでは L5 神経根が， が上昇し，疼痛と腰背筋の攣縮が起こるので前屈 L5/S1 間ヘルニアでは S1 神経根がそれぞれ障害さ が制限されます。疼痛が強いと腰部は板状となり， れる点に注意しましょう（図 9-11） 。 脊柱の可動性が失われることがあります（不撓 ●症 状 “重い物を持ち上げた”ことを誘因として“急 第5腰椎 ヘルニア 膝蓋腱反射 S1 運動 長・短腓骨筋 ②神経根症状 radiculopathy 衢）知覚障害 が典型的な症状です。2 ∼ 3 日安静にしていると 原則として L4/L5 間のヘルニアでは L5 領域に， いる神経根の支配域に一致する下肢痛（放散痛） L5 S1 反射 知覚 アキレス腱 反射 反射 L5 運動 長趾伸筋 知覚 性） 。 激で，体を動かせないほどの腰痛が出現”するの 腰部全体の痛みは軽減し，代わって圧迫を受けて 背屈 L4 ます。疼痛が強く，手を腰に当てて跛行すること なります（防御姿勢） 。疼痛を避けるため，疼痛性 9 章 L3 第4腰椎 間欠的な腰痛がみられ，咳やくしゃみで増強し 第 L4 L4 第3腰椎 ①局所症状 患側が生じやすいのですが，まれに中心性ヘルニ 知覚 椎体 少し異なった様相を呈することがあります。 もあります（疼痛性跛行） 。腰背筋は緊張して硬く 疾患各論 腰椎椎間板ヘルニアの高位診断 みられます。第 1 腰椎以下は馬尾なので，原則と L4 根 242 袁）反射異常（表 9-2，図 9-12） 底屈 S1 外がえし 足趾背屈 L5 L5/S1 間のヘルニアでは S1 領域に出現します。 図9-12 L4，L5，S1神経根の基本的な高位診断 第９章 椎体疾患，椎間板症 243 この基準は 6 週間以上持続することが必要なため， ●経 過 早期のリウマチの診断および治療には不向きで 最も多いのは，炎症を繰り返しながら次第に関 す。そこで，2010 年に新たな分類基準がアメリカ 節破壊が進む多相型です。 スタインブロッカー リ ウ マ チ 学 会 （ ACR） と 欧 州 リ ウ マ チ 学 会 （EULAR）から発表されました。これが表 15-3 の 進行程度による分類は Steinbrocker の病期分類 （表 15-5）があります。 「関節リウマチの新規分類基準」です。このよう に，関節リウマチは早期に治療を開始するほうが 予後が良いため，日本リウマチ学会では早期関節 ２ 関節症状 リウマチの診断基準（表 15-4）を作っています。 ａ 概 要 表 15-3 尺骨頭の骨破壊（骨侵触） （矢印）および手根骨間の関節裂隙狭小化（手根 骨がおのおの明瞭に描出されていない）が見られる。 写真 15-1 環軸椎亜脱臼（環軸椎間距離の 開大）（矢印）が見られる。 関節リウマチの単純 X 線所見（別症例。左：両手正面像，右：頸椎側面像〔後屈位〕） 表 15-1 Larsen 分類 grade 0 ：正常。変化はあっても関節炎とは関係ないもの。 grade蠢：軽度の異常。関節周囲の軟部腫脹，関節近傍の骨萎縮，軽度の関節裂 隙狭小化，これらのうち 1 つ以上が存在する。 grade 蠡：初期変化。びらんと関節裂隙狭小化。びらんは非荷重関節では必須。 grade 蠱：中等度の破壊。びらんと関節裂隙狭小化。びらんは荷重関節でも必須。 grade 蠶：高度の破壊。びらんと関節裂隙狭小化。荷重関節では骨変形。 grade 蠹：ムチランス変形。関節端が原型をとどめないもの。 注）ムチランスとは，単純 X 線で骨端部の吸収が重度で骨欠損が認められるもの。 新 RA 分類基準（ACR ・ EULAR，2010 年） スコアー 6 点以上ならば RA と分類される。 関節リウマチの分類基準（アメリカリウマチ協会，1987 年） 1．少なくとも 1 時間以上持続する朝のこわばり（6 週以上持続） 2．3 か所以上の関節の腫脹（6 週以上持続） 3．手関節，MP 関節，PIP 関節の少なくとも 1 か所の腫脹（6 週以上持続） 4．対称性関節腫脹（6 週以上持続） 5．手・指の X 線像の典型的変化 6．皮下結節（リウマトイド結節） 7．リウマトイド因子の存在 以上 7 項目のうち，4 項目以上を満たすもの。 1 個の中∼大関節 0 手，手指，足ですが，障害頻度が高いのは，手関 2 ∼ 10 個の中∼大関節 1 節，MP 関節，PIP 関節です。症状は，左右対称 1 ∼ 3 個の小関節 2 性で多発性です。 4 ∼ 10 個の小関節 3 11 関節以上（少なくとも 1 つは小関節） 5 ラーセン もあります。 の程度を分類したものです。びらんは，grade Ⅱ CT では関節面の破壊の様子が，MRI では滑膜 となれば非荷重関節では必須で，grade Ⅲとなる 肥厚・炎症性肉芽の増殖の程度を知ることができ と荷重関節でも必須です。 ます。 また，手指，手関節，足趾の X 線所見から関節 病変（関節裂隙狭小化とびらん）のスコアを算出 ●診 断 アメリカリウマチ協会（現アメリカリウマチ学 シャープ して，関節の破壊の程度を評価した Sharp スコア 292 疾患各論 15 関節腫脹は，滑膜や関節包の肥厚あるいは関節 液貯留に起因するもので，膝関節部に滑液包炎を 血液学的検査 RF も抗 CCP 抗体も陰性 0 RF か抗 CCP 抗体のいずれかが低値の陽性 2 RF か抗 CCP 抗体のいずれかが高値の陽性 3 6 週間未満 0 6 週間以上 1 急性期反応 CRP も ESR も正常値 0 CRP か ESR が異常値 1 表 15-5 進行度 （stage） 上に示した Larsen 分類（表 15-1）は，関節破壊 第 膜炎ですが，症状の中心は多発性の関節腫脹や関 節痛といった関節症状です。初発する関節は，膝， 腫脹または圧痛関節数 滑膜炎の期間 表 15-2 関節リウマチで最初に起こるのは滑膜炎や腱滑 表 15-4 早期関節リウマチの診断基準 （日本リウマチ学会，1994 年） 1．3 つ以上の関節の圧痛または他動関節痛 2．2 つ以上の関節の腫れ 3．朝のこわばり 4．リウマトイド結節（皮下結節） 5．赤沈が 20mm 以上の高値または CRP 陽性 6．リウマトイド因子陽性 以上 6 項目のうち，3 項目以上を満たすもの。 関節リウマチの病期分類（Steinbrocker，1949 年） X 線所見 Ⅰ 骨破壊像なし 骨粗鬆症はあってもよい Ⅱ 骨粗鬆症がある 骨や軟骨に軽度の破壊がと きに存在する Ⅲ 骨粗鬆症 骨・軟骨の破壊像 Ⅳ Ⅲ＋線維性または骨性強直 筋萎縮 関節外の罹患 （結節・腱鞘炎） 関節変形 線維性または 骨性強直 なし なし なし なし 関節周囲にあり あってもよい なし （関節運動は制限 されてもよい） なし 強度の筋萎縮 あってもよい 亜脱臼，尺側偏位， 過伸展 なし Ⅲと同じ あってもよい Ⅲと同じ あり 会）の分類基準（表 15-2）が用いられていますが， 第 15 章 非感染性関節疾患 293 章 しばしば骨膜を持ち上げる onion-peel appearance ユーイング ４ Ewing 肉腫 Ewing sarcoma を呈します。 病理組織的には，細胞質の乏しい小円形細胞の ●概念・疫学 増殖が豊富に認められます。 組織学的な細胞起源は不明ですが，免疫組織学 橈骨骨端部（橈側）に関節軟骨近傍まで 広がる骨透明像が認められる。骨皮質は菲 薄化し，骨透明巣内には一部残存した骨梁 が認められる（soap-bubble appearance）。 写真 17-8 骨巨細胞腫の単純 X 線所見（手関節正面像） 的所見から原始神経外胚葉性腫瘍と類縁性をもつ ンパ腫です。 腫瘍と考えられています。骨盤に最も多くみられ ●治 療 ますが，大腿骨や上腕骨など長管骨の骨幹にも発 化学療法と放射線療法に感受性が高いので，四 生します。悪性度の高い骨腫瘍で，ほとんどが 20 肢に発症したものには，術前と術後の化学療法， 歳未満に発症します。男女比は 2 ： 1 です。 放射線療法，広範切除術を組み合わせて行います。 ●症 状 脊椎・骨盤に発症したものには，広範切除術を行 疼痛や腫脹などの局所症状だけでなく，発熱，貧 うことが難しいため，化学療法と放射線療法が中 血，白血球増加，赤沈亢進などの全身症状がみら 増殖した間質細胞の中に核を多数有する多核巨細胞が 随所に存在している。 写真 17-9 骨巨細胞腫の病理組織所見（H-E 染色） 早い時期から細胞壊死が起こり，その結果これら 第 でに肺などに転移を起こしていることがしばしば 存率は 70 ％以上とされています。 は，骨が破壊された結果，骨は透明像を呈します です。 ●検査・鑑別 に石けん泡状陰影 soap-bubble appearance と呼ば 単純 X 線写真では，髄内性の虫喰い状や，浸潤 病理組織的には，類円形∼紡錘形の間質細胞が ●概 念 増殖し，その中には異型性の強い多核巨細胞 組織学的な起源は明らかでなく，良性，悪性と giant cell が認められます（写真 17-9） 。 ●概 念 性といった広範囲な骨破壊吸収像を認めます（写 長管骨の骨幹端に好発する骨腫瘍で，大腿骨遠 真 17-10）。多くの場合，周囲には骨硬化像を認め 位，脛骨近位，上腕骨近位の順に多くみられます ません。骨膜を破壊して骨外に浸潤する際には， が，骨盤に発生することもあります。好発年齢は 10 ∼ 50 歳代と広範囲です。 もに認められる骨腫瘍で，成長軟骨板閉鎖後の 20 ●治 療 ∼ 30 歳代に好発します。大腿骨遠位および脛骨 長管骨の場合は，腫瘍辺縁切除術の後に骨移植 近位の骨端部に圧倒的に多く発生しますが，仙椎 や人工関節置換術を行います。これは，骨端であ 未分化型線維肉腫および骨肉腫との鑑別が問題と に発症することもあります。この場合は，脊索腫 るため，切除が関節にまで及ぶことが多いことに なります。 （p.318）と同様に完全な摘出が不可能なため，臨 起因します。腫瘍内切除術と骨移植では，再発率 ●症 状 は高率となります。 罹患部の疼痛と腫脹を呈します。しかし，比較 床的には悪性の経過をとることになります。 骨硬化像と骨破壊像が ともに認められる。 ●症 状 芽細胞様細胞からなる腫瘍で，組織所見からは， 折を来して受診し，検査の結果発見されることも 骨巨細胞腫の単純 X 線所見 あります。 ●検査・鑑別 骨皮質を非常に薄くした骨端部の骨透 ●検 査 典型例では，長管骨の骨端部の関節軟骨近傍ま 明像 単純 X 線写真では，境界不鮮明な溶骨像と骨皮 で骨吸収を起こします。また，腫瘍の中心は骨の soap-bubble appearance 質破壊を認めます。骨膜反応は認めないことが多 中心ではなく，どちらかに偏っています。骨皮質 はとても薄くなっていますが，骨新生や骨膜を破 316 病理組織的には，組織球様細胞と紡錘形の線維 的進行が緩徐なため，症状を自覚する前に病的骨 STEP 59 罹患部に，疼痛，腫脹，病的骨折を認めます。 腫瘍の発育は緩徐です。 疾患各論 章 ａ 悪性線維性組織球腫 malignant fibrous histiocytoma of bone（MFH） が，骨皮質や骨梁が少し残存するので，透明巣内 れる所見を呈します（写真 17-8） 。 other tumors 17 るような骨膜反応は伴いません。単純 X 線写真で （GCT） ５ その他の腫瘍 て，診断がなされて治療を開始するときには，す や離断術を施行することもあります。5 年累積生 giant cell tumor of bone 心となります。 れるのが特徴です。増殖速度が速いので，比較的 の炎症を思わせる症状が認められます。したがっ ３ 骨巨細胞腫 鑑別診断は，神経芽細胞腫の骨転移と骨悪性リ く，異常な石灰化も認めないのが一般的です。 写真 17-10 Ewing 肉腫の単純 X 線所見 第 17 章 骨腫瘍・軟部腫瘍 317
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