主婦健診申込書

主婦健診申込書
この申込書に記入いただいた個人情報は健診にのみ使用し、
他の利用目的では使用いたしません。
受診希望日
希望会場
[ お申し込みについて ]
●対象者は受診日時点でホンダ健保にご加入の奥様のみです。
また、下記の方のお申し込みはご遠慮下さい。
①妊娠中、またはその疑いのある方
②勤務先等ですでに健診を受けられた方
●受診希望日の4ヵ月前~1ヵ月前までにお早めに
お申し込みください。(先着順受付)
*記入もれのないようお願いいたします。
●お申し込みが多数の場合には、ご希望の範囲内で
受診日・会場を変更させていただく場合がありますので
予めご了承ください。
(お電話でのお申し込み、及び受診日決定後の変更はご遠慮ください)
●受診日の3~4週間前に、受診に際してのご案内を
送付いたしますので、内容をご確認ください。
<治療中等で受診できない項目がある場合は、こちらにご記入ください>
月
月
第1希望日:
第2希望日:
第1希望:
第2希望:
・初めて
(昨年の受診会場:
1.希望する
胸部X線
1.希望する
胃部X線(35歳以上のみ)
1.希望する
便潜血(35歳以上のみ)
1.希望する
子宮がん検診(青山・朝霞以外)
1.希望する
乳がん検診(狭山・鈴鹿バスのみ)
受診回数
日
日
会場
会場
・2回以上
)
2.希望しない
2.希望しない
2.希望しない
2.希望しない
2.希望しない
-
保険証の記号-番号
ふりがな
奥様の氏名
生年月日
S・H
奥様の
ご住所・電話番号
(アパート名・
部屋番号も詳しく)
〒
☎
年
月
日 (満
-
-
-
-
ご主人の氏名
会社名
お勤め先・所属
(社内便が届く場合はその
課・店名
宛先名称を記入ください)
内線☎
(20110920PDF)
)歳