主婦健診申込書この申込書に記入いただいた個人情報は健診にのみ使用し､他の利用目的では使用いたしません。受診希望日希望会場 [ お申し込みについて ] ●対象者は受診日時点でホンダ健保にご加入の奥様のみです。また、下記の方のお申し込みはご遠慮下さい。 ①妊娠中、またはその疑いのある方 ②勤務先等ですでに健診を受けられた方 ●受診希望日の４ヵ月前～１ヵ月前までにお早めにお申し込みください。（先着順受付）＊記入もれのないようお願いいたします。 ●お申し込みが多数の場合には、ご希望の範囲内で受診日・会場を変更させていただく場合がありますので予めご了承ください。（お電話でのお申し込み、及び受診日決定後の変更はご遠慮ください） ●受診日の３～４週間前に、受診に際してのご案内を送付いたしますので、内容をご確認ください。＜治療中等で受診できない項目がある場合は、こちらにご記入ください＞月月第１希望日：第２希望日：第１希望：第２希望：・初めて（昨年の受診会場：１．希望する胸部Ｘ線１．希望する胃部Ｘ線（３５歳以上のみ）１．希望する便潜血（３５歳以上のみ）１．希望する子宮がん検診（青山・朝霞以外）１．希望する乳がん検診（狭山・鈴鹿バスのみ）受診回数日日会場会場・２回以上）２．希望しない２．希望しない２．希望しない２．希望しない２．希望しない - 保険証の記号-番号ふりがな奥様の氏名生年月日Ｓ・Ｈ奥様のご住所・電話番号（アパート名・部屋番号も詳しく）〒 ☎ 年月日（満 - - - - ご主人の氏名会社名お勤め先・所属（社内便が届く場合はその課・店名宛先名称を記入ください）内線☎ (20110920PDF) ）歳